李劍強

靜脈動脈化皮瓣游離移植修復(fù)四肢小創(chuàng)面的前瞻性臨床研究*

李劍強①

目的：探討靜脈動脈化皮瓣游離移植修復(fù)四肢小創(chuàng)面的臨床應(yīng)用價值，為臨床提供一種實用有效、存活率高、外觀好的修復(fù)創(chuàng)面的皮瓣移植方式。方法：選取2012年6月-2013年6月在本院進行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面手術(shù)的30例患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為試驗組14例和對照組16例。試驗組采用靜脈動脈化皮瓣修復(fù)，對照組采用經(jīng)典皮瓣修復(fù)，觀察比較兩組手術(shù)時間、住院時間、皮瓣短期（3個月）成活率、供區(qū)短期（3個月）一期愈合率、術(shù)后1年皮瓣外觀和感覺的滿意度。結(jié)果：兩組的缺損面積、手術(shù)時間和住院時間的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組的皮瓣短期（3個月）成活率100%（14/14）明顯高于對照組的62.5%（10/16），供區(qū)短期（3個月）一期愈合率100%（14/14）明顯高于對照組的56.3%（9/16），且術(shù)后1年皮瓣外觀和感覺的滿意度100%（14/14）明顯高于對照組的50.0%（8/16），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：靜脈動脈化皮瓣游離移植修復(fù)四肢小創(chuàng)面有利于提高皮瓣成活率和一期愈合率，值得臨床推廣。

靜脈動脈化； 皮瓣； 創(chuàng)面

隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展以及工業(yè)的不斷進步，交通事故和工傷導致的四肢損傷病例日漸增多，是現(xiàn)代創(chuàng)傷外科中最常見的創(chuàng)傷類型之一[1]。目前對于四肢皮膚軟組織缺損的修復(fù)技術(shù)存在皮瓣成活率低、術(shù)后皮瓣腫脹和晚期外觀不佳的缺點[2]。本研究是單中心、前瞻、隨機、對照臨床研究，旨在設(shè)計靜脈動脈化皮瓣游離移植修復(fù)四肢小創(chuàng)面，提高皮瓣的成活率，一期修復(fù)創(chuàng)面，為將靜脈動脈化皮瓣游離移植修復(fù)四肢小創(chuàng)面應(yīng)用于臨床提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2013年6月在本院進行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面手術(shù)的30例患者作為研究對象，入組標準：（1）18～50歲患者，男女不限；（2）手部及足部創(chuàng)面缺損伴肌腱、骨骼的外露或缺損；（3）缺損面積范圍在4 cm×7 cm內(nèi)。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為試驗組14例和對照組16例。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法 對照組采用經(jīng)典皮瓣修復(fù)。試驗組采用靜脈動脈化皮瓣修復(fù)，具體方法如下：術(shù)前用超聲多普勒血流探測儀檢查傷肢的受區(qū)及供區(qū)的血管情況，條件良好者根據(jù)創(chuàng)面的大小設(shè)計皮瓣，切取的皮瓣供區(qū)在前臂，皮瓣為包含2條或2條以上靜脈的靜脈皮瓣，面積比受區(qū)大1%～2%，層面在深筋膜之上，皮瓣置于受區(qū)創(chuàng)面，其中一條靜脈的兩端與創(chuàng)面的知名動脈作橋接式端側(cè)吻合，其余靜脈與創(chuàng)面的靜脈作端端吻合。供區(qū)創(chuàng)面游離植皮或直接縫合。術(shù)后予抗感染、抗血管痙攣、改善微循環(huán)等處理，密切觀察皮瓣的血運。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組缺損面積、手術(shù)時間、住院時間、皮瓣短期（3個月）成活率、供區(qū)短期（3個月）一期愈合率、術(shù)后1年皮瓣外觀和感覺的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 12.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組缺損面積、手術(shù)時間和住院時間的比較 兩組的缺損面積、手術(shù)時間和住院時間的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組缺損面積、手術(shù)時間和住院時間的比較（±s）

表2 兩組缺損面積、手術(shù)時間和住院時間的比較（±s）

組別　　缺損面積（cm2）　手術(shù)時間（h） 住院時間（d）試驗組（n=14）　24.6±6.8　4.5±1.3　8.5±3.4對照組（n=16）　23.6±7.2　5.4±1.7　9.4±2.6 P值　0.655　0.547　0.068

2.2 兩組皮瓣短期（3個月）成活率的比較 試驗組的皮瓣短期（3個月）成活率100%（14/14）明顯高于對照組的62.5%（10/16），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.428，P=0.035）。

2.3 兩組供區(qū)短期（3個月）一期愈合率的比較 試驗組的供區(qū)短期（3個月）一期愈合率100%（14/14）明顯高于對照組的56.3%（9/16），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.731，P=0.017）。

2.4 兩組術(shù)后1年皮瓣外觀和感覺的滿意度比較 試驗組術(shù)后1年皮瓣外觀和感覺的滿意度100%（14/14）明顯高于對照組的50.0%（8/16），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.160，P=0.008），見表3。

表3 兩組術(shù)后1年皮瓣外觀和感覺的滿意度比較

3 討論

皮瓣（skin flap）是帶有自身血液供應(yīng)、包含皮膚組織的活的組織塊，常用于創(chuàng)面修復(fù)，并廣泛應(yīng)用于臨床[3-4]。傳統(tǒng)的皮瓣移植存在皮瓣成活率低、術(shù)后皮瓣腫脹和晚期外觀不佳的缺點，臨床使用中有一定的局限。本研究旨在解決靜脈動脈化皮瓣在成活的過程中出現(xiàn)出血多、成活風險大，其成活后收縮率大、彈性差、且有色素沉著的缺點。

靜脈動脈化皮瓣的成活機理與經(jīng)典皮瓣不同。李瑞華等[5]認為毛細血管與乳頭下靜脈管壁存在一定的相似結(jié)構(gòu)，在靜脈動脈化后期，結(jié)構(gòu)相似的乳頭下靜脈會充分發(fā)揮血液循環(huán)的功能，代替毛細血管，從而使皮瓣可以成活，保持正常血運狀況。徐亞非等[6]認為皮瓣移植早期的成活，主要依靠細靜脈-交通支-細靜脈方式的血液循環(huán)，在移植后期則因為皮瓣周緣、受區(qū)底部有新生血管侵入，進而為皮瓣提供充足的血供。目前認為，靜脈動脈化皮瓣游離是對于供區(qū)有較小損傷的一種皮瓣類型，通過血壓進行有效地靜脈血管擴張，關(guān)閉或使靜脈瓣失效，血液流經(jīng)皮瓣部位進行循環(huán)，隨之開放微靜脈短路，為周圍組織有效提供血運，保持皮瓣良好血運與成活。隨著皮瓣血管化的完成，血流則逐漸變?yōu)樯硇匝餮h(huán)，從而有效保證皮瓣成活[7-8]。

本次設(shè)計的靜脈動脈化皮瓣切取的皮瓣供區(qū)在前臂，皮瓣包含2條或2條以上的靜脈，靜脈分布可以呈H型或非H型，皮瓣置于受區(qū)創(chuàng)面，其中一條靜脈的兩端與創(chuàng)面的主要動脈作橋接式端側(cè)吻合，其余靜脈與創(chuàng)面的靜脈作端端吻合。皮瓣供血的血流相對于自身的靜脈是逆行的，回流的血流相對于自身的靜脈是順行的。由于動脈的壓力足夠大，可以沖破皮瓣的靜脈瓣而對皮瓣進行供血。由于皮瓣的靜脈與動脈是橋接式的，進入皮瓣的動脈血通過皮瓣的靜脈后大部分的動脈血流至原來的動脈，有一部分動脈血進入皮瓣營養(yǎng)皮瓣，再通過皮瓣的靜脈回流回肢體，這樣更加符合生理性供血，減少皮瓣的動脈血的灌注，減少靜脈血回流的負擔，形成一套良好的血流循環(huán)。皮瓣既能得到存活，而又不會有大量的動脈血進入皮瓣而形成皮瓣內(nèi)積血。小腿的皮膚脂肪少，皮瓣較薄，不需太多的動脈血灌注就可以成活，皮瓣成活后外觀不會顯得臃腫，外觀得到改善，可以不用二期手術(shù)整形。供區(qū)皮瓣切取方便，切取皮瓣后直接縫合或游離植皮，供區(qū)創(chuàng)面得到一期修復(fù)，容易愈合，由于皮瓣不含知名動脈，所以對供區(qū)不會產(chǎn)生外觀、功能上太大的影響。通過研究完善并優(yōu)化該技術(shù)，為臨床提供一種實用有效、存活率高、外觀好的修復(fù)創(chuàng)面的皮瓣[9]。

供區(qū)的完整性對于皮瓣成活有著非常重要的意義。健康受供區(qū)能夠促進毛細血管的生長發(fā)育，促進血液循環(huán)。因此，在手術(shù)前必須對創(chuàng)面進行全面清潔，并將失活組織以及病灶部位切除。同時，結(jié)合患者實際情況，選擇適合的皮瓣，切取皮瓣不宜太大。避免因切取皮瓣過大出現(xiàn)血栓，最終導致皮瓣壞死[10]。早期皮瓣移植成活的關(guān)鍵就是在靜脈回流的改善，因此盡量多吻合靜脈血管有利于提高皮瓣成活率。術(shù)后早期皮瓣容易因靜脈回流障礙出現(xiàn)管腔積血，常規(guī)放置引流條，可以減輕水腫，促進創(chuàng)面組織愈合[11]。

綜上所述，在四肢小創(chuàng)面修復(fù)中，靜脈動脈化皮瓣游離移植修復(fù)臨床應(yīng)用效果顯著，進入皮瓣的動脈血大部分流至原來的動脈，部分進入營養(yǎng)皮瓣，并經(jīng)由皮瓣靜脈回流肢體，更加符合生理供血，降低皮瓣動脈血灌注，降低靜脈血回流負擔，值得臨床廣泛推廣。

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[9]王治國，趙自平，徐兵，等.吻合皮神經(jīng)的游離前臂雙靜脈動脈化皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損[J].廣州醫(yī)學院學報，2011，39（1）：63-66.

[10]李士民，趙東升，李坤德，等.游離靜脈動脈化皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損24例[J].實用醫(yī)藥雜志，2007，24（5）：554.

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Prospective Clinical Study on Small Wound of Limbs Repaired by Venous Arterialized Skin Flap Free Grafting/

LI Jian-qiang.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：062-064

Objective：To investigate the value of clinical application on small wound of limbs repaired by arterialized venous skin flap free grafting.Method：30 patients underwent skin flap operation in our hospital from June 2012 to June 2013 were selected as research objects，they were randomly divided into the experimental group for 14 cases and the control group for 16 cases.The experimental group was adopted the arterialized venous skin flap，the control group was adopted classic skin flap.The operation time，length of stay，the flap survival rate of short-term（3 months），the primary healing rate of donor site for short term（3 months），the flap appearance and feeling of satisfaction one year after surgery between the two groups were observed and compared.Result：There were no significant differences in defect area，operation time，length of stay between the two groups（P＞0.05）.The flap survival rate of short-term （3 months） in the experimental group was 100% （14/14），it was significantly higher than 62.5%（10/16） in the control group；the primary healing rate of donor site for short term（3 months） in the experimental group was 100%（14/14），it was significantly higher than 56.3%（9/16） in the control group；the flap appearance and feeling of satisfaction one year after surgery in the experimental group was 100%（14/14），it was significantly higher than 50.0%（8/16） in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Small wound of limbs repaired by arterialized venous skin flap free grafting is beneficial to improve the survival rate of skin flap and primary healing rate of donor site，is worthy of clinical promotion.

Arterialized venous； Skin flap； Wound

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.023

2014-02-10） （本文編輯：歐麗）

東莞市科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研一般項目（201310515000328）

①廣東省東莞市人民醫(yī)院 廣東 東莞 523000

李劍強

First-author’s address：The People’s Hospital of Dongguan City，Dongguan 523000，China