楊琴霞

（合肥市第一人民醫(yī)院集團，安徽 合肥 230001）

品管圈（quality control circle,QCC）起始于1950年Deming教授的統(tǒng)計方法課程。是同一工作現(xiàn)場的人員自動自發(fā)地進行品質管理活動的小組，在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則之下，活用各種統(tǒng)計方法，以全員參與的方式不斷地改善自己工作現(xiàn)場的活動[1]。近年來，皮硝外敷在臨床上廣泛用于肝硬化后腹水、急性胰腺炎等患者,以減輕腹脹、腹痛等不適[2]。由于皮硝特殊的化學結構和給藥方法，在治療時會出現(xiàn)滲液潮濕、壓迫感、皮膚紅腫、瘙癢、灼熱等不適，采用有效的護理方法是促進患者舒適，提高治療效果的重要環(huán)節(jié)[3]，我科2013年3月成立“樂蜂圈”小組，運用品管的手法對腹部皮硝外敷患者的不舒適性進行護理干預，加以改善，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

將我科2013年3月1日—4月7日33例使用皮硝腹部外敷患者作為活動前組，具體皮硝腹部外敷方法為：做1個長30 cm、寬20 cm長方形棉布袋，并把布袋縫隔成4個長條袋，把1 500 g皮硝裝入長條棉布袋中，直接敷于患者腹部皮膚上。其中男26例，女7例，年齡47～86歲。收集2013年月4月15日—7月21日35例使用皮硝腹部外敷患者作為活動后組，其中男23例，女12例，年齡51～83歲。納入標準：使用皮硝腹部外敷3 d（含3 d）以上的患者，能夠配合治療護理工作，語言表達能力良好，無皮硝過敏，無感覺障礙者。

2 方法

2.1 組圈，確定圈名及圈徽 在自主自愿的原則下完成圈員的報名，最終成立9名圈員組成的品管圈。開展圈會采用無記名投票，運用頭腦風暴法確定圈名為樂蜂圈，寓意是快樂的蜜蜂，勤勞的工作可以釀出最甜的果實。護士對待患者就如同蜜蜂一樣，精心的護理會收獲患者的健康和滿意。圈徽是一張抽象的半圓形的綠色手掌與一只抽象的飛舞的小蜜蜂共同構成1個圓圈，手代表呵護生命及患者與護士、護士與護士之間的交流與協(xié)作；小蜜蜂代表護士，護患之間有效配合就能收獲圓滿的結果。

2.2 品管圈的活動步驟

2.2.1 主題選定 圈員將工作中發(fā)現(xiàn)的問題匯總整理成問題一覽表，所有圈員根據重要性、可行性、迫切性、圈能力4個項目對每個問題逐一打分，采用“5、3、1”的評分方法，得分最高者為目前最急需解決的問題[4]，最后“提高患者腹部皮硝外敷的舒適性”以總分17.4分（其中重要性4.0分、可行性5.0分、迫切性4.4分、圈能力4.0分）當選本期活動主題。選題理由：（1）皮硝外敷在臨床上廣泛用于肝硬化、胰腺炎、腹膜炎、腹水等患者，可以消炎祛腫、促進腸蠕動，減輕腹痛、腹脹等不適。（2）皮硝特殊的化學結構在治療時會有大量滲出和結晶，引起衣物受潮變硬、皮膚紅腫、皮膚破損，患者易有寒冷感、壓迫感、潮濕感、瘙癢感、灼熱感等不舒適感受。（3）皮硝外敷治療時，采用合理有效的護理方法是提高療效和耐受性的重要環(huán)節(jié)。

2.2.2 擬定活動計劃書 根據圈員的意愿、能力、特點進行活動分工，預計完成活動時間為4個月，即2013年3—7月為活動周期，將活動進度、活動內容及負責人以甘勒圖繪制成表。

2.2.3 現(xiàn)狀把握

2.2.3.1 調查表的設計 根據臨床經驗分析及查閱文獻[3]，將患者腹部皮硝外敷時可能出現(xiàn)的不舒適感受歸納為潮濕硬結感、壓迫感、皮膚瘙癢感、皮膚灼熱感、寒冷感、硬物刺激感、皮膚紅腫、皮膚破損8類。前6項不舒適感受的評價方法借鑒長海痛尺的評價方法，將最舒適定為0分，最不舒適定為10分，患者依照自我體驗的感受在0～10分進行打分，分數越高舒適性越差。如發(fā)生皮膚紅腫及破損則測量并記錄其出現(xiàn)的面積。

2.2.3.2 調查對象和方法 選擇使用皮硝外敷3 d以上（含3 d）的患者為調查對象，在皮硝外敷的第3天時由當天的責任護士負責問卷調查與收集。

2.2.3.3 現(xiàn)狀結果 2013年3月1日—4月7日共收集調查問卷33份，平均分為15.1分，未發(fā)生皮膚紅腫及皮膚破損。具體內容見表1。通過“二八法則”確定改善重點為79.4%，即改善皮硝腹部外敷時引起的潮濕硬結感及壓迫感。

表1 活動前腹部皮硝外敷患者的不舒適感受得分一覽表

2.2.4 目標值設定 根據目標值計算公式[5]，目標值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）?，F(xiàn)狀調查結果顯示現(xiàn)狀值為15.1分，改善重點為79.4%，主題選定時圈員投票得出圈能力為4.0分（滿分為5.0分）即圈能力為80.0%，將數據帶入公式：目標值=15.1-（15.1×79.4%×80.0%）=5.5，即改善后患者皮硝外敷患者舒適性得分為5.5分。

2.2.5 要因分析和真因確認 從人 （護士及患者）、物、方法等方面入手進行腦力激蕩法，繪制魚骨圖，對腹部皮硝外敷時產生潮濕硬結感及壓迫感的原因進行分析，對各個原因經過打分評價后選出皮硝袋設計不合理、缺乏規(guī)范的護理操作流程、護士對患者的健康教育不足、患者疾病造成的不舒適為主要原因。通過分析整理現(xiàn)狀調查中患者不舒適的原因，進行真因確認，得出3個真因為：皮硝袋設計不合理、缺乏規(guī)范的護理操作流程、護士對患者的健康教育不足。

2.2.6 對策擬定和實施 品管圈小組成員針對要因，再次通過頭腦風暴法找出防范對策，從可行性、經濟性、效益性3個方面采用“5、3、1”打分法對每一條擬定對策進行打分，得分大于等于總分80%的對策予以采納，并采取PDCA循環(huán)方法指導實施。

2.2.6.1 改進皮硝袋的設計 （1）將皮硝袋大、中、小3個型號，以便不同體型的患者使用。（2）使用中的皮硝袋[2]都是用膠布固定封口，患者活動或外敷時間較長時會導致封口不嚴，皮硝顆粒漏出。筆者將封口處改為拉鏈式,增加封閉性,杜絕皮硝顆粒外露。（3）在皮硝袋的上方增加1個隔袋，用來平鋪不透水的看護墊,能吸收滲液,減少和避免衣物的潮濕，還能做到腹部保暖。

2.2.6.2 規(guī)范皮硝外敷的護理操作流程，加強觀察與護理 （1）測量患者的腹圍，選擇大小合適的皮硝袋。（2）溫水清潔外敷部位皮膚，范圍為上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，兩側至腋前線。觀察皮膚有無破損、紅腫等異常情況并記錄。（3）將皮硝等份裝入皮硝袋的各個隔袋內，用錘子將皮硝顆粒砸碎，注意厚薄均勻，平均厚度1 cm左右。（4）在皮硝袋的上層隔袋內平鋪上不透水的看護墊，且在患者床中間平鋪上不透水的一次性中單，避免皮硝滲液污染床單元及衣物。（5）患者取平臥位或半臥位，將皮硝袋兩邊的固定系帶系于患者身體的一側，松緊度以容納1指為宜，4~6 h更換1次，每天2次，滲液較多者，減少外敷時間及時更換。（6）皮硝外敷后，用清水洗凈皮膚并拭干，注意觀察腹部皮膚的情況與外敷之前作對比，如有破損、紅腫、灼熱、皮疹等應做相應處理。及時處理患者的不適主訴。被污染的衣物、床單元及時更換。（7）使用前后測量腹圍、記錄患者的尿量、體質量，觀察治療的效果。

2.2.6.3 使用多樣化的健康教育方式 （1）制作圖文并茂的皮硝外敷使用方面的宣傳欄；（2）制定健康教育手冊，每個病房1冊，便于患者翻閱。（3）每次操作的前后給予口頭宣教相關注意事項。

3 效果確認

實施品管圈活動后，收集2013年4月15日—7月21日35例使用皮硝外敷患者的不舒適體驗調查表，平均分5.2分，未發(fā)生皮膚紅腫及皮膚破損，與現(xiàn)狀值（15.1分）相比，下降了9.9分，達到了預期目標，患者的舒適性得到很大改善。

4 討論

開展品管圈活動有效提高了腹部皮硝外敷患者的舒適性。品管圈活動是針對問題進行自主改善的一種活動，護士能夠從護理用具、護理操作規(guī)范、自身、患者等多方面去考慮和解決問題，提高了護士分析解決問題的能力。通過循證護理的方法找出皮硝袋設計中存在的缺陷并加以改進，真正體現(xiàn)以患者為中心；通過規(guī)范皮硝外敷的的護理操作流程，加強觀察與護理，有效提高了腹部皮硝外敷患者的舒適性；采用健康教育宣傳欄，制定健康教育手冊，圖文并茂的健康教育手段有效地提高了健康教育的覆蓋率和落實率。經過開展品管圈活動，圈員之間加強了溝通與交流，圈員在積極性、和諧度、品管手法運用、集體榮譽感、凝聚力等多方面都有提高，在開題匯報和成果發(fā)表時更是鍛煉了圈員的組織及演講能力。通過查閱文獻、循證護理、資料的整理與分析等提高了護士的科研能力，促進了品管圈活動的持續(xù)性改進。

[1]陳淑珍,毛麗潔,鄭秀云,等.品管圈活動在提高呼吸內科患者痰培養(yǎng)標本及時送檢率中的應用[J].護理學報,2012,19（9A）：42-44.

[2]白姣姣,賀佩青,沈 茜,等.腹部皮硝外腹袋的設計與應用[J].護理學雜志,2009,24（23）:59-60.

[3]許麗麗,謝 峰,張紅娟,等.皮硝外敷治療肝細胞癌肝葉切除術后腹水的臨床研究[J].臨床研究,2012,10（35）：46-48.

[4]許晨耘,柯雅娟,陳如妹,等.品管圈活動在手術病房病理標本安全管理中的應用[J].中國護理管理,2012,12（1）：20-23.

[5]徐 靜,黃建豐,呂時花,等.開展品管圈活動提高PICC帶管出院患者導管維護遵循率[J].護理學報,2012,19（11B）:27-29.