游 毅 何 靜 孔軍輝

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京，100029

居民健康是社會長期穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的重要保障，收集一個國家或地區(qū)的健康數(shù)據(jù)有著重要意義，這需要通過衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查來實現(xiàn)。衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查通過實施相關(guān)調(diào)查項目來收集醫(yī)療衛(wèi)生等信息并作進(jìn)一步統(tǒng)計分析。美國實施衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查工作較早，積累了豐富的經(jīng)驗，可為我國借鑒。20世紀(jì)90年代初有部分學(xué)者對美國衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查工作做了介紹[1-2]，但近年來有關(guān)方面的研究較少。此外，隨著時代變化，疾病譜也發(fā)生了變化，原有的調(diào)查項目在調(diào)查方法、抽樣設(shè)計等方面可能發(fā)生變化，同時有一些新的調(diào)查引入。因此，本文從組織機(jī)構(gòu)、法規(guī)和調(diào)查現(xiàn)狀以及信息收集體系等方面就美國的衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查制度進(jìn)行介紹，以期對我國衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查制度的完善提供借鑒。

1 衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查機(jī)構(gòu)

美國衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查工作主要由隸屬于疾病控制與預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)的國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心 (National Center for Health Statistics，NCHS)負(fù)責(zé)，下設(shè)管理運營辦公室、研究與方法學(xué)辦公室、規(guī)劃預(yù)算和法律辦公室、信息服務(wù)辦公室、分類和公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)專員、信息技術(shù)辦公室、分析與流行病學(xué)辦公室、生命統(tǒng)計部、醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計部、健康訪問統(tǒng)計部、健康與營養(yǎng)調(diào)查部，共11個部門[3]。其主要任務(wù)包括組織實施主要調(diào)查項目，處理調(diào)查設(shè)計中關(guān)鍵的研究和方法問題，與其他部門合作改進(jìn)調(diào)查以適應(yīng)社會變化，與國際組織合作完善疾病、死因等分類標(biāo)準(zhǔn)以及發(fā)布數(shù)據(jù)[4]。

2 法律法規(guī)

美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心被授權(quán)從事有關(guān)健康領(lǐng)域的所有生命與衛(wèi)生統(tǒng)計工作，相關(guān)立法是20世紀(jì)下半葉40多年大量公共法律的積累[5]。最初的基本法是1956年《全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查法案》，要求對國民健康做持續(xù)調(diào)查和專項研究，同時為保護(hù)統(tǒng)計信息和調(diào)查或研究結(jié)果的傳播提供了研究方法和調(diào)查技術(shù)。1970年《心臟病、癌癥、中風(fēng)、腎疾病的修正案》對國家衛(wèi)生調(diào)查做了保密性規(guī)定。1974年《衛(wèi)生服務(wù)研究與評價及衛(wèi)生統(tǒng)計法》要求國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心收集美國人群大范圍的疾病和殘疾統(tǒng)計信息，此外還需承擔(dān)和支持調(diào)查方法的研究、展示和評價，同時為州和地方政府提供技術(shù)援助。1978年《合作衛(wèi)生統(tǒng)計體系》對州和聯(lián)邦衛(wèi)生統(tǒng)計體系的支持、協(xié)調(diào)和評價做出了進(jìn)一步規(guī)定。1990年《弱勢人群健康改善法案》要求國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心收集更多有關(guān)種族的人群和亞人群數(shù)據(jù)。相關(guān)法律法規(guī)共同對衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查范圍、調(diào)查技術(shù)、研究方法、信息隱私安全等方面做出了詳細(xì)規(guī)定，保障了調(diào)查工作的有序進(jìn)行。

3 衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查現(xiàn)狀

美國衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查分為常規(guī)調(diào)查和專項調(diào)查。其中常規(guī)調(diào)查包括全國健康和營養(yǎng)調(diào)查(National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES)、全國衛(wèi)生保健調(diào)查(National Hospital Care Survey，NHCS)、全國健康訪問調(diào)查(National Health Interview Survey，NHIS)和國家生命統(tǒng)計系統(tǒng)(National Vital Statistics System，NVSS)。專項調(diào)查包括全國家庭增長調(diào)查(National Survey of Family Growth，NSFG)、國家免疫調(diào)查(National Immunization Survey，NIS)、老齡化縱向研究(Longitudinal Studies of Aging，LSOA)以及國家和地方區(qū)域綜合電話調(diào)查(State and Local Area Integrated Telephone Survey，SLAITS)[6]。

3.1 全國健康和營養(yǎng)調(diào)查

全國健康和營養(yǎng)調(diào)查由健康與營養(yǎng)調(diào)查部負(fù)責(zé)組織，評估美國人群的健康和營養(yǎng)狀況[7]。它始于1959年，每4年調(diào)查一次，1999年后每年調(diào)查。調(diào)查樣本是具有代表性的5000人，通過多層隨機(jī)抽樣從各縣中抽取，其中15個縣每年定點調(diào)查，此外抽樣采集了60歲及以上的非裔美國人、亞洲人和拉丁裔美國人。調(diào)查使用特別設(shè)計和裝備的移動中心，運用高端計算機(jī)系統(tǒng)，數(shù)據(jù)可在24小時內(nèi)傳輸?shù)絿倚l(wèi)生統(tǒng)計中心。調(diào)查內(nèi)容分為訪問與體檢兩方面，訪問內(nèi)容包括人口學(xué)、社會經(jīng)濟(jì)學(xué)、飲食和健康等相關(guān)問題，體檢包括醫(yī)療、牙齒、生理等測量以及實驗室檢測。調(diào)查目的是收集慢性疾病的患病率，估計受訪者未診斷出的疾病，檢測個人生活相關(guān)的危險因素。數(shù)據(jù)可用于流行病和健康學(xué)研究，對健全公共衛(wèi)生政策、指導(dǎo)和設(shè)計衛(wèi)生計劃以及推廣健康知識有重要意義。

3.2 全國衛(wèi)生保健調(diào)查

全國衛(wèi)生保健調(diào)查由醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計部負(fù)責(zé)組織，研究影響衛(wèi)生保健資源利用、衛(wèi)生保健質(zhì)量以及不同人群間衛(wèi)生保健服務(wù)差異的因素[8]。調(diào)查以衛(wèi)生服務(wù)提供者為對象，分為急診與醫(yī)院服務(wù)、住院服務(wù)和長期護(hù)理服務(wù)調(diào)查3大類。

急診與醫(yī)院服務(wù)調(diào)查包括全國門診醫(yī)療調(diào)查(National Ambulatory Medical Care Survey，NAMCS)、全國醫(yī)院門診醫(yī)療調(diào)查(National Hospital Ambulatory Medical Care Survey，NHAMCS)和全國門診手術(shù)調(diào)查(National Survey of Ambulatory Surgery，NSAS)。全國門診醫(yī)療調(diào)查和全國醫(yī)院門診醫(yī)療調(diào)查是為了收集門診服務(wù)供應(yīng)和利用信息。前者調(diào)查私人開業(yè)醫(yī)生，從1973年到1981年每年調(diào)查，1985年再次調(diào)查，1989年后每年調(diào)查；后者調(diào)查醫(yī)院，從1992年起每年調(diào)查。抽樣方式上兩者相似，全國門診醫(yī)療調(diào)查采用3階段概率抽樣，首先抽取112個縣，然后從美國醫(yī)學(xué)協(xié)會和美國骨科協(xié)會管理的文檔中選擇分為15類的醫(yī)生，最后一階段分為兩步，第1步將醫(yī)生樣本隨機(jī)均分為52組，每組隨機(jī)負(fù)責(zé)全年52周中的某1周，第2步在醫(yī)生所診斷的病人中采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣；而全國醫(yī)院門診醫(yī)療調(diào)查采用4階段抽樣，包括縣市、醫(yī)院、醫(yī)院的門急診和病人4個水平。兩項調(diào)查均通過病人記錄樣本卡片、醫(yī)生就職訪問樣本卡片、回顧模塊、國家電子健康記錄調(diào)查等收集有關(guān)信息，主要包括病人基本信息、生命特征、就醫(yī)原因、傷害、中毒或其他損害的影響、疾病史、醫(yī)生診斷、慢性病、醫(yī)療項目、藥品提供情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息、實驗室檢查以及病人就診信息回憶調(diào)查等。全國門診手術(shù)調(diào)查只于1994-1996年和2006年進(jìn)行過調(diào)查，獲得門診手術(shù)有關(guān)信息。

住院服務(wù)調(diào)查包括全國出院調(diào)查(National Hospital Discharge Survey，NHDS)和全國醫(yī)院醫(yī)療調(diào)查(National Hospital Care Survey，NHCS)。全國出院調(diào)查從1965-2010年每年調(diào)查，用于獲取具有全國代表性的非聯(lián)邦短期社區(qū)醫(yī)院出院信息。采用多階段分層抽樣，只調(diào)查平均住院日低于30天的醫(yī)院，包含一般醫(yī)院和兒童綜合醫(yī)院，排除聯(lián)邦、軍隊和退伍軍人事務(wù)部醫(yī)院以及醫(yī)院制度單位(比如監(jiān)獄醫(yī)院)和少于6個床位的醫(yī)院。調(diào)查內(nèi)容包括病人基本信息和人口學(xué)特征、病人管理類別、接收來源、處理情況、支付來源、疾病診斷、最終確診、手術(shù)和診斷過程。從2011年開始，全國醫(yī)院醫(yī)療調(diào)查取代全國出院調(diào)查，不僅收集出院調(diào)查的住院數(shù)據(jù)，還收集了全國醫(yī)院門診醫(yī)療調(diào)查的門急診數(shù)據(jù)。

長期護(hù)理服務(wù)調(diào)查原來由國家療養(yǎng)院調(diào)查(National Nursing Home Survey，NNHS)、全國家庭和臨終關(guān)懷調(diào)查(National Home and Hospice Care Survey，NHHCS)、國家家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)調(diào)查(National Survey of Residential Care Facilities，NSRCF)組成，2012年起變?yōu)閲议L期護(hù)理提供者調(diào)查(National Study of Long-Term Care Providers，NSLTCP)，主要針對生活幫助和家庭護(hù)理社區(qū)、成人全天服務(wù)中心、家庭保健機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院和臨終關(guān)懷醫(yī)院等護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，收集組織、員工和居民的相關(guān)信息。

3.3 全國健康訪問調(diào)查

全國健康訪問調(diào)查由健康訪問統(tǒng)計部負(fù)責(zé)組織，人口統(tǒng)計局實施調(diào)查，用于了解居民健康狀況[9]。從1957年起每年調(diào)查，全年52周連續(xù)抽樣調(diào)查。調(diào)查采用多階段抽樣，從50個州的1900個地區(qū)篩選出428個縣作為初級抽樣單位，再從中抽取若干單元，每單元由4戶組成。調(diào)查問卷包括核心問卷(基本健康和人口項目)和當(dāng)前健康問題問卷。1997年后對核心問卷進(jìn)行修訂，內(nèi)容主要包括住戶調(diào)查、家庭調(diào)查、成人抽樣調(diào)查和兒童抽樣調(diào)查。住戶調(diào)查僅收集住戶的人口學(xué)特征，家庭調(diào)查核實和收集家庭成員基本人口學(xué)信息、健康情況和活動受限情況、傷害、衛(wèi)生服務(wù)可及性和利用、醫(yī)療保險、收入和資產(chǎn)等信息。在每戶隨機(jī)抽取1位成人和1位兒童，收集人口學(xué)信息、疾病史、健康狀況和活動受限情況、健康行為、衛(wèi)生服務(wù)可及性和利用、上網(wǎng)情況等，兒童還調(diào)查了精神健康問題、免疫接種等。當(dāng)前健康問題結(jié)合熱點健康話題進(jìn)行設(shè)定調(diào)查。數(shù)據(jù)涵蓋了衛(wèi)生服務(wù)利用、健康保險覆蓋、免疫接種、風(fēng)險因素和健康相關(guān)行為等，對監(jiān)督美國人群的健康狀況、呈現(xiàn)人口和社會有關(guān)的健康特點有著重要意義。

3.4 國家生命統(tǒng)計系統(tǒng)

國家生命統(tǒng)計系統(tǒng)于1930年起由美國人口普查局負(fù)責(zé)，1960年后由國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心生命統(tǒng)計部負(fù)責(zé)，用于獲得重要的生命信息，對于詳細(xì)了解健康情況和社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境有著重要意義[10]。數(shù)據(jù)通過各地生命信息登記系統(tǒng)得到，共57個登記地區(qū)，并制定了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來保證各地數(shù)據(jù)的一致性。主要收集州和地區(qū)居民出生、死亡、婚姻、離婚和胎兒死亡等重要事件，獲得出生率、死亡率、出生體重、妊娠結(jié)局、早產(chǎn)、期望壽命、嬰兒死亡率、死亡原因等信息。國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心于1967年建立了死亡醫(yī)療數(shù)據(jù)系統(tǒng)來編譯和分類死因信息。

3.5 專項調(diào)查

全國家庭增長調(diào)查從1973年起定期調(diào)查，到1995年的前5輪是婦女調(diào)查，針對15-44歲的婦女進(jìn)行訪問，收集婚姻、離婚、懷孕、不孕以及婦幼健康信息；2002年起也調(diào)查男性[11]。所收集的信息主要用于評估出生率和懷孕率的趨勢與差異以及決定因素，結(jié)婚、離婚和同居情況，兒童收養(yǎng)需求和有關(guān)因素分析，在懷孕、不孕、健康篩查等方面的醫(yī)療利用情況，與艾滋病及其他性傳播疾病有關(guān)的危險行為，男方在支持和撫養(yǎng)兒童方面的角色，男女對于婚姻、兒童和家庭的觀念等。

國家免疫調(diào)查從1994年起每年調(diào)查，采用隨機(jī)數(shù)字抽樣的電話數(shù)據(jù)收集計劃，監(jiān)測19-35個月的兒童免疫覆蓋情況，了解百白破、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、嗜血桿菌、乙肝、水痘帶狀皰疹、肺炎球菌、甲肝、流感等疫苗接種情況[12]。調(diào)查分為家庭電話調(diào)查和疫苗提供商調(diào)查，前者了解疫苗接種在學(xué)齡前兒童的覆蓋情況，后者從醫(yī)生和診所獲得受試者全面最新的接種有關(guān)數(shù)據(jù)。

老齡化縱向研究是多隊列研究，測量70歲及以上老年人的健康、功能狀況、生活安排、衛(wèi)生服務(wù)利用的變化[13]。調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)特征、長期活動受限情況、兩周活動限制情況、前一年和兩周臥床時間、長期慢性疾病和損傷、兩周急性病、前一年和兩周看病情況、前一年住院情況等。

此外，國家和地方區(qū)域綜合電話調(diào)查，是當(dāng)前國家數(shù)據(jù)的補(bǔ)充，可以提供深層次的國家和地方的數(shù)據(jù)以滿足各類調(diào)查項目需要[14]。該調(diào)查以國家免疫調(diào)查樣本為對象，調(diào)查時間不定期，通常要3-6個月進(jìn)行制定，允許贊助方進(jìn)行調(diào)查。

4 數(shù)據(jù)收集與發(fā)布

從上述調(diào)查來看，數(shù)據(jù)收集方式包括訪問調(diào)查、電話調(diào)查、醫(yī)療記錄調(diào)查等，大部分信息是由調(diào)查員在調(diào)查中通過電腦收集，經(jīng)過國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心及時處理后，會通過多種渠道進(jìn)行發(fā)布，包括網(wǎng)上數(shù)據(jù)和公開出版物。1988年，國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心建立研究數(shù)據(jù)中心，站外研究人員在保密情況下可以獲得保密數(shù)據(jù)，其自動化遠(yuǎn)程訪問工具能讓研究員進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心的管理記錄鏈接項目，將這些數(shù)據(jù)與死亡記錄、空氣監(jiān)控數(shù)據(jù)、醫(yī)療保險登記和索賠數(shù)據(jù)等相鏈接，加強(qiáng)了數(shù)據(jù)分析能力[15]。出版物有《生命和衛(wèi)生統(tǒng)計系列》、《美國衛(wèi)生》、《國家衛(wèi)生統(tǒng)計報告》、《國家生命統(tǒng)計報告》、《美國老年人：健康關(guān)鍵指標(biāo)》、《美國兒童：健康關(guān)鍵指標(biāo)》等。

5 結(jié)論

美國衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查從1960年由國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心負(fù)責(zé)以來，經(jīng)過50多年發(fā)展，所形成的體系有其明顯特色，可以作為我國衛(wèi)生統(tǒng)計制度完善的借鑒。

從機(jī)構(gòu)上看，專門設(shè)立負(fù)責(zé)主要調(diào)查項目的部門，同時有其他例如方法學(xué)研究、信息技術(shù)、管理運營、預(yù)算計劃等部門為調(diào)查的實施提供保障，各部門職責(zé)明確，相互支撐。

從法律上看，由最初的《全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查法案》開始，對調(diào)查項目、數(shù)據(jù)收集保密與傳播和調(diào)查方法做了相關(guān)規(guī)定，之后的法律不斷在這些方面進(jìn)行擴(kuò)充，形成了明確而詳細(xì)的規(guī)定，對有效執(zhí)行調(diào)查有著重要的指導(dǎo)意義。

從調(diào)查現(xiàn)狀看，由常規(guī)調(diào)查和專項調(diào)查組成，兩者互補(bǔ)提供全面的健康數(shù)據(jù)，涵蓋了各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)信息、居民營養(yǎng)與健康數(shù)據(jù)、重要生命統(tǒng)計信息、嬰幼兒和婦女保健情況、計劃免疫和老齡化研究等眾多內(nèi)容。同時，調(diào)查設(shè)計和抽樣方法不斷更新和改進(jìn)，例如全國健康訪問調(diào)查的抽樣計劃每10年更新一次，設(shè)有專門的認(rèn)知研究實驗室來檢測和評估各項問卷。此外，調(diào)查內(nèi)容上除了常規(guī)項目外，還結(jié)合熱點健康問題進(jìn)行靈活變化，也允許其他政府組織或非盈利性機(jī)構(gòu)作為贊助方進(jìn)行調(diào)查，豐富了衛(wèi)生數(shù)據(jù)資料。

從數(shù)據(jù)收集和發(fā)布看，調(diào)查手段豐富，包括訪問調(diào)查、電話調(diào)查和醫(yī)療記錄調(diào)查等，特別是電話調(diào)查成為方便、迅速的手段。數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)和出版物及時發(fā)布，信息共享度較高。

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