楊 歡 蔣潔瑤 張美華 蘇忠蘭

瘢痕性類天皰瘡1例

楊 歡 蔣潔瑤 張美華 蘇忠蘭?

患者女，74歲。軀干、四肢水皰伴癢1月余。皮膚科檢查:軀干側(cè)面、腋窩、四肢手掌大圓形、橢圓形暗紅斑，周邊見環(huán)狀排列針頭至黃豆大水皰、血皰。組織病理示:表皮下水皰；直接免疫熒光:IgA、IgG、C3在基底膜帶呈線狀沉積。診斷為瘢痕性類天皰瘡。

自身免疫性大皰病； 瘢痕性類天皰瘡

瘢痕性類天皰瘡是一種自身免疫性大皰病，為類天皰瘡的一種亞型，老年女性多見，是一種慢性致殘性疾病，臨床較少見，我科近期收治1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 患者女，74歲。因軀干、四肢水皰伴癢1個(gè)月余于2011年9月入院。1個(gè)月前，軀干側(cè)面、腋窩、四肢伸側(cè)發(fā)生紅斑，伴瘙癢，1周后紅斑上出現(xiàn)針頭至黃豆大水皰、大皰和血皰，皰液清。皮疹反復(fù)發(fā)生，邊緣出現(xiàn)新水皰并逐漸增多，曾在外院診斷為成人線狀I(lǐng)gA大皰性皮病、天皰瘡?；颊哂蟹磸?fù)口腔“潰瘍”病史2年，眼部不適癥狀2年，半年前曾診斷為“倒睫”，初起一側(cè)發(fā)病，后累及雙側(cè)。有高血壓、糖尿病病史5年，一直服藥治療。6年前安裝心臟起搏器。

體檢:各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。眼科檢查:左右眼視力分別為0.12和0.5，雙側(cè)眼裂小，瞼球黏連(左側(cè)嚴(yán)重)。左眼角膜渾濁，眼角有分泌物，左眼角膜鼻側(cè)胬肉侵及角膜緣(圖1A、B)。皮膚科檢查:軀干雙側(cè)、腋窩、四肢手掌大圓形、橢圓形暗紅斑，周邊見環(huán)狀排列針頭至黃豆大水皰、血皰，尼氏征(－)(圖1C)；下唇黏膜約1.5 cm×0.5 cm橢圓形破潰面(圖1D)；兩頰黏膜0.5 cm×0.5 cm圓形、橢圓形糜爛面；肛周3.0 cm×2.0 cm破潰面(圖1E)。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:血常規(guī)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.14× 1012/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.42×109/L、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.91×109/L、嗜酸粒細(xì)胞百分比13.7%、淋巴細(xì)胞百分比16.7%；血沉36 mm/h；總IgE 171.9 IU/L；生化常規(guī):TP 59.4 g/L、ALB 31.6 g/L、HDL－C 1.93 mmol/L、LDL－C 1.88 mmol/L、α脂蛋白680 mg/dl；胸部正位片示:心影增大，主動(dòng)脈鈣化。上消化道鋇餐未見明顯異常。喉鏡因患者張口障礙未做。眼及口腔真菌涂片(－)。組織病理示:表皮下裂隙及水皰形成，皰內(nèi)較多的嗜酸粒細(xì)胞，部分區(qū)域群集中性粒細(xì)胞，真皮淺層血管周圍見淋巴細(xì)胞及少量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。直接免疫熒光示:IgA、IgG、C3在基底膜帶呈線狀沉積(圖3)。

圖1 A、B:雙側(cè)眼裂小，瞼球黏連(左側(cè)嚴(yán)重)；左眼角膜渾濁，眼角有分泌物，左眼角膜鼻側(cè)胬肉侵及角膜緣；C:右上臂手掌大環(huán)形暗紅斑，中央有水皰、結(jié)痂，邊緣覆鱗屑，少量血痂；周邊見環(huán)狀排列針頭至黃豆大水皰、血皰，液清；D:口唇約1.5 cm×0.5 cm破潰面；E肛周3.0 cm×2.0 cm破潰面圖2 表皮萎縮，表皮下裂隙及水皰形成，皰內(nèi)較多的嗜酸粒細(xì)胞，部分區(qū)域群集中性粒細(xì)胞，真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞及少量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(HE×400)

圖3 A、B、C分別為IgA、IgG、C3在基底膜帶呈線性沉積(免疫熒光×100)

治療經(jīng)過(guò):入院后給予甲潑尼龍40 mg，靜滴日1次，復(fù)方甘草酸苷60 mg日1次；抗生素預(yù)防感染；并給予銀爾通漱口液促進(jìn)愈合。1周后水皰基本消退，無(wú)新發(fā)水皰出現(xiàn)。治療3周后，下唇糜爛縮小，僅可見針尖至米粒大糜爛面，肛周糜爛好轉(zhuǎn)，約0.7 cm× 0.8 cm。囑其出院后繼續(xù)口服甲潑尼龍40 mg/d。1個(gè)月后復(fù)診，無(wú)新發(fā)皮疹出現(xiàn)，下唇、頰黏膜、肛周糜爛面恢復(fù)正常；改用潑尼松40 mg/d，1個(gè)月后就診，無(wú)新發(fā)皮損出現(xiàn)，原皮損處僅留有色素沉著及少量瘢痕，潑尼松減量至30 mg/d，服用1周后肛周及口腔出現(xiàn)小潰瘍及糜爛，全身其他皮膚無(wú)新發(fā)皮損，考慮到患者為老年女性，有高血壓及糖尿病史，皮損面積較小，不影響正常生活，激素未給予加量。隨訪至今口腔及肛周破潰、糜爛皮損時(shí)有出現(xiàn)，時(shí)輕時(shí)重，全身其他皮膚未見新皮損，僅在原發(fā)皮損處遺留少量瘢痕，患者一直服用潑尼松30 mg/d，未再?gòu)?fù)診。

討論 瘢痕性類天皰瘡是一種皮膚出現(xiàn)厚壁性、張力性水皰、愈后留有持久性瘢痕的自身免疫性大皰性疾病。病變可侵犯全身多處皮膚及黏膜，以眼結(jié)膜，口腔及生殖器等部位多見。眼部損害早期常似慢性結(jié)膜炎，后期可出現(xiàn)瞼球黏連、倒睫、角膜角化、結(jié)膜皺縮和角化，甚至失明。累及口腔齒齦，可出現(xiàn)口腔彌漫性紅斑、糜爛；頰黏膜攣縮可能限制食物攝取；損及舌系帶時(shí)收縮的瘢痕限制舌的運(yùn)動(dòng)；侵及外陰生殖器部位可形成龜頭黏連，陰道狹窄等。1組織病理可見表皮下皰、淺表性淋巴組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，2直接免疫熒光為線狀沉積的IgG和補(bǔ)體C3。本病要與其他表皮下大皰病如大皰性類天皰瘡、獲得性大皰性表皮松解癥、線狀I(lǐng)gA大皰性皮病等鑒別。本例患者有反復(fù)發(fā)作的水皰、大皰。有眼部不適病史2年，診斷“倒睫”半年，有瞼球黏連，皮損侵犯口腔及肛周皮膚黏膜，愈后留有瘢痕。免疫熒光示:IgA、IgG、C3在基底膜帶呈線性沉積。一般IgA的線狀沉積多出現(xiàn)在線狀I(lǐng)gA大皰性皮病，但在瘢痕性類天皰瘡中也可有IgG、IgA和/或C3的線狀沉積。3結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及組織病理診斷為瘢痕性類天皰瘡。

治療主要包括糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤等)、抗生素(米諾環(huán)素)、生物制劑(伊那西普，因利西單抗)、靜脈輸注丙種球蛋白、血漿置換等。4多以激素和免疫抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用為主，Staines等5聯(lián)合嗎替麥考酚酯，氨苯砜和潑尼松龍成功治療6例患者。也有聯(lián)合應(yīng)用米諾環(huán)素和嗎替麥考酚酯，6還有單獨(dú)使用環(huán)磷酰胺或針對(duì)層粘連蛋白－332β3亞型的抗體治療。7Yilmaz等8用弱激光(5 J/cm2每次40秒)對(duì)瘢痕性類天皰瘡連續(xù)治療7天，聯(lián)合激素局部外用，隨訪12個(gè)月，皮損恢復(fù)良好，無(wú)新發(fā)皮損出現(xiàn)。John等9報(bào)道利用抗腫瘤壞死因子－α成功治愈瘢痕性類天皰瘡的病例。Chaidemenos等10發(fā)現(xiàn)秋水仙堿在瘢痕性類天皰瘡的治療中也有一定的作用。有研究表明該疾病的發(fā)生與腫瘤有一定的相關(guān)性。Shibuya等11報(bào)道1例伴發(fā)卵巢癌的瘢痕性類天皰瘡。Rutar等12報(bào)道1例79歲男性，在診斷為瘢痕性類天皰瘡2周后發(fā)現(xiàn)合并IIIA期非小細(xì)胞肺癌。Saravanan等13發(fā)現(xiàn)1例本病合并晚期腎細(xì)胞癌的病例。本病與腫瘤的具體機(jī)制及聯(lián)系還有待于進(jìn)一步的研究。

瘢痕性類天皰瘡可反復(fù)發(fā)生數(shù)年，可累及泌尿生殖及呼吸系統(tǒng)。一般眼部損害較重，初發(fā)時(shí)都侵及單側(cè)，并多遺留眼部殘疾，而由于初期眼部癥狀不典型，易耽誤疾病的診斷。石海燕等14報(bào)道眼部瘢痕性類天皰瘡誤診為濕疹的病例。本例患者被誤診為“倒睫”，而皮膚出現(xiàn)水皰、大皰皮損相對(duì)較晚，如果早期能進(jìn)行相關(guān)檢查，積極診治，可以避免不可逆的后遺癥。

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14石海燕，夏志寬.眼部瘢痕性類天皰瘡誤診為濕疹1例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(12):2831.

(收稿:2013－01－18 修回:2013－01－28)

Cicatricial pem phigoid:a case report

YANG Huan，JIANG Jie-yao，ZHANGMei-hua，et al.Department ofDermatology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing，210029

A 74－year－old female presented with blisters and itch on trunk and limbs for more than one month.Skin examination revealed palm－sized circular or elliptical erythemas on the side of trunk，armpit and limbs.There were some blisters and bloody blisters around the edge of the erythema，from pinpoint to soybean－sized.Histopathology revealed subepidermal blisters.Direct immunofluorescence confirmed the presence of linear IgA，IgG，C3 along the basementmembrane.A diagnosis of cicatricial pemphigoid wasmade.

autoimmune bullous disease；cicatricial pemphigoid

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院，南京，210029

?通信作者