李習(xí)平

1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，武漢，430065；2 中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，武漢，430065

社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展對我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域產(chǎn)生了不同程度的沖擊，監(jiān)管者明確地感受到了社會主義市場經(jīng)濟(jì)管理的深度對于現(xiàn)代醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要性。然而，當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理出現(xiàn)了“兩頭熱”的現(xiàn)象：研究部門的理論探討如火如荼，醫(yī)療衛(wèi)生單位管理經(jīng)驗(yàn)熱，從而出現(xiàn)了理論和實(shí)踐脫節(jié)的局面。醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性，使得現(xiàn)代醫(yī)院的管理制度比較復(fù)雜，引發(fā)了對現(xiàn)代醫(yī)院制度的微觀經(jīng)濟(jì)研究?，F(xiàn)代醫(yī)院不同于一般企業(yè)，其治理機(jī)制由衛(wèi)生主管部門根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的要求來制定，或者由醫(yī)院董事會制定并報衛(wèi)生主管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。為了研究的方便，本文將不對出資者進(jìn)行細(xì)分，統(tǒng)一界定為現(xiàn)代醫(yī)院?，F(xiàn)代醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)需要很多制度來保證其社會功能的實(shí)現(xiàn)，有些制度之間是互斥性的，有此制度則是互補(bǔ)性的，在主體制度的支配下，添加一些互補(bǔ)性制度能更加有利于現(xiàn)代醫(yī)院的治理。但是在我國醫(yī)院制度的研究中，很少運(yùn)用演化博弈理論從制度的互補(bǔ)性角度去研究制度的均衡問題，因此，本研究試圖從現(xiàn)代醫(yī)院互補(bǔ)性制度演化納什均衡以及均衡結(jié)果對現(xiàn)代醫(yī)院治理提出政策建議。

1 現(xiàn)代醫(yī)院治理的基本假定

所有有關(guān)現(xiàn)代醫(yī)院制度的總稱就是現(xiàn)代醫(yī)院法人治理制度。事實(shí)上，現(xiàn)代醫(yī)院治理就是有關(guān)醫(yī)院管理制度的集合，主要由3部分組成：現(xiàn)代醫(yī)院治理體制、現(xiàn)代醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和現(xiàn)代醫(yī)院治理機(jī)制?，F(xiàn)代醫(yī)院的治理體制和治理結(jié)構(gòu)屬于一種正式制度安排，而現(xiàn)代醫(yī)院的治理機(jī)制屬于一種非正式制度安排?，F(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)主要由股東治理的制度安排、董事會治理的制度安排和現(xiàn)代醫(yī)院出資者治理的制度安排共同構(gòu)成?，F(xiàn)代醫(yī)院治理體制包括利益相關(guān)者治理和社會治理，它們中任何一個表示現(xiàn)代醫(yī)院法人治理體制中的任一制度元素。

假定1：現(xiàn)代醫(yī)院所有博弈方均是有限理性[1]。早期的博弈論主要是研究某個博弈方會因其他博弈方的行動產(chǎn)生某種選擇，而演化博弈理論假設(shè)博弈方表現(xiàn)出不完全合乎理性的行為[2]，它起源于生物學(xué)中的進(jìn)化論，在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，演化博弈論就是研究社會有哪些規(guī)則和習(xí)慣，以及這些習(xí)慣和規(guī)則如何演化才是有效的。該理論將參與主體視為有限理性的博弈方。在現(xiàn)代醫(yī)院法人治理演化模型中，倘若現(xiàn)代醫(yī)院的相關(guān)博弈方能改變策略，那么現(xiàn)代醫(yī)院法人治理機(jī)制中采取多種策略的相關(guān)博弈方構(gòu)成的分布就隨其決策改變而進(jìn)行調(diào)整。

假定2：醫(yī)療服務(wù)市場的不確定性。這里所說的不確定性不是說醫(yī)療服務(wù)市場呈現(xiàn)雜亂無章狀態(tài)，而是說在醫(yī)療服務(wù)市場中，現(xiàn)代醫(yī)院每天都面臨經(jīng)濟(jì)社會環(huán)境的變化和未知的疾病變化趨勢，現(xiàn)代醫(yī)院不能對變化的環(huán)境進(jìn)行有效的把握和判斷[3]，環(huán)境的不確定性(如新疾病的出現(xiàn)，政府醫(yī)療體制改革等)很難將其歸納到某一特征之中。事實(shí)上，醫(yī)療服務(wù)市場的不確定性意味著變化，意味著現(xiàn)代醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的變遷，意味著醫(yī)院新的治理制度的突現(xiàn)。

假定3：M{現(xiàn)代醫(yī)院治理機(jī)制}，M1{內(nèi)部治理機(jī)制}，M2{外部治理機(jī)制}，其中m(m∈M)表示現(xiàn)代醫(yī)院治理機(jī)制中的某一制度元素；m1∈M1表示內(nèi)部治理機(jī)制的制度元素；m2∈M2表示外部治理機(jī)制的制度元素。因此，M=M1∪M2。

?m1=∈M1,m2∈M2,m1和m2是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)或治理體制需要而產(chǎn)生的(即同治理結(jié)構(gòu)有一定的關(guān)系，是內(nèi)生變量)，在現(xiàn)代醫(yī)院中它們是互補(bǔ)性的制度元素。由于它的設(shè)立是對醫(yī)院已有治理結(jié)構(gòu)、體制的補(bǔ)充，因此將其稱為互補(bǔ)性制度。該制度的設(shè)立能提高現(xiàn)有治理結(jié)構(gòu)、體制的管理效果，同時，也是現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營的核心，能促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院健康穩(wěn)定的發(fā)展。如現(xiàn)代醫(yī)院的監(jiān)督與激勵機(jī)制的設(shè)立，就是一種互補(bǔ)關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)院存在委托——代理關(guān)系，在這種關(guān)系中委托人企圖通過某種契約約束代理人能為了委托人的利益而認(rèn)真履行義務(wù)；但事實(shí)上，代理人屬于獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)主體，有可能為自身利益最大化而損害委托人的利益。因此，必須要建立相應(yīng)的監(jiān)控機(jī)制來約束代理人的行為[4]。例如委托人將代理人分配到醫(yī)院的相應(yīng)部門并監(jiān)督其行為，同時采取適當(dāng)?shù)募顧C(jī)制激勵代理人按照委托人的要求去履行職責(zé)。由此可見，現(xiàn)代醫(yī)院已有的法人治理結(jié)構(gòu)是其正式制度，每一個制度元素都是醫(yī)院治理機(jī)制中制度元素的演化均衡解。同時，現(xiàn)代醫(yī)院法人治理體制作為現(xiàn)存的正式制度安排，每一個制度元素都是醫(yī)院治理機(jī)制以及復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)文化環(huán)境相互作用演化均衡的結(jié)果[5]。

2 現(xiàn)代醫(yī)院互補(bǔ)性制度元素的演化均衡分析

2.1 演化模型的建立

互補(bǔ)性制度元素是相互依賴的關(guān)系，它的設(shè)立與現(xiàn)代醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和體制有關(guān)，它的恰當(dāng)安排是現(xiàn)代醫(yī)院健康發(fā)展的保證。為了研究的方便，利用演化博弈理論建立一個單種群演化博弈模型。假設(shè)m1=∈M1,m2∈M2，且m1、m2(m1,m2∈M)為現(xiàn)代醫(yī)院互補(bǔ)性制度元素，則醫(yī)院的初始條件就是這兩種制度元素同時存在于一個醫(yī)院治理制度體系(M)中，醫(yī)院選擇這些制度的組合有四種方式：(m1,m1)表示現(xiàn)代醫(yī)院中的博弈雙方均選擇內(nèi)部制度；(m1,m2)和(m2,m1)表示現(xiàn)代醫(yī)院中的博弈雙方一個選擇內(nèi)部治理制度，一個選擇外部治理制度；(m2,m2)表示現(xiàn)代醫(yī)院中的博弈雙方均選擇外部制度。其中(m1,m1)和(m2,m2)為現(xiàn)代醫(yī)院只選擇兩種治理制度中的一種制度元素，記為C，而(m1,m2)、(m2,m1)為醫(yī)院同時選擇這兩種制度，記為D。這些參與方兩兩博弈，其支付矩陣如圖1所示：

圖1 互補(bǔ)性制度元素的博弈支付矩陣

對現(xiàn)代醫(yī)院任何一個博弈者來說，其制度的選擇是C或者D，因此對任何博弈雙方而言其制度組合有(C,C)、(C，D)、(D,C)、(D,D)四種情況，倘若現(xiàn)代醫(yī)院兩個博弈方的制度組合的收益為：p(C,C)=α,p(C,D)=0(表示在現(xiàn)代醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行了內(nèi)部治理制度，現(xiàn)在外部治理制度強(qiáng)加給組織的話，導(dǎo)致成員反抗，支付矩陣的收益為0)，p(D,C)=0,p(D,D)=β。當(dāng)博弈方選擇相同的制度組合時，其各自應(yīng)該支付為α，各種制度是相互制約、相互補(bǔ)充的；假設(shè)選擇推行某種不同的制度或制度組合就會出現(xiàn)收益為0的結(jié)果。

假設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院博弈方選擇醫(yī)院制度組合C的概率為ωC，制度組合D的概率為ωD(ωC+ωD=1)，則現(xiàn)代醫(yī)院博弈方選擇C或D的適應(yīng)度分別為：fC=αωC,fD=βωD。

下面分別構(gòu)建兩種治理制度的復(fù)制者動態(tài)方程為:

2.2 演化模型均衡解

2.3 均衡討論

通過上面模型推導(dǎo)的結(jié)論可知，現(xiàn)代醫(yī)院治理按照路徑依賴進(jìn)行演化，最終都會走向外部治理和內(nèi)部治理協(xié)同治理的納什均衡。由此可以看出，我國醫(yī)院的治理機(jī)制必須是外部治理和內(nèi)部治理的協(xié)同使用?？v觀我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的建立和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革歷程可以看出，完全靠外部治理會限制醫(yī)療服務(wù)市場的發(fā)展和社會功能的履行(如改革開放之前我國的醫(yī)療衛(wèi)生市場出現(xiàn)的問題)，完全靠內(nèi)部治理也滋生了很多社會問題(如最近我國醫(yī)療服務(wù)市場出現(xiàn)的“看病貴，看病難”、患者醫(yī)療成本居高不下等問題)。

從演化博弈模型的研究結(jié)果中得到如下啟示：在引入互補(bǔ)性制度元素后，不同的醫(yī)院會有不同的演化趨勢。從我國醫(yī)院的治理來看，外部治理和內(nèi)部治理這兩者的關(guān)系處理得并不好。如監(jiān)督激勵機(jī)制的安排就是一對互補(bǔ)的制度元素。要使現(xiàn)代醫(yī)院保持高效的運(yùn)轉(zhuǎn)，在注重外部治理制度建立的同時也要使內(nèi)部治理制度得到有效的發(fā)展。在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中“互補(bǔ)性制度”安排并未受到足夠的重視，雖有“激勵”和“監(jiān)督”驅(qū)動力，但并未得到政府衛(wèi)生主管部門的重視，然而隨著演化逐漸趨穩(wěn)定均衡，將可能有如下兩種情況。①由于醫(yī)療衛(wèi)生制度存在“路徑依賴”特性，在現(xiàn)代醫(yī)院存在偏重某種制度安排的現(xiàn)象，也存在互補(bǔ)制度共存的現(xiàn)象。②現(xiàn)代醫(yī)院中互補(bǔ)性的制度元素被現(xiàn)代醫(yī)院的一部分經(jīng)濟(jì)主體所采用并取得一定的效果，就會使他們之間相互學(xué)習(xí)、相互模仿，逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)院的主要制度安排。

3 政策建議

鑒于以上研究的分析討論，提出現(xiàn)代醫(yī)院治理的建議。①推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院互補(bǔ)性制度的出臺。從我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)歷程以及改革歷程來看，醫(yī)院治理缺乏互補(bǔ)性制度。針對當(dāng)前我國醫(yī)院面臨的一些列問題可以看出，在我國社會主義公有制為主體的制度前提下，應(yīng)該在適度范圍內(nèi)允許其他經(jīng)濟(jì)成分進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域(如社會資本或外資)，這樣可以激發(fā)原有制度的活力，適度的競爭有利于醫(yī)療服務(wù)市場的健康發(fā)展。②嘗試在現(xiàn)代醫(yī)院中引入獨(dú)立董事會制度，并將其作為現(xiàn)代醫(yī)院已有治理制度的一種補(bǔ)充。獨(dú)立董事作為現(xiàn)代醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)控者，其存在的價值在于其具有獨(dú)立性。在現(xiàn)代醫(yī)院推行獨(dú)立董事制度，既可以發(fā)揮獨(dú)立董事制的競爭激勵機(jī)制，又可以在監(jiān)事會的監(jiān)督下限制其不利于醫(yī)院履行社會職能的行為。③建立激勵與規(guī)制協(xié)調(diào)治理的現(xiàn)代醫(yī)院治理模式。我國醫(yī)院面臨公立醫(yī)院低效運(yùn)轉(zhuǎn)、民營醫(yī)院拓展醫(yī)療服務(wù)存在制度障礙的現(xiàn)狀，需要建立一套新的激勵機(jī)制，規(guī)制現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營者的“內(nèi)部人控制”問題及醫(yī)護(hù)人員尋租行為的發(fā)生。該激勵機(jī)制不是指現(xiàn)有的通過過度醫(yī)療的“多勞多得”來激勵醫(yī)護(hù)人員的現(xiàn)象[6]，而是建立一套醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院管理者的目標(biāo)責(zé)任限定的收入分配制度，該分配制度不與醫(yī)院的經(jīng)營狀況掛鉤而是與醫(yī)院轄區(qū)的醫(yī)療服務(wù)提供質(zhì)量和效果掛鉤。④加強(qiáng)醫(yī)療保險支付監(jiān)管制度建設(shè)，保障現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)支付制度的實(shí)現(xiàn)。我國正在建立的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險制度，盡管是全覆蓋低水平，但是如果沒有互補(bǔ)性的監(jiān)管制度，對于患者來說，也只是水中月、鏡中花。

總之，只有在現(xiàn)代醫(yī)院恰當(dāng)安排互補(bǔ)性制度元素并付諸實(shí)踐，才可能驗(yàn)證這種互補(bǔ)性制度的有效性?；パa(bǔ)性制度的安排取得效果不是互補(bǔ)性制度受重視的充要條件，因?yàn)橥獠凯h(huán)境也起著關(guān)鍵性的作用。政府及相關(guān)主管部門的重視，推動了外部治理制度的發(fā)展，同時也促進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部管理制度的完善，從而使現(xiàn)代醫(yī)院真正體現(xiàn)了醫(yī)院的社會公益性。

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