王 蘇姚 煦劉 軍

上皮樣肉瘤1例

王 蘇1姚 煦1劉 軍2

患者男，35歲。左上肢結(jié)節(jié)伴疼痛4個(gè)月。皮損組織病理示:表皮無(wú)明顯變化，真皮內(nèi)瘤細(xì)胞呈柵欄狀排列，其中央可見(jiàn)壞死的黏蛋白沉積。瘤細(xì)胞呈梭形，少數(shù)有明顯異型，未見(jiàn)上皮樣細(xì)胞。免疫組化染色示:腫瘤細(xì)胞表達(dá)上皮膜抗原(EMA)、細(xì)胞角蛋白(CK)、細(xì)胞角蛋白18(CK18)、波形蛋白(Vimetin)和CD34，不表達(dá)CD68和結(jié)蛋白。

肉瘤； 上皮樣

上皮樣肉瘤(epithelioid sarcoma，ES)是一種少見(jiàn)的上皮樣軟組織惡性腫瘤。由Enzinger11970年首次命名。臨床上較少見(jiàn)，容易誤診，現(xiàn)報(bào)道1例如下。

臨床資料 患者男，35歲。因左上肢疼痛性結(jié)節(jié)伴破潰4個(gè)月來(lái)診?；颊?個(gè)月前，因車(chē)禍發(fā)生左腕骨骨折，包扎固定2個(gè)月后，出現(xiàn)左上肢淋巴管炎和創(chuàng)傷性肌炎，給予活血化瘀藥物和抗生素治療后好轉(zhuǎn)。4個(gè)月前，左肘窩處出現(xiàn)數(shù)個(gè)暗紅色小結(jié)節(jié)，并逐漸增大和增多，蔓延至整個(gè)左上肢和左肩部，部分結(jié)節(jié)融合成片，出現(xiàn)破潰和壞死，并伴有疼痛和活動(dòng)受限(圖1)?；颊呒韧泛图易迨窡o(wú)特殊。體檢:一般情況好，左腋下可觸及腫大淋巴結(jié)，與周?chē)M織粘連，活動(dòng)度差。皮膚科檢查:左上肢可見(jiàn)百余個(gè)黃豆至蠶豆大暗紅色結(jié)節(jié)，隆起于皮面，部分結(jié)節(jié)融合成斑塊。結(jié)節(jié)質(zhì)硬韌，有觸痛和自發(fā)痛，部分結(jié)節(jié)表面破潰結(jié)黑痂，同側(cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿常規(guī)、肝腎功能、免疫指標(biāo)、左上肢X線和血管彩超檢查均未見(jiàn)異常。組織真菌培養(yǎng)未見(jiàn)生長(zhǎng)。MRI檢查顯示為“軟組織挫傷”。組織病理示:表皮大致正常，真皮中下部見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈柵欄狀排列，中央可見(jiàn)壞死及黏蛋白沉積。瘤細(xì)胞呈梭形，部分見(jiàn)明顯異型，未見(jiàn)明顯上皮樣細(xì)胞(圖2)。免疫組化染色:CK (＋＋＋＋)，CK18(＋)，CD34(＋＋)，EMA(＋＋＋＋)，Vimetin (＋＋＋＋)，Desmin(－)，CK7(－)，CK17(－)，(圖3)。

圖1 左上肢百余個(gè)黃豆至蠶豆大暗紅色結(jié)節(jié)，隆起于皮面，部分結(jié)節(jié)融合成斑塊圖2 A:表皮大致正常，真皮中下部見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈柵欄狀排列，中央可見(jiàn)壞死及黏蛋白沉積(HE，×40)；B:瘤細(xì)胞呈梭形，部分見(jiàn)明顯異型，未見(jiàn)明顯上皮樣細(xì)胞(HE，× 400)

圖3 A:CK(4＋)(SP，×40)；B:CD34(2＋)(SP，×40)；C:Vimentin(4＋)(SP，×40)；D:EMA(4＋)(SP，×40)

診斷:上皮樣肉瘤。治療:患者于左肩關(guān)節(jié)處行截肢術(shù)，術(shù)后予異環(huán)、表柔比星和氮烯咪胺為基礎(chǔ)的化療4個(gè)周期，現(xiàn)隨訪中。

討論 ES臨床少見(jiàn)，屬于一種軟組織惡性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，主要表現(xiàn)為皮下或深部軟組織的單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，瘤體直徑1～10 cm不等?；颊咭话銦o(wú)特殊不適或有疼痛感，皮損可自行破潰，極易反復(fù)和轉(zhuǎn)移。其病因尚不清，腫瘤部位的外傷史與其發(fā)生可能有一定的關(guān)系，但有的患者無(wú)明確外傷史。根據(jù)臨床表現(xiàn)，ES可分為肢端型和近中心型。2肢端型常見(jiàn)，多發(fā)于青年患者的四肢遠(yuǎn)端，上肢多于下肢，男女比例為2∶1；近中心型多見(jiàn)于中老年患者，為深部多發(fā)軟組織腫物，體積較大，最大者直徑可達(dá)20 cm，主要位于骨盆、會(huì)陰、生殖器等部位。

組織病理學(xué)特點(diǎn)為真皮內(nèi)的腫瘤團(tuán)塊呈結(jié)節(jié)狀，團(tuán)塊中央有壞死，邊緣有兩種形態(tài)不同的腫瘤細(xì)胞。一種為上皮細(xì)胞樣，多角形、橢圓形或不規(guī)則形，胞質(zhì)豐富，淡紅染，核呈泡狀，可見(jiàn)一個(gè)或者多個(gè)明顯的核仁；另一種細(xì)胞呈梭形，胞質(zhì)豐富，核仁不清楚，部分區(qū)域細(xì)胞排列呈漩渦狀。3兩種細(xì)胞均有不同程度的異型性。上皮樣肉瘤的來(lái)源迄今尚無(wú)一致意見(jiàn)，有學(xué)者認(rèn)為腫瘤來(lái)源于滑膜間充質(zhì)細(xì)胞，4有的認(rèn)為是原始間充質(zhì)細(xì)胞向組織細(xì)胞和滑膜細(xì)胞分化而成，5Fisher6認(rèn)為來(lái)源于原始的間葉細(xì)胞，具有多項(xiàng)分化潛能。同一病例中部分區(qū)域以向上皮分化為主，另外以向間葉為主。兩種細(xì)胞的比例不同，以其中一種占優(yōu)勢(shì)。所以，ES的免疫組化特點(diǎn)是90%患者表達(dá)CK、EMA和波形蛋白。以上皮樣細(xì)胞為主的區(qū)域CK、EMA染色強(qiáng)度大，以梭形細(xì)胞為主的區(qū)域Vim染色強(qiáng)度大。尚有40%～60%的患者表達(dá)CD34。ES一般不表達(dá)CD68、CD31、S－100蛋白、HMB－45和結(jié)蛋白。也有ES不表達(dá)CK、EMA或者VIM的病例報(bào)道。7，8

ES的鑒別診斷包括一些良性疾病(環(huán)狀肉芽腫、感染性肉芽腫、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié))及一些惡性疾病(梭形鱗狀細(xì)胞癌、上皮樣血管肉瘤和惡性桿狀瘤等)。環(huán)狀肉芽腫除了穿通型外，一般不自行破潰，組織學(xué)上表現(xiàn)為真皮中淺層的環(huán)狀團(tuán)塊，但中央是變性的膠原，而ES中央壞死是由腫瘤細(xì)胞壞死形成。感染性肉芽腫，主要與淋巴管型孢子絲菌病鑒別，后者常有特殊接觸史和外傷史，皮損沿淋巴管分布，組織學(xué)上表現(xiàn)為混合細(xì)胞肉芽腫，PAS染色可發(fā)現(xiàn)病原菌。類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)常見(jiàn)于病情嚴(yán)重的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，組織學(xué)上結(jié)節(jié)雖然可延伸至真皮深層，但典型的病變多位于皮下脂肪層或軟組織內(nèi)。病變呈多結(jié)節(jié)狀，漸進(jìn)性壞死更加廣泛，結(jié)節(jié)中央常有纖維素沉積，周?chē)M織細(xì)胞排列呈柵欄狀，偶見(jiàn)巨細(xì)胞。組織細(xì)胞CD68陽(yáng)性，而角蛋白和CD34陰性。與梭形鱗癌的鑒別不同點(diǎn)為后者一般與表皮相連，EMA和CK表達(dá)陽(yáng)性，但波形蛋白和CEA表達(dá)陰性。與上皮樣血管肉瘤的鑒別要點(diǎn)是，后者CD34、CD31及VIII因子也是陽(yáng)性，而CK、EMA則為陰性。Kato等9對(duì)11例ES患者及對(duì)照組78例軟組織腫瘤和9例良性肉芽腫的患者血清CA125測(cè)定，發(fā)現(xiàn)ES患者血清CA125遠(yuǎn)高于正常，而對(duì)照組則全部正常，因此他們認(rèn)為血清CA125的檢測(cè)可以作為腫瘤標(biāo)志物，用于鑒別ES和其他軟組織腫瘤。

由于ES很容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)的部位是淋巴結(jié)和肺，所以ES的治療提倡早期局部徹底擴(kuò)大切除，輔以放化療。但是放化療的臨床療效目前沒(méi)有確定，并有文獻(xiàn)報(bào)道ES放化療后可繼發(fā)其他惡性腫瘤，10但對(duì)于腫瘤＞5 cm或復(fù)發(fā)性腫瘤應(yīng)常規(guī)考慮放療和化療，并有學(xué)者提出使用紫杉醇化療、術(shù)前化療和放療等新的化療和放療方案。11手術(shù)方面，目前多行保肢手術(shù)，截肢術(shù)與其相比并不能改善患者預(yù)后。12但ES的多中心型常使完整切除腫瘤變得困難。由于ES早期即可發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為29.6%～45%。13De Visscher等12提出，ES患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)超聲檢查和前哨淋巴結(jié)活檢，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者于術(shù)中行淋巴結(jié)清掃。但即使行根治術(shù)后，ES患者仍有較高的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。14鑒于ES的生物學(xué)特征，其1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率在19%～56%，15復(fù)發(fā)后再次手術(shù)切除仍是有效的治療方法，但可能導(dǎo)致一些患者多次手術(shù)而最終截肢。表皮生長(zhǎng)因子受體在ES中過(guò)度表達(dá)，Xie等16用抗ES表皮生長(zhǎng)因子受體聯(lián)合應(yīng)用mTOR抑制劑(雷帕霉素)于臨床前ES模型取得較好效果。期待生物制劑為此種疾病治療找到突破。

ES的惡性程度不高，5年和10年存活率可達(dá)到50%～80%，13其預(yù)后與性別、發(fā)生部位、腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、血管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為女性患者預(yù)后比男性好，位于肢體遠(yuǎn)端者比近端好，腫瘤直徑＜2 cm，無(wú)出血壞死及血管浸潤(rùn)，腫瘤細(xì)胞核分裂相少，預(yù)后較好。17本例患者病史4個(gè)月，病情進(jìn)展迅速，與以往報(bào)道的發(fā)展緩慢不符，早期已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雖已進(jìn)行局部徹底擴(kuò)大切除和術(shù)后放化療，但預(yù)后可能不好，目前仍在隨訪中。

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(收稿:2013－05－02)

Epithelioid sarcoma:a case report

WANG Su，YAO Xu，LIU Jun.Institute ofDermatology，Chinese Academy ofMedical Sciences and Peking U-nion Medical College，Nanjing，210042

epithelioid sarcoma

]A 35－year－old male presented with subcutaneous nodules with pain on the left forearm for four months.Histopathology showed that the epidermis was normal，but there were palisading tumor cells in the dermis.The tumor cells showed palisading arrangement，in the centre ofwhich was necroticmucin.Immunohistochemical showed positive of EMA，CK，CK18，vimetin and CD34，and negative of CD68 and desmin.

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所，南京，210042

2南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院皮膚科，210008

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