白家琪

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京，100053

胎兒不當(dāng)出生是指提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡職責(zé)范圍內(nèi)的注意義務(wù)，沒(méi)有向胎兒父母提供有關(guān)信息或者向胎兒父母提供了錯(cuò)誤或不準(zhǔn)確的信息，致使父母誤以為胎兒健康而生下殘疾兒[1]。不當(dāng)出生事件的增多將直接導(dǎo)致殘疾人數(shù)量的增加，不當(dāng)出生不僅給患兒及其家庭造成傷害，也給整個(gè)社會(huì)生產(chǎn)力及社會(huì)保障系統(tǒng)帶來(lái)了較大的壓力。同時(shí)，不當(dāng)出生訴訟的增加也對(duì)我國(guó)相關(guān)法律制度提出了新的問(wèn)題。本文將結(jié)合案例對(duì)北京市某醫(yī)院未盡告知義務(wù)致不當(dāng)出生進(jìn)行討論，探討其賠償?shù)姆梢罁?jù)，以及不當(dāng)出生所帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題，并提出防范不當(dāng)出生的幾點(diǎn)建議。

1 案例簡(jiǎn)介

黃女士因早孕于2011年3月6日在北京市某醫(yī)院建立孕婦生產(chǎn)檔案，后該孕婦分別于懷孕第19周、26周、32周、37周、39周、40周在該院進(jìn)行B超檢查，其中，第19周的超聲檢查報(bào)告顯示，“胎兒左手顯示欠清”，第32周、第37周、第39周、第40周的超聲檢查報(bào)告均顯示，“胎兒四肢蜷縮：顯示欠清”。胎兒足月后，該孕婦在該院產(chǎn)下一左手掌、指骨缺失的嬰兒。據(jù)此，該孕婦認(rèn)為醫(yī)院在產(chǎn)前檢查過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，致胎兒不當(dāng)出生，給該孕婦及其家屬帶來(lái)了極大的精神痛苦及經(jīng)濟(jì)損失，隨后該孕婦將醫(yī)院訴至法院，要求醫(yī)院對(duì)此進(jìn)行賠償。

審理過(guò)程中，經(jīng)雙方同意，法院委托司法鑒定中心對(duì)該案進(jìn)行鑒定，鑒定中心提出兩點(diǎn)分析意見(jiàn)。①受多因素限制(如母體因素、胎兒體位、握拳、羊水過(guò)少等因素)，在當(dāng)前超聲技術(shù)條件下，對(duì)該胎兒的手掌、手指畸形確實(shí)難以檢出，相應(yīng)診療規(guī)范也未予以要求，醫(yī)院在此方面不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。②告知方面，醫(yī)院沒(méi)有書(shū)面文字證明其就產(chǎn)前篩查技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性，對(duì)孕婦及其家屬進(jìn)行告知，導(dǎo)致孕婦或家屬對(duì)醫(yī)方超聲報(bào)告理解存在一定的偏差，喪失了知情選擇的權(quán)利，不能排除因醫(yī)方未明確告知其超聲結(jié)果的不確定性而使患者喪失另選篩查機(jī)構(gòu)獲得陽(yáng)性結(jié)果的可能性，在此方面，醫(yī)方存在一定的過(guò)失。審理過(guò)程中，法院依據(jù)該鑒定意見(jiàn)對(duì)雙方進(jìn)行了調(diào)解，醫(yī)院同意對(duì)患者進(jìn)行一定的賠償。

2 不當(dāng)出生所引發(fā)的法律及社會(huì)問(wèn)題

2.1 從法律角度剖析在“不當(dāng)出生”中醫(yī)院存在的問(wèn)題

根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，在滿(mǎn)足3個(gè)條件時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)患者或家屬進(jìn)行賠償。①醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為存在過(guò)錯(cuò)，主要指違反法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定或違反診療規(guī)范、常規(guī)等。②患者存在損害后果。③醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)與患者的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系。

2.1.1 醫(yī)院存在的過(guò)錯(cuò)?！吨腥A人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”，即醫(yī)療注意義務(wù)。醫(yī)療注意義務(wù)，包括風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)義務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)防范義務(wù)。《北京市產(chǎn)前篩查技術(shù)管理辦法》第五條規(guī)定：實(shí)施產(chǎn)前篩查技術(shù)應(yīng)當(dāng)遵循知情選擇的原則，患者需簽署知情同意書(shū)。第十六條規(guī)定：對(duì)于產(chǎn)前篩查技術(shù)和結(jié)果，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)本著科學(xué)，負(fù)責(zé)的態(tài)度，向孕婦或家屬告知技術(shù)的安全性、有效性和風(fēng)險(xiǎn)性，使其理解可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果的不確定性。該案中，胎兒“四肢顯示欠清”，這就意味著胎兒存在殘疾的風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)院未就“四肢顯示欠清”的原因所存在的風(fēng)險(xiǎn)與孕婦溝通，使孕婦忽視了對(duì)胎兒孕育情況進(jìn)行檢查。

2.1.2 醫(yī)院過(guò)錯(cuò)所造成的損害后果。有學(xué)者提出，此類(lèi)案件中胎兒的殘疾是父母遺傳等因素造成的，屬先天性缺陷，并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到合理的注意義務(wù)所致[2]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)并未給孕婦及胎兒帶來(lái)?yè)p害后果，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。這一說(shuō)法將胎兒的“殘疾”作為損害結(jié)果進(jìn)行論述，但筆者認(rèn)為此類(lèi)案件的損害后果并非胎兒的“殘疾”，而是殘疾胎兒的“出生”。該案中，即便醫(yī)院檢查出胎兒左手掌、指骨缺失，仍不能改變胎兒左手畸形的事實(shí)，若其父母對(duì)產(chǎn)前檢查具有正確的認(rèn)識(shí)，在產(chǎn)前超聲檢查提示“四肢顯示欠清”的情況下，到上一級(jí)醫(yī)院或者產(chǎn)前診斷醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，或許可以得到檢查結(jié)果陽(yáng)性的結(jié)論，這便給了胎兒父母選擇的機(jī)會(huì)：生育或者終止妊娠。然而，該案中，因孕婦并未考慮到胎兒患有先天畸形，而默認(rèn)選擇了生育，使其喪失了終止妊娠的機(jī)會(huì)，所以就該案而言，醫(yī)院過(guò)錯(cuò)所帶來(lái)的損害后果是殘疾兒的“出生”。

2.2 殘疾兒出生后的社會(huì)問(wèn)題

殘疾兒出生后將產(chǎn)生兩方面的問(wèn)題，一方面是患兒疾病診治帶來(lái)的家庭經(jīng)濟(jì)壓力及社會(huì)保障問(wèn)題，另一方面則是疾病穩(wěn)定后患兒日常生活中所面臨的社會(huì)參與問(wèn)題。

2.2.1 殘疾兒救治及社會(huì)保障問(wèn)題。殘疾兒出生后的救治和康復(fù)是其自身、家庭以及社會(huì)共同面臨的問(wèn)題。就該案而言，該殘疾兒左手掌、指骨的缺失勢(shì)必會(huì)影響其生活，假肢的安裝、維護(hù)，以及隨著殘疾兒生長(zhǎng)所進(jìn)行的假肢更換等將是一筆巨大的開(kāi)支。這對(duì)于經(jīng)濟(jì)能力尚可的家庭是雪上加霜，何況很大一部分沒(méi)有能力支付該費(fèi)用的家庭，更是造成他們因病返貧重要因素。由此，政府對(duì)社會(huì)保障的投入將成為某些殘疾兒家庭減緩壓力的重要、甚至是唯一途徑。此外，殘疾兒的特殊護(hù)理也將牽扯其家屬很大的精力，甚至使其家人放棄工作，對(duì)殘疾兒進(jìn)行專(zhuān)職護(hù)理。這不僅對(duì)殘疾兒的家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)嚴(yán)重影響，甚至造成較為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。

2.2.2 殘疾兒的社會(huì)參與問(wèn)題。有學(xué)者曾對(duì)肢體殘疾大學(xué)生人際交往方面的情況進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查表明：殘疾大學(xué)生肢體上的缺陷，使他們?cè)趯W(xué)習(xí)、生活和就業(yè)方面遇到諸多困難，較強(qiáng)的自尊心使得他們不輕易向人求助，由于得不到足夠的支持和幫助，因此產(chǎn)生自卑心理，有的甚至有很深的自卑情結(jié)[2]。殘疾人自我評(píng)價(jià)普遍偏低，不愿與人交往、缺少朋友。殘疾人的社會(huì)參與度低主要表現(xiàn)在受教育程度低、就業(yè)率及失業(yè)再就業(yè)率低、結(jié)婚率低等。對(duì)于殘疾兒的特殊教育、特殊就業(yè)以及特殊幫扶方面，政府應(yīng)投入一定的精力、物力及財(cái)力，以保障殘疾人的正常生活，提高其社會(huì)參與度。

3 建議

3.1 加強(qiáng)三級(jí)預(yù)防的實(shí)施力度

目前，我國(guó)對(duì)不當(dāng)出生干預(yù)主要是對(duì)育齡夫婦孕前、孕后和產(chǎn)后進(jìn)行監(jiān)測(cè)。一級(jí)干預(yù)是防止先天性缺陷的發(fā)生，其干預(yù)內(nèi)容為控制孕期用藥、避免有毒有害物質(zhì)接觸等；二級(jí)干預(yù)是對(duì)妊娠期婦女進(jìn)行篩查，減少缺陷兒出生，主要指孕期化驗(yàn)、超聲檢查等；三級(jí)干預(yù)包括新生兒體檢和遺傳病篩查以及對(duì)先天性缺陷兒進(jìn)行康復(fù)治療等。因此，應(yīng)加強(qiáng)“三級(jí)預(yù)防”的實(shí)施力度，以減少不當(dāng)出生事件的發(fā)生率。

3.1.1 加強(qiáng)宣傳力度，重視一級(jí)干預(yù)?！叭?jí)預(yù)防”制度的實(shí)施，需從知識(shí)普及做起?，F(xiàn)階段的制度實(shí)施過(guò)于強(qiáng)調(diào)二級(jí)干預(yù)，即孕期篩查，而忽視了一級(jí)干預(yù)。不當(dāng)出生的防范不是要孕婦終止妊娠，而是為了減少生育缺陷的發(fā)生。一級(jí)干預(yù)需要政府、醫(yī)院、社區(qū)大力開(kāi)展知識(shí)普及或健康教育，使公眾重視遺傳以外的其他因素，如受孕年齡、環(huán)境、飲食、生活習(xí)慣等。設(shè)立孕前保健門(mén)診，開(kāi)展孕前保健和優(yōu)生咨詢(xún)[3]，讓一級(jí)干預(yù)成為公眾健康生活的一部分。

3.1.2 鼓勵(lì)產(chǎn)前篩查。從二級(jí)干預(yù)角度考慮，政府制定規(guī)范性制度十分重要，產(chǎn)前篩查是防范先天缺陷兒出生的最后一道防線。然而，受經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療條件的影響，很多孕婦主動(dòng)或被動(dòng)的放棄產(chǎn)前篩查。政府對(duì)此應(yīng)制定措施進(jìn)行規(guī)范，如規(guī)定產(chǎn)前篩查最低覆蓋率，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的地區(qū)或家庭給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼。鑒于必要的產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷醫(yī)師和醫(yī)療儀器是開(kāi)展二級(jí)干預(yù)的前提，所以合理配置醫(yī)療資源是防范不當(dāng)出生的重要條件。

3.1.3 早期預(yù)防。新生兒疾病篩查作為三級(jí)干預(yù)的主要內(nèi)容是發(fā)現(xiàn)先天性疾病的重要手段。先天性疾病的及早發(fā)現(xiàn)有助于選擇最佳的治療時(shí)期，最大程度避免生育缺陷。因此，建立相應(yīng)的新生兒疾病篩查制度在保障新生兒健康、提升人口質(zhì)量方面具有重要意義。而政府及公益性社會(huì)團(tuán)體的資金支持則是提高殘疾兒生活質(zhì)量的重要因素。

3.2 提高產(chǎn)前檢查技術(shù)并充分告知

在不當(dāng)出生的防范中，醫(yī)務(wù)人員既要指導(dǎo)孕婦做好孕前保健，更需提高先天性疾病的檢出率及檢查檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確率。產(chǎn)前檢查中醫(yī)務(wù)人員與孕婦及其家屬的充分溝通也是極為重要的。溝通的內(nèi)容既要包含診療情況，也要告知其檢查檢驗(yàn)結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)性及不確定性，對(duì)無(wú)法明確診斷的應(yīng)向孕婦詳細(xì)說(shuō)明，并建議其到上級(jí)醫(yī)院或產(chǎn)前診斷醫(yī)院進(jìn)行檢查。對(duì)此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)計(jì)書(shū)面告知文書(shū)，記錄相關(guān)告知內(nèi)容，讓孕婦及家屬明晰產(chǎn)前檢查的風(fēng)險(xiǎn)及不確定性。同時(shí)，從醫(yī)院管理角度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，使其充分認(rèn)識(shí)到履行告知義務(wù)的重要性及意義。

對(duì)于該案中連續(xù)多次超聲檢查均提示胎兒“四肢顯示欠清”，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向孕婦及其家屬告知該情況可能是由于胎兒體位等因素造成，也可能是先天缺陷，應(yīng)建議孕婦到超聲檢查精密度更高的醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，以辨別四肢情況，從而避免因醫(yī)務(wù)人員疏于告知義務(wù)，使胎兒的先天性疾病錯(cuò)失被檢查出來(lái)的機(jī)會(huì)。對(duì)此告知內(nèi)容及建議，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)吸取該案教訓(xùn)，在病歷中如實(shí)記錄，以免出現(xiàn)口頭告知后舉證不能、損害醫(yī)務(wù)人員權(quán)益的情況。

胎兒畸形篩查是一個(gè)系統(tǒng)工程，它包括遺傳咨詢(xún)、醫(yī)學(xué)影像、生化免疫、細(xì)胞遺傳和分子遺傳等一系列措施，即使采取全部措施，也做不到100%檢出胎兒畸形[4]。孕婦一方面不了解這些知識(shí)，另一方面無(wú)法接受產(chǎn)出殘疾兒這樣嚴(yán)重的后果，故往往以產(chǎn)出殘疾兒的后果來(lái)推斷產(chǎn)前檢查存在過(guò)錯(cuò)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。殘疾兒的出生會(huì)給其本身及家庭帶來(lái)沉重的壓力，在此過(guò)程中，防范不當(dāng)出生的發(fā)生最為重要。

[1]李冬.與產(chǎn)前診斷相關(guān)的不當(dāng)出生問(wèn)題淺析[J].中國(guó)衛(wèi)生人才，2012(8):40-42.

[2]王麗萍，邵淑紅.山東省某醫(yī)學(xué)院肢體殘疾大學(xué)生人際交往現(xiàn)狀調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012，25(11):24-25.

[3]羅敏.貴州省某醫(yī)院170例新生兒出生缺陷的影響因素分析[J]，醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012，25(10):60-63.

[4]余莉青，胡偉為，胡凱為.超聲科醫(yī)療糾紛原因及防范探討[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2014，27(1):21-23.