湯金洲 舒真鵬 王志玲

1 西安醫(yī)學(xué)院人文科學(xué)系，西安，710021；2 寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，銀川，750000

長期以來，醫(yī)師這個行業(yè)經(jīng)過浸潤凝聚形成了自己的一套職業(yè)精神，以我國孫思邈《大醫(yī)精誠》和古希臘《希波克拉底誓言》的主要思想為源頭形成了東西方醫(yī)師職業(yè)精神的核心理念，逐步演化為醫(yī)務(wù)人員從業(yè)必須遵守的規(guī)范。職業(yè)醫(yī)師精神是醫(yī)師在特定職業(yè)實(shí)踐基礎(chǔ)上形成的，能充分反映其特殊關(guān)系和要求的職業(yè)理念[1]。目前，由于我國正處于社會轉(zhuǎn)型期，政治、經(jīng)濟(jì)、意識形態(tài)等發(fā)生著巨變，因此衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域的矛盾也日益突出。據(jù)調(diào)查，80%的醫(yī)療資源由醫(yī)生支配使用，醫(yī)師在行醫(yī)過程中，不可避免的成為多種利益的代理人[2]。醫(yī)師作為多樣化利益沖突的焦點(diǎn)，應(yīng)該遵循何種原則，秉承何種理念處理多方利益關(guān)系；如何緩解醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛都成為一系列亟待解決的問題。同時，隨著社會的發(fā)展，人們觀念的轉(zhuǎn)變，衛(wèi)生事業(yè)必須不斷變革以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的衛(wèi)生服務(wù)需求，對于提供衛(wèi)生服務(wù)的主體——醫(yī)務(wù)工作者而言，不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平的同時，還要轉(zhuǎn)變觀念，改變行為模式。因此，培育、構(gòu)建醫(yī)師的職業(yè)精神，傳承醫(yī)師職業(yè)精神的核心內(nèi)涵，并融入符合現(xiàn)實(shí)需求的新內(nèi)涵，具有重要意義。

1 深化衛(wèi)生體制改革，從制度上保障醫(yī)師的職業(yè)精神構(gòu)建

自2009年3月新一輪醫(yī)改啟動以來，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)明顯改善，但與人民群眾的期待還存在一定的差距，衛(wèi)生需求矛盾仍十分突出。進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，針對體制機(jī)制問題、利益調(diào)整問題提出行之有效、科學(xué)合理的解決方案，不僅可以逐步滿足人民群眾的衛(wèi)生需求，而且還可以從制度上促成醫(yī)師的職業(yè)精神構(gòu)建，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的切身利益，確立醫(yī)師的社會地位，從源頭上解決過度醫(yī)療等各種違背職業(yè)精神的行為發(fā)生，最終提高人民群眾對于衛(wèi)生服務(wù)的滿意度[3]。

1.1 穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院改革，營造有利于醫(yī)師職業(yè)精神構(gòu)建的行業(yè)環(huán)境

公立醫(yī)院的公益性目標(biāo)是我國政府基于保障公民基本健康權(quán)益所必須承擔(dān)的任務(wù)，提供公益性的基本醫(yī)療服務(wù)是公立醫(yī)院生存和發(fā)展的核心價值所在。推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革，確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，從有利于強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性和政府監(jiān)管出發(fā)，積極探索政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開的多種實(shí)現(xiàn)形式。制定合理的公立醫(yī)院績效考核制度，進(jìn)一步完善激勵機(jī)制，探索醫(yī)療服務(wù)以及藥品的定價機(jī)制，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，保證公立醫(yī)院功能和職責(zé)的落實(shí)，逐步減少公立醫(yī)院的逐利行為，營造有利于醫(yī)師職業(yè)精神構(gòu)建的行業(yè)環(huán)境。

1.2 健全完善醫(yī)療保障體系，形成有利于醫(yī)師執(zhí)業(yè)精神構(gòu)建的約束機(jī)制

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度，使各種人群得到了不同程度的保障?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出全民保障制度的實(shí)施，不僅要擴(kuò)大覆蓋面，關(guān)鍵還要最大程度的減少因病致貧現(xiàn)象。同時還要加強(qiáng)保障力度，從廣度、深度上完善醫(yī)療保障體系。

一方面，探索多種醫(yī)療保障付費(fèi)方式改革，通過支付制度的控費(fèi)改革，發(fā)揮各種支付制度的優(yōu)勢，避免供方誘導(dǎo)需求、開大處方、減少服務(wù)量和忽視服務(wù)質(zhì)量等缺點(diǎn)。改革醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保基金作用，控制醫(yī)療費(fèi)用，制約和監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另一方面以社會效益為目標(biāo)，建立一套科學(xué)、合理的醫(yī)療保險評價體系，限制醫(yī)生的過分地逐利行為，并分擔(dān)醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療風(fēng)險，使醫(yī)生可以放心地為患者提供醫(yī)療服務(wù)，減少醫(yī)方的保護(hù)性醫(yī)療等防衛(wèi)性措施。

1.3 建立健全藥品器械供應(yīng)保障體系，優(yōu)化有利于醫(yī)師職業(yè)精神構(gòu)建的外部環(huán)境

制定和完善基本藥物制度相關(guān)配套政策，健全國家基本藥物目錄遴選機(jī)制，規(guī)范基本藥物采購機(jī)制，完善基本藥物定價機(jī)制。提高基本藥物供應(yīng)保障能力，建立基本藥物制度運(yùn)行監(jiān)測評價信息系統(tǒng)，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的使用與管理，鼓勵并引導(dǎo)公立醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先使用基本藥物，建立和完善基本藥物臨床綜合評價體系，加大對醫(yī)務(wù)人員臨床使用國家基本藥物的培訓(xùn)力度。中共中央國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出需要進(jìn)一步規(guī)范以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品器械供應(yīng)保障體系，建立健全藥品供應(yīng)保障體系，規(guī)范藥品流通秩序，完善以政府為主導(dǎo)的省級藥品集中采購辦法，加強(qiáng)集中采購和配送工作的監(jiān)督管理，進(jìn)一步規(guī)范采購行為，將高值醫(yī)用器械、耗材納入集中采購范圍，確?；舅幬锇踩行А⒐娇杉?。

1.4 健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，樹立有利于醫(yī)師職業(yè)精神構(gòu)建的醫(yī)療新秩序

健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式，完善補(bǔ)償機(jī)制。逐步建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)資源的有效配置及合理使用。完善相關(guān)管理配套措施，通過依托院校、培訓(xùn)基地等各種渠道提高基層衛(wèi)生人才的綜合素質(zhì)，大力推進(jìn)注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[4]，促進(jìn)醫(yī)師合理流動。

2 加強(qiáng)醫(yī)院管理，引領(lǐng)醫(yī)師的職業(yè)精神構(gòu)建

醫(yī)院是一個開放性的系統(tǒng)，外部影響更加復(fù)雜和廣泛，因此強(qiáng)化過程管理非常重要。醫(yī)院管理的主要目的是為了保障醫(yī)院的全部投入能夠充分發(fā)揮作用，質(zhì)量管理、費(fèi)用管理、沖突管理能有效促進(jìn)投入與產(chǎn)出。

2.1 加強(qiáng)醫(yī)院管理倫理建設(shè)，樹立管理的道德標(biāo)準(zhǔn)的充分轉(zhuǎn)化

醫(yī)院承擔(dān)著促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，維護(hù)人類健康等社會責(zé)任，是體現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)公益性質(zhì)的重要載體。管理的道德標(biāo)準(zhǔn)能夠為整個醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作及其內(nèi)部與外部關(guān)系樹立一種風(fēng)氣，引領(lǐng)醫(yī)師職業(yè)精神的構(gòu)建。

首先，圍繞著安樂死、基因控制、生殖輔助技術(shù)和器官移植等醫(yī)學(xué)倫理問題，由于這些問題主要涉及到醫(yī)生、法律、宗教等利益團(tuán)體，在各種內(nèi)部和外部的壓力下，從政策層面上，管理應(yīng)對醫(yī)院作為社會公益事業(yè)所承擔(dān)的義務(wù)負(fù)有最大的責(zé)任。

其次，要以維護(hù)公眾利益為管理的核心理念。完善醫(yī)生們工作效益的評價制度，避免醫(yī)生開大處方和過度檢查等行為的發(fā)生，為病人提供較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，同時要合理分配衛(wèi)生資源，在為了競爭使醫(yī)院提供更高級的或特需醫(yī)療服務(wù)時，要考慮到對醫(yī)療服務(wù)需求量較大的群眾的需求，擴(kuò)大基層或社區(qū)的服務(wù)范圍。醫(yī)院管理者在面對醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的激烈競爭時，要避免為了維護(hù)醫(yī)院利益違背公眾利益，甚至是為了個人的利益(如專業(yè)目標(biāo)、威信、地位等)所造成的利益沖突。

第三，當(dāng)病人和群眾的利益與醫(yī)院利益沖突時，維護(hù)醫(yī)院的聲譽(yù)，保護(hù)醫(yī)院的醫(yī)生，還是維護(hù)病人的利益；能否公正的對待醫(yī)院所有的員工，對于這些涉及到管理道德層面的問題醫(yī)院管理者必須站在謀求大多數(shù)人利益的立場來衡量、取舍。

總之，管理對醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣負(fù)有最大的責(zé)任。建立完善的醫(yī)院經(jīng)營效益的評價體系，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是必須的，但它們只是管理的手段，并不能代替管理的職責(zé)。醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量高比技術(shù)優(yōu)良更加重要，高質(zhì)量的服務(wù)必須和管理道德的高標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合起來。

2.2 改革績效管理體制，有效利用醫(yī)療資源

醫(yī)院管理不僅要強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，還要重視衛(wèi)生費(fèi)用的節(jié)省和控制。醫(yī)生是醫(yī)院各項醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，據(jù)不完全統(tǒng)計，醫(yī)生有效地控制著醫(yī)院經(jīng)營費(fèi)用的87%[5]。面對醫(yī)院的資本越多、服務(wù)越好，對社會的索取費(fèi)用也越高，病人希望增加服務(wù)、減少醫(yī)療事故，所以，都愿意住院治療，然而，當(dāng)今社會中，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量越高，衛(wèi)生費(fèi)用也就越高，醫(yī)生和患者為增加安全感，都會增加服務(wù)提供數(shù)量，衛(wèi)生費(fèi)用也隨之增加，導(dǎo)致有限的醫(yī)療資源被浪費(fèi)。因此，為有效利用醫(yī)療資源要對限制增加衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的病人和專業(yè)技術(shù)人員予以鼓勵。

一方面，科學(xué)引入績效管理，制定有利于鼓勵醫(yī)務(wù)人員節(jié)省費(fèi)用、有效利用醫(yī)療資源的績效考核制度，增強(qiáng)醫(yī)院員工成本管理意識。構(gòu)建精細(xì)化醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理制度，健全醫(yī)療費(fèi)用考核評價機(jī)制。另一方面，創(chuàng)造條件讓醫(yī)生參與到管理當(dāng)中，并形成相應(yīng)的制度，使醫(yī)生對控制衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用負(fù)起責(zé)任。在保證不影響病人的舒適和方便的前提下節(jié)省開支。

2.3 強(qiáng)化沖突管理，注重調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系

沖突管理指在一定的組織中對各種沖突的管理。沖突是指人們由于某種抵觸或?qū)α顩r而感知到的差異。就醫(yī)院這個組織機(jī)構(gòu)而言，沖突的主體包括醫(yī)務(wù)人員自身，醫(yī)際之間以及醫(yī)患之間。醫(yī)院管理如何解決沖突，即如何調(diào)節(jié)人與人之間的關(guān)系，特別是調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系，是醫(yī)師職業(yè)精神的重要構(gòu)成內(nèi)容。

就醫(yī)師自身而言，首先面對的是“個人——角色沖突”，即人的自我感覺同本身應(yīng)充當(dāng)?shù)慕巧嗝埽瑸楹芜x擇醫(yī)師這個職業(yè)，對醫(yī)師這個角色的認(rèn)同感如何，既對別人負(fù)有義務(wù)的同時，如何兼顧自己的職責(zé)和任務(wù)。在這方面醫(yī)院管理者應(yīng)該承擔(dān)起引導(dǎo)的責(zé)任，使得那些職業(yè)態(tài)度產(chǎn)生偏差的醫(yī)師(如為了彰顯社會地位、為了追逐利益而行醫(yī))轉(zhuǎn)變觀念。其次是醫(yī)際關(guān)系，應(yīng)本著尊重專業(yè)的原則，通過參與決策、加強(qiáng)練習(xí)和交流溝通等辦法避免沖突。醫(yī)院管理應(yīng)通過明確的管理制度、激勵手段、人性化的對待醫(yī)務(wù)人員以及建立醫(yī)生個人信譽(yù)機(jī)制，宣傳醫(yī)生的良好醫(yī)德和醫(yī)術(shù)、引導(dǎo)醫(yī)院職工恪盡職守，形成和諧、有序、積極向上的醫(yī)院文化氛圍[6]。就醫(yī)患關(guān)系而言，醫(yī)院里必然會出現(xiàn)患者與醫(yī)院之間的沖突。解決矛盾的根本就是達(dá)成利益一致，追求共同的目標(biāo)。

3 加強(qiáng)醫(yī)師職業(yè)精神的教育和培訓(xùn)

醫(yī)師職業(yè)精神要求醫(yī)師除了具有良好的臨床技能和知識外，還應(yīng)具備良好的人際溝通能力、高尚的道德品質(zhì)，并富于利他精神、人文精神和責(zé)任心。這些品質(zhì)并非醫(yī)務(wù)人員天生就具備的，而是需要逐步培養(yǎng)形成。學(xué)校教育對于塑造醫(yī)師的醫(yī)德情操，正確認(rèn)識自己的社會責(zé)任，確立科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀、世界觀和價值觀，奠定醫(yī)師的職業(yè)精神至關(guān)重要，除此之外，在行業(yè)培訓(xùn)中強(qiáng)化醫(yī)師的職業(yè)精神構(gòu)建也必須常抓不懈。

3.1 強(qiáng)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，提高醫(yī)師的倫理水平

患者對醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的期望排在首位的是醫(yī)生的職業(yè)責(zé)任感，醫(yī)生將病人利益放在首位，表明醫(yī)師對病人健康的高度責(zé)任意識應(yīng)該作為醫(yī)師職業(yè)精神建設(shè)的重點(diǎn)。所以，醫(yī)院要有責(zé)任、有意識地對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行職業(yè)精神培養(yǎng)，明確培訓(xùn)目標(biāo)，制定培訓(xùn)計劃，通過合理的評估機(jī)制監(jiān)督落實(shí)，通過持續(xù)培訓(xùn)，在不斷提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技術(shù)水平的同時，著力提高人文素養(yǎng)，增強(qiáng)與患者的溝通能力，尊重患者的生命權(quán)和健康權(quán)，確立強(qiáng)烈的工作責(zé)任心，真正做到以病人為中心[7]。

3.2 完善醫(yī)師行業(yè)組織自制體系，加強(qiáng)醫(yī)師自律

醫(yī)師職業(yè)精神是自律精神，是醫(yī)德在新的時代背景下的重新詮釋。醫(yī)學(xué)職業(yè)精神和信念是在社會醫(yī)療實(shí)踐中形成和發(fā)展的，是有目標(biāo)的, 即通過內(nèi)在活動指向和外在教育形成的。這就要求醫(yī)務(wù)人員通過自覺自律、體會并提升，堅定地實(shí)踐醫(yī)學(xué)職業(yè)精神[8]。充分發(fā)揮發(fā)揮行業(yè)團(tuán)體和組織在行業(yè)管理中的主導(dǎo)作用，以期形成現(xiàn)代意義的自我教育、自我規(guī)范、自我發(fā)展的行業(yè)共同體，并通過正面宣傳、引導(dǎo)，提升行業(yè)和社會間的相互信任[9]。各類醫(yī)院和管理機(jī)構(gòu)也必須保持對員工職業(yè)精神狀態(tài)的高度敏感，適時地進(jìn)行政策干預(yù)，以保證其良性發(fā)展。

[1]何權(quán)瀛.淺論我國現(xiàn)行醫(yī)療體制與醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)與提升[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2011，32(6)：5-8.

[2]柴佳鵬.臨床醫(yī)生處方行為的影響因素分析與實(shí)證研究[D].復(fù)旦大學(xué)，2009.

[3]孫福川，王莉媛.新醫(yī)改與醫(yī)德及其規(guī)范體系重構(gòu)——論我國醫(yī)德建設(shè)的大視野及其目前焦點(diǎn)[J]. 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2009, 22(6): 3-6.

[4]林凱程，耿仁文.從公立醫(yī)院角度探討注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[J]. 中國醫(yī)院管理, 2011, 31(12): 4-5.

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