施珍妮，陳佩儀，葉麗萍，丁富平

（廣州中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510006）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 （objective structured clinical examination,OSCE），是醫(yī)學(xué)教育和資格考試中評(píng)價(jià)臨床能力的一種新型考試模式，它是通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景來(lái)測(cè)試護(hù)生的臨床能力，同時(shí)也是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的臨床能力評(píng)估方法，是我們可以借鑒和應(yīng)用于護(hù)理教育的一種模式[1]。本課題在實(shí)踐教學(xué)中，借鑒國(guó)內(nèi)外護(hù)理教育中對(duì)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)，將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式運(yùn)用于《中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》的教學(xué)與評(píng)價(jià)，通過(guò)對(duì)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考試成績(jī)、考試質(zhì)量、考試效果等的定量、定性分析，研究在《中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》這門課程中引入客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的有效性與應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我院2011級(jí)必修 《中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》課程的1個(gè)護(hù)理大專班45名護(hù)生做為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，年齡（20.31±1.05）歲，其中女生 42名，男生 3名。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用護(hù)生在某考站實(shí)際得分的平均數(shù)（）與該站點(diǎn)滿分（W）之比計(jì)算該站點(diǎn)難度指數(shù)（P），即P=/W[2]。衛(wèi)生部國(guó)家考試中心將試題的難度分為易、中、難3個(gè)級(jí)別，難度＞0.8屬“易”，難度在 0.4～0.8間屬“中”，難度＜0.4屬“難”。 區(qū)分度選用高分組和低分組的成績(jī)計(jì)算[3]，區(qū)分度D=2×（G-D）/M（高分組指成績(jī)排名占測(cè)試總?cè)藬?shù)前27%者，低分組指成績(jī)排名占測(cè)試總?cè)藬?shù)后27%者，G：表示高分組得分之和，D:表示低分組得分之和，M：表示高分組和低分組的滿分之和）。區(qū)分度的評(píng)價(jià)為：D≥0.35為區(qū)分度很好;≥0.25~≤0.34為區(qū)分度良好;≥0.15~≤0.24為區(qū)分度較差；D＜0.15為區(qū)分度太差,應(yīng)淘汰[4]。從內(nèi)容效度、校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度兩個(gè)方面分析此次客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考試效度[5]。內(nèi)容效度的估計(jì)采用專家判斷法；同時(shí)采用內(nèi)容效度比（content validity ratio，CVR）作為客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試內(nèi)容效度的量化指標(biāo)，CVR 的計(jì)算公式為：CVR=（ni-N/2）×2/N（ni：表示認(rèn)為某項(xiàng)目代表了相應(yīng)測(cè)試內(nèi)容的專家人數(shù),N:表示專家總?cè)藬?shù)）。效度的取值范圍0～1，一般來(lái)說(shuō)，效度系數(shù)在0.4～0.7，值越大效度越高[6]。用積差相關(guān)法求校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度，以課程的總評(píng)成績(jī)（平時(shí)成績(jī)占15%+實(shí)驗(yàn)成績(jī)占15%+期末操作考核占35%+期末理論筆試占35%）為校標(biāo)，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試各站考核成績(jī)與課程的總評(píng)成績(jī)的相關(guān)系數(shù)r作為評(píng)估指標(biāo)。用Cronbach’s α信度系數(shù)評(píng)估該考試的信度（reliability）,并利用積差相關(guān)法（Pearson法）計(jì)算各站不同評(píng)分者所給分?jǐn)?shù)間的相關(guān)系數(shù)（r），以評(píng)估評(píng)分者之間的信度[7]。信度r的取值范圍為0～1，值越大信度越高，一般認(rèn)為r在0.9以上可靠性較好[3]。

1.2.2 研究方法 在《中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》課程中，順應(yīng)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式的要求，對(duì)實(shí)驗(yàn)班改變傳統(tǒng)以教師講授、操作示范結(jié)合操作實(shí)驗(yàn)為主的教學(xué)方式，將問(wèn)題教學(xué)、情境教學(xué)、案例教學(xué)法等引入課堂，將操作技能融入真實(shí)的情境中，讓護(hù)生主動(dòng)參與教學(xué)過(guò)程。依據(jù)德菲爾法的要求，選擇該領(lǐng)域的護(hù)理專家，制定針對(duì)性的問(wèn)卷，將初步擬定的考核站點(diǎn)、內(nèi)容進(jìn)行專家咨詢。根據(jù)專家意見(jiàn)、學(xué)習(xí)進(jìn)程、課程特點(diǎn)、教學(xué)大綱等內(nèi)容，通過(guò)課程組專家及臨床資深帶教老師反復(fù)討論，確立本次客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考核的5個(gè)站點(diǎn)，分別是護(hù)理評(píng)估考站、健康教育站（口試）、基礎(chǔ)與拓展知識(shí)考站（筆試）、中醫(yī)護(hù)理技能1站、中醫(yī)護(hù)理技能2站（其中中醫(yī)護(hù)理技能1站為難度較高的技能站點(diǎn),中醫(yī)護(hù)理技能2站為較易的技能站點(diǎn)）,各站權(quán)重均為20%,并確定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。在護(hù)理學(xué)院在讀研究生中遴選標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients,SP）[8]、遴選及培訓(xùn)監(jiān)考人員，進(jìn)行護(hù)生動(dòng)員、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考前培訓(xùn)，通過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行微調(diào)后實(shí)施客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；隔天對(duì)該班進(jìn)行傳統(tǒng)的理論期末筆試及操作考核，以作成績(jī)對(duì)比。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；通過(guò)描述性統(tǒng)計(jì)了解客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試成績(jī)分布（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）、難度、區(qū)分度等。

2 結(jié)果

2.1《中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試總成績(jī)分析 此次客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試得分為70.20~89.00（77.74±4.33）分。對(duì)考試成績(jī)進(jìn)行正態(tài)性W檢驗(yàn)，P=0.37，結(jié)果表明客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試總成績(jī)服從正態(tài)分布（P＞0.10）；平均成績(jī)分布的偏度系數(shù)為0.87，提示平均成績(jī)分布偏向成績(jī)較低的一邊；平均成績(jī)分布的峰度系數(shù)為0.80，即高峰態(tài)，提示護(hù)生的成績(jī)相差不大。

2.2《中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試各考站難度、區(qū)分度分析

表1 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試各考站成績(jī)統(tǒng)計(jì)

此次客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試難度在0.71～0.84，平均難度為0.78，難度屬中偏易；區(qū)分度在0.15～0.28，平均區(qū)分度為0.26，平均區(qū)分度良好。

2.3《中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試效度分析 考試效度反映的是考試內(nèi)容與教學(xué)大綱或考試大綱的吻合程度，主要從內(nèi)容效度、校標(biāo)效度2個(gè)方面進(jìn)行分析。專家咨詢結(jié)果與課題組審核的結(jié)果均認(rèn)為此次課程中的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考核的內(nèi)容范圍全面，符合課程教學(xué)大綱要求，可作為評(píng)定個(gè)人成績(jī)的標(biāo)準(zhǔn)；計(jì)算全部項(xiàng)目?jī)?nèi)容效度比平均數(shù)為0.95?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試各站考核成績(jī)與課程的總評(píng)成績(jī)的相關(guān)系數(shù)為0.39（P＜0.01）,為中度相關(guān)。

2.4《中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試信度分析 考試的信度是指通過(guò)同一考試重復(fù)測(cè)量同一受試者所得結(jié)果的一致性程度，反映了評(píng)價(jià)工具的穩(wěn)定性。本次考試Cronbach’s α信度系數(shù)為-0.67；除基礎(chǔ)與拓展知識(shí)考站外，其余考站均安排了2名評(píng)分者單獨(dú)評(píng)分，對(duì)各站評(píng)分者所給的分?jǐn)?shù)間的相關(guān)系數(shù)進(jìn)行計(jì)算，以評(píng)估評(píng)分者之間的信度，各站點(diǎn)信度系數(shù)為 0.51～0.94（P＜0.01），表明評(píng)分者的一致性較高。

3 討論

3.1《中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試質(zhì)量分析 結(jié)果表明此次客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試總成績(jī)服從正態(tài)分布（P＞0.10）,難度適中,平均區(qū)分度良好，內(nèi)容效度良好，各站考核成績(jī)與課程的總評(píng)成績(jī)?yōu)橹卸认嚓P(guān)；Cronbach’s α 信度系數(shù)為-0.67，分析原因?yàn)楦髡军c(diǎn)變量測(cè)算的是不同緯度的能力,所以計(jì)算的α系數(shù)不能反映信度[9],但從各站考核成績(jī)與課程的總評(píng)成績(jī)的相關(guān)系數(shù)r為0.39（P＜0.01)，在一定程度上也說(shuō)明了此次客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的有效性。除基礎(chǔ)與拓展知識(shí)考站外，其余考站均安排了2名評(píng)分者單獨(dú)評(píng)分，評(píng)分者之間的一致性較高。由此可見(jiàn)，此次客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試有效，能較好地反映和區(qū)分護(hù)生的臨床能力。

3.2 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在《中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中的應(yīng)用價(jià)值分析 考核的作用除了及時(shí)地評(píng)價(jià)，還有導(dǎo)向的作用，通過(guò)考核方法方式、評(píng)價(jià)內(nèi)容的改變，可促使教師更注重護(hù)生能力的培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)生在學(xué)習(xí)中存在的問(wèn)題，指引護(hù)生注重各種核心能力的鍛煉。如通過(guò)此次考試，反映出護(hù)生對(duì)技能的操作完成均較好，主要存在的問(wèn)題是：評(píng)估缺乏針對(duì)性和條理性，思路不清，獲取有效信息的能力薄弱；溝通時(shí)，較多護(hù)生用書(shū)面語(yǔ)或醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行表述，不注意評(píng)價(jià)對(duì)方是否接受或理解自己傳遞的信息；進(jìn)行健康教育時(shí)，部分護(hù)生照本宣科的照搬課本內(nèi)的相關(guān)內(nèi)容，忽略了個(gè)案的特點(diǎn)，也不注意及時(shí)評(píng)價(jià)宣教的效果。分析原因：一方面，該門課程在教授內(nèi)容安排上一向較重視護(hù)生對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的掌握；另一方面，以往的考核方式也是注重考核護(hù)生中醫(yī)護(hù)理技能的掌握情況，而忽略了對(duì)操作技能應(yīng)用能力的評(píng)價(jià)，這樣的教學(xué)安排與長(zhǎng)期以往的評(píng)價(jià)方式，對(duì)于尚未真正接觸臨床的護(hù)生而言，易促使其機(jī)械地掌握中醫(yī)護(hù)理技能，而對(duì)其他內(nèi)容不能更深一步地理解及運(yùn)用，將知識(shí)與技能有效地轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力。提示以后的《中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)》教學(xué)應(yīng)更進(jìn)一步進(jìn)行教學(xué)方法的改革，通過(guò)更多、更深入的問(wèn)題教學(xué)、情境教學(xué)法教學(xué)，早期培養(yǎng)護(hù)生的護(hù)理臨床思維模式，加深整體護(hù)理、個(gè)體化護(hù)理的觀念，加強(qiáng)人際溝通能力的培養(yǎng)，以利于護(hù)理人員臨床決策能力、護(hù)理操作能力、與人合作溝通能力、問(wèn)題解決能力等核心能力的培養(yǎng)。

3.3 在《中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》運(yùn)用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試存在的問(wèn)題 此次客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試中也存在一些問(wèn)題，如中醫(yī)護(hù)理技能的2個(gè)站點(diǎn)難度偏低；中醫(yī)護(hù)理技能2站和基礎(chǔ)與拓展知識(shí)站區(qū)分度較差、需要改進(jìn)等。在日后研究中可考慮通過(guò)進(jìn)一步優(yōu)化站點(diǎn)案例設(shè)置和評(píng)價(jià)細(xì)目來(lái)提高中醫(yī)護(hù)理技能站點(diǎn)的難度、區(qū)分度；通過(guò)指導(dǎo)性自學(xué)將基礎(chǔ)與拓展知識(shí)站考核的范圍和深度都進(jìn)一步的擴(kuò)大，提高其區(qū)分度，以真正地通過(guò)考核導(dǎo)向指引護(hù)生自主學(xué)習(xí)[10]，拓展知識(shí)；此外，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試除運(yùn)用于該課程終末評(píng)價(jià)外，也可進(jìn)一步嘗試運(yùn)用于該課程階段性考核。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式運(yùn)用于 《中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》課程有較好的有效性和應(yīng)用價(jià)值，但也存在一些不足，如何進(jìn)一步完善其在該課程中的運(yùn)用，能否進(jìn)一步嘗試在其他基礎(chǔ)課程、臨床課程中運(yùn)用，以培養(yǎng)和鍛煉護(hù)生的臨床能力，仍待進(jìn)一步研究探討。

[1]景匯泉,于曉松,孫寶志.OSCE在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)教育分冊(cè),2002,23（2）：29-33.

[2]王孝玲.教育測(cè)量[M].上海：華東師范大學(xué)出版社,2004:29-78.

[3]任艷玲,朱明放.基于統(tǒng)計(jì)軟件SPSS的學(xué)生試卷分析法[J].重慶工學(xué)院學(xué)報(bào):自然科學(xué)版,2007,21（4）:95-98.

[4]楊 靜.學(xué)生成績(jī)分析方法及其理論基礎(chǔ)[J].彭城職業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào),1999,14（4）:81-82.

[5]張 陽(yáng),秦 鵬,左天明,等.計(jì)算機(jī)模擬病例考試信度、難度及區(qū)分度研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2009(2):7-8.

[6]董 喆.利用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS進(jìn)行試卷質(zhì)量分析[J].中國(guó)科技信息,2009（15）：100-102.

[7]李傳益.主觀考試信度的計(jì)算方法[J].考試周刊,2009（24）：1-2.

[8]呂雨梅,鄒繼華,高井全,等.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)及其在《康復(fù)護(hù)理》實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19（6A）：20-23.

[9]席仲恩,汪順玉.論負(fù)克倫巴赫alpha系數(shù)和分半信度系數(shù)[J].重慶郵電大學(xué)學(xué)報(bào):自然科學(xué)版,2007,19(6):785-787.

[10]施珍妮,丁富平,陳佩儀.《中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》教學(xué)中運(yùn)用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式對(duì)護(hù)生學(xué)習(xí)方式的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20（9A）：8-11.