張少哲 向 偉 俞敏潔

1 武漢大學中南醫(yī)院，武漢，430071；2 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢，430020

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已步入深水區(qū)，順利推進公立醫(yī)院改革工作是實現(xiàn)改革預期目標的關鍵。然而，除北京、上海、深圳等地部分公立醫(yī)院改革試點工作有所突破外，絕大部分大型公立醫(yī)院的改革整體工作推進緩慢，相關工作也受到不同程度的阻礙。公立醫(yī)院醫(yī)務人員積極性普遍較低是導致公立醫(yī)院改革受阻的一個重要因素?！皥猿止嫘?，調動積極性”是公立醫(yī)院改革的指導思想，醫(yī)務人員的積極性直接影響著公立醫(yī)院改革工作的成敗，是公立醫(yī)院能否可持續(xù)發(fā)展的決定性因素。因此，在公立醫(yī)院改革背景下如何調動醫(yī)務人員積極性成為當下亟需探討和解決的主要問題。

1 醫(yī)務人員視角下的公立醫(yī)院改革

盡管公立醫(yī)院改革一再強調改革要維護醫(yī)務人員合法權益，提高醫(yī)務人員待遇，改善執(zhí)業(yè)環(huán)境，但大多數(shù)醫(yī)務人員對公立醫(yī)院改革仍然持保留甚至不贊同的消極態(tài)度，存在觀望等待心態(tài)，主動參與改革的積極性不高[1]。

1.1 醫(yī)務人員的付出與回報嚴重不成比例

一名合格醫(yī)生的培養(yǎng)往往需要十年甚至更長的時間；醫(yī)學的高風險性、疾病的個體差異性和醫(yī)療行業(yè)的信息不對稱性使得醫(yī)務人員所承受的工作壓力遠高于其他職業(yè)；超負荷的勞動強度和無休止的加班已經(jīng)成為醫(yī)務人員職業(yè)的代名詞?！?011年中國衛(wèi)生人力發(fā)展報告》披露，醫(yī)務人員平均每周工作時間為53.4小時，遠超過每周40小時的法定勞動時間，并且平均每月要值7個夜班[2]。醫(yī)務人員的付出遠大于其他行業(yè)，但并沒有得到應有的肯定。醫(yī)療行業(yè)的信息不對稱性演變成為患者甚至社會對醫(yī)務人員不信任的理由。由于對醫(yī)學規(guī)律的不理解，患者往往把“治好病”作為判定醫(yī)務人員好壞的唯一標準，將“病沒有治好”的主要原因歸咎于醫(yī)務人員沒有“好好治”。因此，醫(yī)務人員如果得不到公立醫(yī)院改革帶來的實惠，無法贏得患者及社會的信任和尊重，勢必導致醫(yī)務人員參與改革的積極性不高，甚至會出現(xiàn)大面積的職業(yè)倦怠現(xiàn)象。

1.2 看病難、看病貴不應歸責于醫(yī)務人員

在廣大患者眼中，大型綜合性公立醫(yī)院“一號難求”、檢查治療費用越來越高等現(xiàn)象都是醫(yī)院和醫(yī)務人員造成的。實際上，不合理的體制、機制才是導致看病難、看病貴的罪魁禍首。2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2010年全國衛(wèi)生總費用達19980.4億元，其中政府衛(wèi)生支出僅占28.7%，個人衛(wèi)生支出的比例達到了35.3%。我國政府衛(wèi)生投入嚴重缺乏，醫(yī)療保險覆蓋面不足，保障水平較低，公立醫(yī)院管理體制機制不合理，才是看病貴、看病難的根本原因。

同時，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足，配置不合理，地區(qū)和城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源分布不均衡，導致優(yōu)質醫(yī)療資源相對于居民需求嚴重不足。就醫(yī)行為的趨高性特點，加重了大醫(yī)院門庭若市、人滿為患的現(xiàn)象。優(yōu)質醫(yī)療資源的可及性較低，不僅增加了居民的就醫(yī)壓力，也導致了醫(yī)務人員工作量的增加[3]。因此，不僅患者是看病難、看病貴的直接受害者，在現(xiàn)行的醫(yī)療體制和環(huán)境下，醫(yī)務人員要為不合理的公立醫(yī)院管理體制、機制買單，也是看病難、看病貴的受害者。

1.3 醫(yī)務人員對諸多改革措施存在抵觸情緒

醫(yī)療費用逐年升高，居民疾病經(jīng)濟負擔過重，而少數(shù)醫(yī)生開大藥方、過度檢查，甚至拿取回扣、紅包等行為，導致看病貴的現(xiàn)象更加嚴重。在這種判斷下，各地政府在改革嘗試中將醫(yī)務人員及醫(yī)院作為醫(yī)改的主要對象，設計出諸多防范措施，嚴防醫(yī)務人員“榨取”患者[4]。醫(yī)務人員成了被批判和改革的對象。

為了方便患者就醫(yī)，部分公立醫(yī)院在改革中推行雙休日及節(jié)假日門診等便民服務，延長門診時間。這勢必延長醫(yī)務人員的工作時間，導致醫(yī)務人員的休息時間得不到保障。常年超負荷工作，醫(yī)務人員參與改革的積極性自然不高，即便有較高的熱情，也不可能長久保持。

實施和推廣臨床路徑是公立醫(yī)院改革的一項重要內(nèi)容，目的主要在于控制醫(yī)療服務的不合理收費，減輕患者就醫(yī)負擔。盡管臨床路徑的推廣在一定程度上對控制醫(yī)療費用、提高診療效率、縮短平均住院日起到了積極作用，卻在無形中加劇了醫(yī)務人員的工作壓力和負擔。某些醫(yī)院為了完成改革任務，達到規(guī)定數(shù)量的臨床路徑病種和例數(shù)，全然不顧醫(yī)學的特殊性，強制要求醫(yī)務人員必須按照臨床路徑的規(guī)定開展診療活動，遭到醫(yī)務人員的抵觸。

2 醫(yī)務人員積極性難以調動的原因分析

2.1 執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化使醫(yī)務人員缺乏職業(yè)安全感

由于醫(yī)療行業(yè)的信息不對稱性以及社會廣泛存在的信任危機，患者和社會對醫(yī)務人員的認可度逐步降低，導致醫(yī)務人員得不到患者和社會的尊重與信任?；颊呔歪t(yī)，要的是物有所值，在達不到預期的治療效果時，傾向于通過醫(yī)鬧等極端方式尋求解決，醫(yī)務人員被打罵、威脅的現(xiàn)象屢見不鮮。尤其是近年來，暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境嚴重惡化，職業(yè)安全感嚴重降低。在這樣一種執(zhí)業(yè)環(huán)境下，醫(yī)務人員不僅要承受工作本身帶來的壓力，還要時刻為自己的人身安全擔憂。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)務人員往往淪為弱勢群體。根據(jù)馬斯洛的需求層次理論，人類生理上的需求和安全上的需求是處于需求金字塔最底層也是最基本的需求，醫(yī)務人員自身的安全尚且得不到保障，最基本的需求得不到滿足，無法全身心地投入到工作中，更無法以積極的態(tài)度參與公立醫(yī)院改革的各項工作[5]。

2.2 現(xiàn)行醫(yī)療服務定價體系無法體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值

醫(yī)療服務行業(yè)是高科技、高風險的特殊行業(yè)，其醫(yī)療技術價值遠遠高于其他簡單的社會勞動，但是現(xiàn)行的醫(yī)療服務價格中，掛號費、手術費、治療費和護理費等遠遠低于服務成本，醫(yī)務人員的技術勞務價值無法體現(xiàn)。在湖北省，主任醫(yī)師的掛號費僅為每人次11.5元；在某公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市，一級護理每天收費5元，二級護理每天收費3元，三級護理每天收費1元。相反，醫(yī)療設備使用費和醫(yī)用材料費等價格遠遠高于其成本，成為醫(yī)院經(jīng)營收入的主要來源。對醫(yī)務人員技術勞務價值的低估挫傷了醫(yī)務人員的工作積極性，這種扭曲的定價體系同時也影響了醫(yī)院激勵機制的制定，片面地將醫(yī)務人員的收入與經(jīng)營收入掛鉤。加上醫(yī)務人員對醫(yī)改政策缺乏深入了解，認為取消藥品加成后，個人的收入也會隨之受到影響，因此參與和配合改革的積極性不高。

2.3 現(xiàn)有績效考核制度和薪酬體系缺乏激勵作用

目前大多數(shù)醫(yī)院仍然沿用傳統(tǒng)的人事管理和考核制度，對醫(yī)務人員采用年度考核，考核指標單一，缺乏針對性和區(qū)分度。這樣的考核僅僅流于形式，失去了考核應有的激勵作用。即使在開展績效考核的醫(yī)院，由于對醫(yī)療業(yè)務的考核缺乏可量化的指標，考核往往側重于科研等易于量化的工作內(nèi)容，導致醫(yī)務人員為了考核結果把工作重心放到科研上而忽略了作為核心的醫(yī)療工作。

在絕大多數(shù)公立醫(yī)院，薪酬主要受工齡和職稱的影響，受崗位影響較小，很難反映出醫(yī)務人員所在崗位的價值，失去了其應有的激勵作用，影響醫(yī)務人員的積極性。

3 建議

3.1 優(yōu)化醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)環(huán)境

馬斯洛需求層次理論決定了為醫(yī)務人員創(chuàng)造安全和諧的執(zhí)業(yè)環(huán)境、增強醫(yī)務人員的職業(yè)安全感是調動醫(yī)務人員參與公立醫(yī)院改革積極性的最基本要求[4]。為了優(yōu)化醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境，①要對患者進行醫(yī)學知識的普及和教育，使患者對醫(yī)療風險有一個理性的認識；②要加強媒體的正面宣傳和引導，加強對醫(yī)患關系和諧事例的報道，塑造醫(yī)務人員良好的白衣天使形象，消除醫(yī)患之間的信任危機，提高醫(yī)務人員的社會地位；③要建立以醫(yī)療糾紛人民調解為核心的第三方調解機制，完善患者投訴受理機制，及時有效地處理醫(yī)療糾紛；④要充分發(fā)揮以醫(yī)療責任保險為主要形式的醫(yī)療風險分擔機制在醫(yī)療糾紛化解、醫(yī)療風險管理等方面的重要作用，提高參保率和保障水平，打消醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)的后顧之憂。

3.2 合理調整醫(yī)療服務價格

完善醫(yī)療服務價格形成機制，適當提高掛號費、手術費、治療費、護理費、診查費等醫(yī)療服務價格，逐步體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值。醫(yī)療服務價格調整部分納入醫(yī)保報銷范圍，不增加患者負擔。這種以體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值為核心的醫(yī)療服務價格形成機制能夠促使醫(yī)務人員不斷提高自身的專業(yè)技術水平，有效調動醫(yī)務人員積極性。

北京市友誼醫(yī)院在改革中按照?；镜脑瓌t設置了醫(yī)事服務費，根據(jù)醫(yī)師級別的不同分別收取42、60、80、100元，醫(yī)保定額報銷40元，旨在讓80%以上的普通門診患者減輕負擔，合理體現(xiàn)技術勞務價值，引導患者分級就診。改革后，在友誼醫(yī)院首次出現(xiàn)了普通號門診需求量高于專家號需求量的現(xiàn)象。合理的價格梯度達到了引導患者分流的目的，使優(yōu)質醫(yī)療資源得到更有效的利用，緩解了專家號“一號難求”的問題，醫(yī)務人員的工作積極性也得到了大幅度提高。

3.3 探索以病例分型為基礎的績效考核制度

在充分考慮醫(yī)務人員工作風險、技術難度、勞動強度等因素的基礎上，建立科學合理的工作質量和數(shù)量考核機制。病例分型是依據(jù)患者的病情和相應基本醫(yī)療行為特征，將病例劃分為單純普通型、單純急癥型、復雜疑難型、復雜危重型[6]。在病例分型的基礎上開展對醫(yī)務人員的績效考核，將醫(yī)務人員治療的病例進行分型，對每一類型的治療質量和數(shù)量進行分類統(tǒng)計，從而達到對醫(yī)務人員的醫(yī)療業(yè)務進行綜合考核的目的，體現(xiàn)醫(yī)療技術的含金量，充分反映醫(yī)務人員的勞動價值，激勵醫(yī)務人員不斷提高自身技術水平，提高工作積極性。

3.4 建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

為了充分調動醫(yī)務人員積極性，要用人力資源管理代替?zhèn)鹘y(tǒng)的人事管理，在公立醫(yī)院全面推行聘用制度和崗位管理制度。堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。新進人員全面實行公開招聘，擇優(yōu)聘用。完善事業(yè)單位新的崗位設置管理制度，按照不同的崗位特點，制定上崗條件、崗位說明書和崗位考核評價標準，打破行政職務、專業(yè)技術職務終身制，實現(xiàn)由身份管理向崗位管理的轉變。此外，要改變以往單純將醫(yī)務人員收入與經(jīng)營收入掛鉤的做法，將醫(yī)務人員收入與工作質量和數(shù)量、技術水平、醫(yī)德醫(yī)風、患者滿意度等掛鉤，實現(xiàn)分配向貢獻大、效率高、技術優(yōu)和風險大的崗位傾斜，建立“一崗一薪、易崗易薪、崗動薪移”的新型分配體系，充分體現(xiàn)技術含量和勞動風險。

[1]張博，周典，張勤，等. 安徽省公立醫(yī)院醫(yī)務人員改革意愿調查分析[J].中國醫(yī)院管理，2011，31(2):7-9.

[2]韓璐. 調動醫(yī)務人員積極性還需發(fā)力(年終專稿)[EB/OL]. [2014-07-24].http://www.chaj.com.cn/zgyynews/xwzx/2011-12-30/8446.html.

[3]陳險峰.調動醫(yī)務人員積極性 穩(wěn)步推進醫(yī)改新進程[J].醫(yī)院院長論壇，2010(3):20-21.

[4]陳子敏，熊昌娥，余志娟，等. 湖北省咸寧市醫(yī)務人員生存質量與醫(yī)療機構運行效率關系分析[J].醫(yī)學與社會，2011，24(4)：56-58.

[5]楊甜甜，周艷，趙夢媛.5種核心期刊刊載人文關懷護理研究的文獻分析[J].護理學研究，2013，28(4)：85-87.

[6]傅征，張力.病例分型管理理論與實踐[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.