武 劍 林慶賢

安徽醫(yī)科大學海軍臨床學院，北京，100048

2013年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)表明，近些年來我國醫(yī)院規(guī)模擴張迅速：2012年末，我國醫(yī)院床位數(shù)416.15萬張，與2006年的222.18萬張相比，增長了87.31%；2012年末，醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)達到405.8萬人。醫(yī)院規(guī)模的擴張雖然在一定程度上緩解了我國醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)供給不足的問題，但并沒有從根本上解決人民群眾看病難的問題。相反，醫(yī)院規(guī)模的快速擴張帶來了醫(yī)療資源浪費、衛(wèi)生服務(wù)效率不高、醫(yī)療費用增長過快等問題，這給醫(yī)院經(jīng)營與發(fā)展也帶來了重大風險。因此，保持適度的醫(yī)院規(guī)模、優(yōu)化醫(yī)院資源配置、提高資源使用效率，成為了國內(nèi)外衛(wèi)生經(jīng)濟領(lǐng)域研究以及衛(wèi)生改革的重要方面。

醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟是指規(guī)模效益隨著醫(yī)院規(guī)模擴大而遞增的現(xiàn)象即經(jīng)濟性增加的現(xiàn)象，其表現(xiàn)為醫(yī)院的門急診數(shù)、住院人數(shù)、醫(yī)院收入、醫(yī)院的無形價值等方面的增長。醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟就是研究最適宜的醫(yī)院規(guī)模，即在哪種規(guī)模下醫(yī)院效益達到最優(yōu)。醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)不同于一般企業(yè)和商品生產(chǎn)，具有獨特的不確定性。每一所醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的提供，都會因醫(yī)院制度、醫(yī)生水平、病人具體需求方式不同而使醫(yī)療服務(wù)有所不同，因此，醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟的研究也顯得較為復(fù)雜。依據(jù)衛(wèi)生要素投入和產(chǎn)出的大小，將衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)模經(jīng)濟分為三級：單一衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的規(guī)模經(jīng)濟、醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟、區(qū)域醫(yī)療規(guī)模經(jīng)濟[1]。

1 國內(nèi)外研究進展

1.1 內(nèi)容

在國外，醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟的研究興起于20世紀80年代。通過大量的文獻可以看出，國外對于醫(yī)院規(guī)模的研究集中于對?？漆t(yī)院等的研究，同時由于床位數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)量是反映醫(yī)院規(guī)模最直觀的指標，所以國外研究重點放在床位規(guī)模和衛(wèi)生人員數(shù)量上，而對醫(yī)療設(shè)備等其他投入的影響研究較少。近十幾年來，歐洲許多國家通過減少急診醫(yī)院床位等措施限制醫(yī)院支出。在美國，1990-1998年營利性醫(yī)院數(shù)量呈V字形發(fā)展，即先逐年減少，至1994年開始逐年增加，而其他類型的醫(yī)院數(shù)量均呈減少趨勢。全國病床總量1998年比1990年減少約20萬張，醫(yī)院規(guī)模也呈縮減趨勢。衛(wèi)生人員數(shù)1997年比1990年增加27萬人。從發(fā)展軌跡可以看出，美國醫(yī)院的發(fā)展比較注重內(nèi)涵和效益的提高，既實現(xiàn)了醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模的縮減，還保持了醫(yī)院門、急診服務(wù)和住院服務(wù)的上升趨勢。在床位規(guī)模的界定上，國外研究認為不同類型醫(yī)院的床位數(shù)應(yīng)該有所區(qū)別。Martin G等人通過研究得出急診醫(yī)院床位數(shù)在100-200張較有效率，而300-600張床的大醫(yī)院可能表現(xiàn)為規(guī)模不經(jīng)濟；John Posneet對英國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)的研究顯示，床位數(shù)高于400-600張的急診醫(yī)院平均成本增加[2]。2002年P(guān)olyzos對希臘公立醫(yī)院效率分析發(fā)現(xiàn)，不同類別、不同等級的醫(yī)院適宜的床位規(guī)模也不同，區(qū)級醫(yī)院床位數(shù)在250-400張、地區(qū)醫(yī)院及教學醫(yī)院床位數(shù)為400張左右時醫(yī)院效率最高[3]。

在國內(nèi)，由于受到床位、人員編制等硬性規(guī)定的限制，對醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟的研究開展的相對較晚。但是近些年以來，隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，國家政策的放開，規(guī)模經(jīng)濟相關(guān)理論的研究逐漸引起研究人員重視。在床位規(guī)模的研究上，由于我國人口眾多，醫(yī)療衛(wèi)生資源緊張，所以床位規(guī)模適宜程度的結(jié)論與國外有所區(qū)別。國內(nèi)眾多學者對不同層級醫(yī)院適宜的床位數(shù)的分析認為，綜合醫(yī)院床位數(shù)在800-1400張為宜[4]。2004年劉巖對部屬7家綜合醫(yī)院規(guī)模情況進行了定量分析并探索醫(yī)院床位與績效的關(guān)系，隨著醫(yī)院床位數(shù)的增加，醫(yī)院績效呈現(xiàn)為拋物線的變化趨勢，在1100張床位時達到頂點，這表明醫(yī)院床位規(guī)模不是越大越好，醫(yī)院床位規(guī)模與醫(yī)院績效存在一個較佳的結(jié)合點。李顯文、徐盛鑫等對從浙江省64家綜合性三級醫(yī)院中選取的22家醫(yī)院2002-2007年的面板數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，目前多數(shù)三級醫(yī)院存在規(guī)模不經(jīng)濟，只有少數(shù)(36.4%)呈現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟[5]。

1.2 研究方法

在醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟的研究中，眾多方法已經(jīng)逐漸被采用。Yafchak R運用Cobb-Douglas生產(chǎn)函數(shù)對醫(yī)院規(guī)模進行了研究。研究結(jié)果表明在2000年左右，醫(yī)院的規(guī)模經(jīng)濟都有明顯的發(fā)展，未來醫(yī)院仍要擴大規(guī)模來應(yīng)對日益激烈的市場競爭[6]。從目前的使用情況來看，生產(chǎn)函數(shù)具有直觀簡便的優(yōu)點，依據(jù)醫(yī)院各項指標即可進行規(guī)模經(jīng)濟評價，但是各投入要素的相關(guān)性會影響參數(shù)估計的準確性。 在數(shù)據(jù)包絡(luò)法的應(yīng)用上，Unoy(2000)研究了94家西班牙急性病醫(yī)院的分配效率和技術(shù)效率；Grosskopf 等人(2001)應(yīng)用DEA方法比較了全美236家教學醫(yī)院和556家非教學醫(yī)院的效率。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析是目前評價衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)效率較為成熟的一種方法，被用來分析醫(yī)院的資源管理和服務(wù)產(chǎn)出，是衛(wèi)生服務(wù)研究的基準方法，適合測量多投入多產(chǎn)出系統(tǒng)效率，但是它的不足之處在于只能評價相對的生產(chǎn)效率。隨機前沿成本函數(shù)模型(SFA)是一種新型的規(guī)模經(jīng)濟測量方法。2001年世界衛(wèi)生組織的報告中指出SFA是測量衛(wèi)生系統(tǒng)效率的一種適宜技術(shù)。它既解決了衛(wèi)生系統(tǒng)投入產(chǎn)出問題，也可以提出重要的應(yīng)用政策。世界衛(wèi)生組織運用這種方法在1993-1997年的平行數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上對不同國家衛(wèi)生系統(tǒng)的效率進行了測量。2004年Rosko利用回歸統(tǒng)計方法和隨機前沿成本函數(shù)模型(SFA)對美國616家醫(yī)院分組進行效率分析，結(jié)果表明投入或產(chǎn)出價格的提高都導致了總成本的增加。同時該研究也指出了SFA可以對每個決策單元進行區(qū)分，從而得到絕對的結(jié)果，但是該方法對數(shù)據(jù)的靈敏度不夠，不能用于對非效率效應(yīng)變量的預(yù)測[7]。

綜合近年來國內(nèi)相關(guān)文獻，可以發(fā)現(xiàn)國內(nèi)在方法學的應(yīng)用上日趨成熟。趙明、馬進選取浙江省125所二級乙等以上公立醫(yī)院為樣本，運用柯布-道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)，分析2004-2006年樣本醫(yī)院投入與不同產(chǎn)出變量的關(guān)系，結(jié)果表明2004-2006年樣本醫(yī)院的服務(wù)量與業(yè)務(wù)收入兩大產(chǎn)出均處于規(guī)模經(jīng)濟階段，產(chǎn)出增長率高于投入增長率；三級醫(yī)院的服務(wù)量、業(yè)務(wù)收入、總資產(chǎn)和職工總數(shù)均明顯高于二級醫(yī)院[8]。2012年陸文娟等人運用DEA方法對2008年武漢市23家醫(yī)院(包括5家三級醫(yī)院，18家二級醫(yī)院)的運行相對效率進行分析，結(jié)果表明23家醫(yī)院總體效率不高，三級醫(yī)院運行效率要高于二級醫(yī)院，對非DEA有效的醫(yī)院進行管理，可以節(jié)省大量的衛(wèi)生資源[9]?？锢虻葢?yīng)用短期超越對數(shù)成本函數(shù)模型，以廣東省305家公立醫(yī)院的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，進行了規(guī)模經(jīng)濟實證研究，分析轉(zhuǎn)型期我國公立醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟特征，為有效控制醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴張?zhí)峁┮罁?jù)[10]。

2 醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟和規(guī)模效益的相關(guān)影響因素

醫(yī)院規(guī)模擴張應(yīng)遵循最優(yōu)化原則，要符合醫(yī)院的發(fā)展策略并且有利于醫(yī)院的正確發(fā)展。醫(yī)院規(guī)模發(fā)展內(nèi)部因素包括管理能力、技術(shù)水平、人員配置等因素。同時也受外部醫(yī)療市場規(guī)模大小、所處環(huán)境等因素的制約，確定醫(yī)院發(fā)展的合理規(guī)模應(yīng)從醫(yī)療技術(shù)、管理水平、市場等方面考慮[11]。

2.1 外部因素

①所在地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平。某種程度上經(jīng)濟水平?jīng)Q定了當?shù)匦l(wèi)生資源數(shù)量、質(zhì)量和人群衛(wèi)生服務(wù)消費能力。②政府相關(guān)政策。國家和地方政府政策的出臺對醫(yī)院發(fā)展具有導向作用，主要體現(xiàn)在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃導向和醫(yī)院人員、床位配備標準等方面。③人口構(gòu)成及健康狀況。人群年齡、性別構(gòu)成以及健康狀況直接決定了人群對醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)的需求。④市場競爭因素。周邊醫(yī)院數(shù)量與水平都是醫(yī)院發(fā)展所要面臨的挑戰(zhàn)。

2.2 內(nèi)部影響因素

①組織管理。隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，醫(yī)院的組織機構(gòu)管理、人員管理、設(shè)備管理等方面面臨更大的挑戰(zhàn)。②醫(yī)療水平。醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)，醫(yī)療設(shè)備關(guān)系到診斷的準確性，而醫(yī)療技術(shù)高低決定了手術(shù)成功率、病人康復(fù)情況等。③科研水平?？蒲惺菍εR床工作的總結(jié)與梳理。近年以來，很多醫(yī)院都成為了教學醫(yī)院，越來越重視科研。一些教科研結(jié)合的醫(yī)院的床位規(guī)模一般處于規(guī)模收益遞增的水平。

3 結(jié)論

通過對以往文獻的梳理可以發(fā)現(xiàn)，對醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟的實證研究大多集中于對床位的探討和醫(yī)院規(guī)模問題的分析，而對于人員配置、醫(yī)療設(shè)備購置的探索則較少，對于投入變量、產(chǎn)出指標的選取沒有嚴格的標準。此外，有的研究采用的方法陳舊，得出的結(jié)論說服力不充分。因此，應(yīng)借鑒其他學科與領(lǐng)域的研究方法。

作為衛(wèi)生服務(wù)提供者，醫(yī)院具有一定的福利性和公益性。但是，醫(yī)院為了生存發(fā)展，僅僅靠政府財政投入是不夠的。在很多地方，財政投入還不到醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的5%，僅夠支付醫(yī)院工作人員幾個月工資。同時，隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深化，衛(wèi)生行業(yè)越來越開放，大量民營醫(yī)院的出現(xiàn)更加劇了競爭。在這種情況下，醫(yī)院想要發(fā)展愈發(fā)艱難。許多醫(yī)院通過新建異地分院、大量擴張床位、購置大型昂貴醫(yī)療設(shè)備等方式擴大醫(yī)院規(guī)模，醫(yī)院之間的兼并、聯(lián)合更是屢見不鮮。然而，醫(yī)院規(guī)模的擴張并不意味著效益的提升。相反，很多醫(yī)院陷入了“投入-虧損-投入”的怪圈?？梢姡瑢τ卺t(yī)院規(guī)模經(jīng)濟的研究很有必要，有助于醫(yī)院對于自身的合理定位和確定適宜的發(fā)展策略[12]。①增加人員、設(shè)備等方面的投入。醫(yī)護人員水平體現(xiàn)了醫(yī)院的軟實力，設(shè)備投入則反映了醫(yī)院的硬實力。醫(yī)院要發(fā)展，必須要增加人員、設(shè)備等方面的投入。②增加床位投入。對于一些病源充足且床位緊張的醫(yī)院，應(yīng)該繼續(xù)增加其床位的投入，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。③優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部資源配置。在增加投入的同時，醫(yī)院也要對內(nèi)部的資源配置進行優(yōu)化和整合，通過重要醫(yī)療設(shè)備共享、不同科室之間床位的調(diào)配、不同科室之間人員調(diào)整等措施實現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

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