李斌 肖平

近年來，醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化、異化，其直接根源是當(dāng)下醫(yī)療體制欠缺與社會環(huán)境的影響；但也與醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育缺失深刻關(guān)聯(lián)。醫(yī)學(xué)科學(xué)化與專業(yè)化的負(fù)效應(yīng)導(dǎo)致醫(yī)生對疾病的單向治療，而非人文的、醫(yī)患的雙向溝通過程，從而造成醫(yī)患話語隔膜和溝通障礙，在諸多現(xiàn)實因素的作用下誘發(fā)或加劇醫(yī)患矛盾。重新審視現(xiàn)有醫(yī)學(xué)觀的不足，彰顯醫(yī)學(xué)活動的人文特性，充分尊重患者的主體地位，具有重要的現(xiàn)實意義[1]。在近年來衛(wèi)生部倡導(dǎo)的癌痛規(guī)范化診治中，筆者作為病房的無痛醫(yī)生和臨床腫瘤學(xué)教學(xué)負(fù)責(zé)老師，從而研究基于癌痛規(guī)范化診治對學(xué)生的人文素質(zhì)教育的培養(yǎng)和提高。

1 癌痛規(guī)范診治理念散發(fā)醫(yī)學(xué)人文情懷

“醫(yī)乃仁術(shù)，沒有人文的科學(xué)是殘缺的科學(xué)；沒有科學(xué)的人文是殘缺的人文” ；“理性和關(guān)懷是醫(yī)學(xué)最重要的支撐，缺少了任何一個，醫(yī)學(xué)都無法真正飛翔?！弊屷t(yī)學(xué)科學(xué)精神和人文精神有機(jī)地相融結(jié)合，是我國現(xiàn)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的主旋律[2]。

癌痛是癌癥患者常見的癥狀，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛，70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%的癌癥患者有難以忍受的劇烈疼痛，可見癌痛是一個普遍問題；而有效規(guī)范的鎮(zhèn)痛治療正是對惡性腫瘤患者人文主義的體現(xiàn)。具有正確的理念是實現(xiàn)規(guī)范化癌痛管理的第一步，充分散發(fā)了醫(yī)學(xué)人文情懷[3]。

1.1 癌痛是惡性腫瘤患者的第5大生命體征 1995年，美國癌痛學(xué)會主席James等提出將癌痛列為心率、血壓、脈搏、呼吸之外的第5大生命體征；2002年，第10屆國際癌痛大會再次明確提出癌痛是第5生命體征；因此需及時評價、持續(xù)監(jiān)測和管理疼痛。在實施癌痛干預(yù)措施一定時間內(nèi)，需評價其變化和鎮(zhèn)痛的效果；在任何預(yù)期可能引起痛苦的措施之后，需評價疼痛的程度；在慢性癌痛持續(xù)過程中；每一次新的疼痛出現(xiàn)時，正確認(rèn)識和評價疼痛。

1.2 消除癌痛是患者的一項基本人權(quán) 在2000年歐洲疼痛大會和2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的權(quán)利”。醫(yī)師對患者提出的疼痛無所作為，可能被視為不尊重或藐視患者的權(quán)利。

1.3 充分尊重和相信患者的疼痛自身感受 疼痛是一種不愉快的感覺和情感體驗，并非簡單的生理應(yīng)答，不能利用儀器進(jìn)行檢測；患者是自身疼痛的體驗者和表述者；“患者的主訴是疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)”：患者說有多痛就有多痛！只有患者才能真正了解其自身的疼痛感覺類型，以及疼痛如何影響生活。患者有權(quán)對自身的疼痛進(jìn)行客觀評價，任何人，包括醫(yī)護(hù)都不能主觀臆斷，應(yīng)該充分尊重、幫助和相信患者對自身疼痛的評價和權(quán)利。

1.4 癌痛患者要進(jìn)行“四全”照顧 癌痛不是單靠藥物和醫(yī)療技術(shù)就能完全控制的，因為癌痛對患者的影響是全面、復(fù)雜的。醫(yī)務(wù)人員要用“四全照顧”即“全人、全家、全程、全隊“的癌痛照顧模式，組成醫(yī)護(hù)患及社會的專業(yè)癌痛管理專業(yè)人員，才能更好地為患者及家屬提供全面的癌痛控制。

1.5 癌痛必需得到控制應(yīng)成為醫(yī)護(hù)人員的一種信念 2002年，IASP提出癌痛是一種慢性疾病，由兩個惡性循環(huán)構(gòu)成的疾病，需盡早控制。首先，疼痛自身的進(jìn)展是惡性循環(huán)：長期的疼痛信號傳遞會造成神經(jīng)重塑、神經(jīng)的逆向放電、自發(fā)性疼痛等一系列的不良后果；由此造成難治性疼痛。其次，疼痛對患者的影響也是惡性循環(huán)：慢性疼痛導(dǎo)致患者食欲不振、營養(yǎng)不良、睡眠障礙、免疫力低下甚至疾病進(jìn)展；同時慢性疼痛可以嚴(yán)重影響機(jī)體和社會功能，使患者無法參與正常的生活和社交活動。

2 癌痛規(guī)范診治過程滲透醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷

“人文關(guān)懷”就是對人的生存狀態(tài)的關(guān)懷，對人的尊嚴(yán)與符合人性生活條件的肯定；在癌痛規(guī)范化診治流程的各個環(huán)節(jié)中處處滲透著醫(yī)護(hù)人員對患者的人文關(guān)懷[4]。

2.1 充分的人性化的癌痛評估 醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)對所有癌癥患者進(jìn)行疼痛篩查和評估，全程、動態(tài)地評估有無疼痛。盡量讓患者詳細(xì)描述疼痛情況；疼痛出現(xiàn)的時間、持續(xù)時間、部位、有無放射、加重或緩解因素等；以及既往的止痛治療史。盡可能使用簡單有效的方法，根據(jù)不同人群采用人性化的個體化量表如普通癌痛患者采用視覺模擬評分法（VAS法）和數(shù)字分級法等。兒童、老年人或存在語言溝通障礙的人可采用臉譜法評估。不僅要評估患者當(dāng)時的疼痛，同時還了解過去24 h內(nèi)疼痛的一般和最嚴(yán)重的程度；了解靜息和活動狀態(tài)下的疼痛變化。最后要了解疼痛對患者內(nèi)心，睡眠和生活質(zhì)量的影響。包括患者預(yù)期生存、體能狀況、以及疼痛帶來的患者心理、社會、經(jīng)濟(jì)和精神困擾；篩查有無抑郁后焦慮，了解患者及親屬的疼痛認(rèn)知、止痛治療的預(yù)期目標(biāo)；詢問其性格特點，特別是患者既往生活中較大的應(yīng)激事件及其處理方式；了解患者道義上和經(jīng)濟(jì)上的支持系統(tǒng)，例如對診治有決定權(quán)者和患者的親緣關(guān)系等。

2.2 重視癌癥患者止痛的基本需求 癌痛是惡性腫瘤的常見癥狀和主要就診原因，無痛睡眠和無靜息痛是患者的基本要求[5]。通過對患者的篩查評估，制定個體化方案，以提高生活質(zhì)量，提高其他治療包括放化療的療效和依從性，延長患者生存；尊重生命，減輕痛苦；尊重患者隱私，保障患者的基本人權(quán)，體現(xiàn)人道主義精神。

2.3 關(guān)注癌痛患者心理和精神變化 加拿大的統(tǒng)計表明：49%的慢性癌痛患者無法參加社交活動，61%的患者無法參加娛樂活動，27%的患者沒有正常睡眠。這些患者在過去的一年中因為慢性癌痛而造成無法工作的天數(shù)平均為9.3 d。同時社會、心理、精神、文化等因素對癌痛程度有明顯影響，社會的歧視、親屬的厭惡、心理的孤獨等惡劣情緒會使癌痛加重，對生活和治療失去信心等[6]。因此，要關(guān)注癌痛患者心理和精神變化，正向疏通和引導(dǎo)。

2.4 改善癌癥患者的生活質(zhì)量 希波格拉底名言：少數(shù)病人能治愈，永遠(yuǎn)給病人安慰，而大部分病人只能夠減輕痛苦。痛苦=疼痛+苦惱（以情緒變化為特征的心理感受）。因此控制癌痛對于惡性腫瘤是極其重要的組成部分，癌痛治療強(qiáng)調(diào)改善患者的生活質(zhì)量，生活質(zhì)量由正常生活能力、心理狀態(tài)、維持人際關(guān)系的能力以及身體是否舒適愉快等組成。生活質(zhì)量既包括個人的身體智力狀態(tài)，也包括個體的社會意義[7]。生活質(zhì)量改善是癌痛規(guī)范診治和人文關(guān)懷的重要內(nèi)容。

2.5 解除患者及其家屬用藥顧慮 臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大約20%~30%的癌痛患者擔(dān)心“成癮”，寧可忍受疼痛也不依從醫(yī)囑服用止痛藥物[8]。因此需要加強(qiáng)宣教，告知患者及其家屬在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范使用止痛藥物并不會成癮。所謂“成癮”是指患者對藥物產(chǎn)生精神或生理依賴。大量研究表明：癌癥患者在規(guī)范應(yīng)用阿片類藥止痛后，很少出現(xiàn)精神依賴；盡管患者在長期大量用藥后可能出現(xiàn)生理依賴和耐受性增加問題，但多數(shù)專家都認(rèn)為此屬正常的藥理學(xué)現(xiàn)象。

2.6 強(qiáng)調(diào)個體化多學(xué)科的綜合止痛 癌痛的病因和性質(zhì)復(fù)雜，尤其在惡性腫瘤疾病本身無法治療的情況下，癌痛控制尤為棘手[9]。需要個體化選擇藥物和藥量，必要時需多學(xué)科會診，行有創(chuàng)性的止痛治療。除此，醫(yī)生還應(yīng)熟悉使用輔助用藥，及心理精神環(huán)境因素的干預(yù)，在治療癌痛的同時關(guān)注患者作為“社會人”的需求。

3 癌痛規(guī)范診治目標(biāo)凸顯醫(yī)學(xué)人本思想

近年來，隨著國內(nèi)醫(yī)療水平的不斷提高，反而凸顯出醫(yī)學(xué)人文缺失的現(xiàn)狀。醫(yī)學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，在某種程度上造成了技術(shù)至上的誤區(qū)。醫(yī)生給予患者的治療無疑是雙方面的，即身體疾病的治療和心靈創(chuàng)傷的撫慰。因此，伴隨醫(yī)學(xué)始終的是對人類生命的終極關(guān)懷，所有醫(yī)學(xué)活動都應(yīng)該遵循以人為本的原則。中國醫(yī)師協(xié)會會長殷大奎教授指出，醫(yī)患關(guān)系不能簡單地以經(jīng)濟(jì)或法律來處理，還需要用人文精神來調(diào)適和改善[10]。

在惡性腫瘤的臨終關(guān)懷中，癌痛規(guī)范診治目標(biāo)凸顯醫(yī)學(xué)人本思想；有效緩解疼痛；盡可能減少藥物不良反應(yīng)；最大程度提高患者軀體功能和滿意度；全面提高患者生活質(zhì)量；盡可能減低治療成本。治療方案的重點在于對臨終患者癌痛的控制和情緒支持，以及對家屬的心理輔導(dǎo)；目的是希望幫助其了解死亡，接受死亡，讓他們有尊嚴(yán)的走完人生最后一段路。

4 癌痛規(guī)范診治流程加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患者及家屬充分溝通和合作

醫(yī)患溝通，是醫(yī)護(hù)人員診療過程中極其重要的環(huán)節(jié)；它不僅直接影響患者的診治的依從性，治療療效，更是目前日益惡化的醫(yī)患關(guān)系的導(dǎo)火索；而癌痛規(guī)范診治過程正加強(qiáng)了醫(yī)、護(hù)、患者及家屬充分溝通和合作[11]。

近年癌痛研究發(fā)生了兩次轉(zhuǎn)變：一是從癌痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)榘┩垂芾?；二是組成醫(yī)護(hù)患及社會組成的專業(yè)癌痛管理人員[12]。醫(yī)護(hù)人員作為癌痛狀態(tài)的主要評估者、鎮(zhèn)痛措施的主要落實者，患者及家屬的主要指導(dǎo)者、教育者和權(quán)益的維護(hù)者；患者作為癌痛的體驗者，自我評估的主體，鎮(zhèn)痛的主要執(zhí)行者；家屬作為癌痛診治的重要參與者；三者在疼痛管理中的獨特作用和協(xié)同作用正日益顯現(xiàn)出來。目前沒有任何儀器和設(shè)備能對癌痛進(jìn)行評估，完全依賴于醫(yī)護(hù)、患者及家屬的描述。在現(xiàn)實中，部分患者并不知道自己所承受的“不舒服”就是疼痛；此時，醫(yī)護(hù)患良好的溝通可以讓患者更好的表述自己的疼痛。因此，癌痛管理已成為惡性腫瘤患者姑息治療的一項立體的醫(yī)療診治措施，需要醫(yī)護(hù)、患者及家屬充分溝通、教育、幫助和合作。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的教育體系，基本上是圍繞如何“科學(xué)地”認(rèn)識疾病和治療疾病而建立的。這種醫(yī)學(xué)觀的主要特征就在于把人看作是生物體而非“社會人”。同時醫(yī)療儀器設(shè)備的發(fā)展大大疏遠(yuǎn)了醫(yī)護(hù)人員與患者間的距離和溝通[13]。而癌痛完全是患者的自主感受，良好的癌痛控制需要醫(yī)護(hù)、患者及家屬充分溝通、信任及相互合作；充分尊重了患者的主體地位和基本權(quán)利；通過癌痛的規(guī)范化管理，可提高臨床腫瘤教學(xué)的人文素質(zhì)教育，使醫(yī)學(xué)生的人文精神與醫(yī)學(xué)精神相互滲透、相互融合乃至密不可分[14-15]，從而有助于培養(yǎng)“仁心”、“仁術(shù)”的醫(yī)學(xué)工作者。

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