曾凡鵬陳錦河陳冬蓮黃石標(biāo)馮祥興羅燕君

序貫性機(jī)械通氣治療COPD并呼吸衰竭切換時(shí)點(diǎn)的隨機(jī)對(duì)照研究*

曾凡鵬①陳錦河①陳冬蓮①黃石標(biāo)①馮祥興①羅燕君①

目的：通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)序貫性機(jī)械通氣三種切換時(shí)點(diǎn)進(jìn)行比較，以探索序貫通氣治療COPD并呼吸衰竭的最優(yōu)切換點(diǎn)。方法：選擇本院ICU住院的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者90例，治療采用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣策略，按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，改良GCS評(píng)分組以改良GCS評(píng)分達(dá)到15分并穩(wěn)定2 h以上為切換點(diǎn)、感染控制窗組以達(dá)到肺部感染控制窗為切換點(diǎn)、自主呼吸試驗(yàn)組以自主呼吸試驗(yàn)成功為切換點(diǎn)。觀察并記錄三組有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、再插管率及死亡率等指標(biāo)。結(jié)果：（1）改良GCS評(píng)分組及感染控制窗組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、VAP發(fā)生率均低于自主呼吸試驗(yàn)組（P＜0.05）；（2）改良GCS評(píng)分組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間低于感染控制窗組（P＜0.05），但兩組總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、VAP發(fā)生率等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（3）三組間再插管率、院內(nèi)死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：雖然尚無(wú)證據(jù)證明三種不同的切換時(shí)機(jī)可降低死亡率，但改良GCS評(píng)分可全面反映患者的整體病情變化和機(jī)體狀態(tài)，可最大限度地降低有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低VAP發(fā)生率及ICU住院時(shí)間，且應(yīng)用簡(jiǎn)便、安全，是值得在臨床推廣的序貫機(jī)械通氣策略。

慢性阻塞性肺疾??； 呼吸衰竭； 機(jī)械通氣； 切換點(diǎn)； GCS評(píng)分

慢 性 阻塞性 肺 疾 病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床常見(jiàn)的老年病，通常支氣管-肺部感染可導(dǎo)致COPD急性加重，可合并Ⅱ型呼吸衰竭，具有起病急、進(jìn)展快等特點(diǎn)，是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣策略治療AECOPD合并呼吸衰竭是近年來(lái)臨床研究的新熱點(diǎn)，相關(guān)研究報(bào)道，與傳統(tǒng)通氣策略相比，該通氣策略可顯著縮短使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間，減少VAP發(fā)生率，增加撤機(jī)成功率[1-5]。其中，有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣的交接點(diǎn)稱切換點(diǎn)（switching point，SP），目前對(duì)該切換點(diǎn)的選擇仍無(wú)定論。本文擬通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)序貫性通氣三種切換點(diǎn)進(jìn)行比較，以探索序貫通氣治療COPD合并呼吸衰竭的最優(yōu)切換點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月-2013年12月因Ⅱ型呼吸衰竭而入住本院ICU接受有創(chuàng)通氣的慢性阻塞性肺疾病患者90例為試驗(yàn)對(duì)象。研究方案獲得臨床醫(yī)學(xué)試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得受試對(duì)象的知情同意。將患者按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為改良GCS評(píng)分組、感染控制窗組、自主呼吸試驗(yàn)組。其中改良GCS評(píng)分組30例，男19例，女11例，平均年齡（73.5±3.7）歲；感染控制窗組30例，男18例，女12例，平均年齡（72.1±3.5）歲；自主呼吸試驗(yàn)組30例，男20例，女10例，平均年齡（71.8±3.4）歲；三組的年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、MAP、RR、HR、pH、PaO2、PaCO2等指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

PaCO2（mm Hg）改良GCS評(píng)分組（n=30） 18.5±2.6 98.5±9.2 29.1±3.3 103.2±11.2 7.23±0.18 171.2±27.5 87.8±12.5感染控制窗組（n=30） 17.6±2.3 97.8±9.6 28.5±3.1 108.6±11.8 7.26±0.14 165.5±32.4 86.7±13.1自主呼吸試驗(yàn)組（n=30） 18.3±1.8 99.5±10.5 28.3±3.0 107.5±10.8 7.21±0.12 169.8±28.7 89.1±12.3 F值 1.31 0.23 0.53 1.92 0.86 0.30 0.27 P值 0.27 0.80 0.59 0.15 0.42 0.74 0.76組別 APACHEⅡ（分）MAP （mm Hg）RR（次/min）HR（次/min） pH值 PaO2/FiO2

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）年齡在50～80歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在以下情況之一的病例予以排除：（1）影響認(rèn)知功能、意識(shí)、呼吸恢復(fù)的嚴(yán)重神經(jīng)肌肉基礎(chǔ)疾??；（2）嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭；（3）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；（4）預(yù)期壽命＜4個(gè)月的疾?。ㄈ缒[瘤進(jìn)展期）；（5）導(dǎo)致無(wú)法佩戴鼻（面）罩的上氣道或面部損傷；（6）不能配合NIPPV。

1.3 治療方法 三組均進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，藥物治療參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》[6]，運(yùn)用三、四代頭孢菌素或碳青酶烯類等強(qiáng)力廣譜抗生素積極抗感染治療；同時(shí)行氣道分泌物培養(yǎng)送檢，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用；輔以擴(kuò)張支氣管、祛痰、氣道分泌物引流、糾正電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。待“切換點(diǎn)”出現(xiàn)后拔除氣管導(dǎo)管改無(wú)創(chuàng)通氣直至脫離呼吸機(jī)。其中改良GCS評(píng)分組以改良GCS評(píng)分達(dá)15分標(biāo)準(zhǔn)并穩(wěn)定2 h為切換點(diǎn)；感染控制窗組以肺部感染控制窗（pulmonary infection control，PIC）出現(xiàn)為切換點(diǎn)；自主呼吸試驗(yàn)組以自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT）成功為切換點(diǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)及并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo) 記錄三組患者一般情況、機(jī)械通氣前、撤除機(jī)械通氣后、“切換點(diǎn)”出現(xiàn)時(shí)及拔除氣管插管后6 h的生命體征（RR、HR、MAP）、氧合指標(biāo)（pH值、PaO2、PaCO2）及APACHEⅡ評(píng)分，觀察并記錄三組患者接受有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、再插管上機(jī)率及死亡率。

1.4.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）插管上機(jī)后48 h發(fā)病；（2）與機(jī)械通氣前X線胸片相比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變；（3）肺實(shí)變體征和/或濕性啰音；（4）同時(shí)具有下列條件之一：血白細(xì)胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；體溫＞37.5 ℃；呼吸道有膿性分泌物或較前增多；起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體[7]。

1.4.3 再插管標(biāo)準(zhǔn) （1）pH值≤7.20，且治療中PaCO2進(jìn)行性上升；（2）缺氧難以糾正（充分氧療條件下PaO2＜50 mm Hg）；（3）嚴(yán)重意識(shí)障礙：昏迷、昏睡或譫妄；（4）呼吸或心跳停止； （5）呼吸抑制（呼吸頻率＜8次/min）或嚴(yán)重呼吸困難（呼吸頻率＞40次/min）[8]。符合以上情況之一即認(rèn)為達(dá)到再插管標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 改良GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （1）最佳運(yùn)動(dòng)反映：遵囑動(dòng)作（6分）、刺痛能定位（5分）、刺痛能躲避（4分）、刺痛肢體屈曲（3分）、刺痛肢體過(guò)伸（2分）、不能運(yùn)動(dòng)（1分）；（2）語(yǔ)言反映：言語(yǔ)理解正確、敏銳（5分）、言語(yǔ)理解遲鈍（4分）、理解錯(cuò)誤（3分）、大聲呼喚睜眼（2分）、對(duì)言語(yǔ)無(wú)反映（1分）；（3）睜眼動(dòng)作：自主睜眼（4分）、呼喚睜眼（3分）、刺痛睜眼（2分）、不能睜眼（1分）[7]。

1.5.2 PIC窗判斷標(biāo)準(zhǔn) 有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心研究組2006年：（1）床旁X線胸片示支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無(wú)明顯融合斑片影；（2）痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在Ⅱ度以下[8]；（3）同時(shí)至少伴有下述指征中的1項(xiàng)：體溫較前下降并低于38 ℃；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤10×109/L或較前下降2×109/L。（4）參考標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣支持水平可下調(diào)至SIMV頻率10～12次/min，PSV10～12 cm H2O[5]。

1.5.3 自主呼吸試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）患者全身情況好轉(zhuǎn)，呼吸平穩(wěn)，R＜25，安靜和無(wú)汗，末梢紅潤(rùn)，循環(huán)功能穩(wěn)定；（2）Vt＞5 mL/kg；（3）FiO2=0.33，PaO2＞72 mm Hg，PaCO2＜48 mm Hg，pH＞7.25[9]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)、F分析或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組生理指標(biāo)比較 當(dāng)切換點(diǎn)出現(xiàn)時(shí)，三組的HR、MAP、RR、pH、PaO2，PaCO2等指標(biāo)均較機(jī)械通氣前好轉(zhuǎn)，而三組間各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2；三組拔管前與改用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣6 h后等呼吸循環(huán)相關(guān)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 “切換點(diǎn)”出現(xiàn)時(shí)三組主要生理指標(biāo)比較（±s）

表2 “切換點(diǎn)”出現(xiàn)時(shí)三組主要生理指標(biāo)比較（±s）

組別 MAP（mm Hg） RR（次/min） HR（次/min） pH值 PaO2/FiO2 PaCO2（mm Hg）改良GCS評(píng)分組（n=30） 91.7±9.2 22.8±3.8 95.1±9.2 7.35±0.17 220.6±23.4 46.6±7.8感染控制窗組（n=30） 92.5±8.3 24.6±3.1 91.6±9.7 7.38±0.15 215.2±24.5 43.8±8.2自主呼吸試驗(yàn)組（n=30） 93.6±8.6 23.1±2.8 97.2±10.8 7.37±0.19 227.7±20.6 45.4±7.7 F值 0.36 2.62 2.44 0.24 2.25 0.31 P值 0.70 0.08 0.09 0.79 0.11 0.74

表3 三組拔管前與拔管后6 h的呼吸、循環(huán)指標(biāo)比較（±s）

表3 三組拔管前與拔管后6 h的呼吸、循環(huán)指標(biāo)比較（±s）

組別 時(shí)間 MAP（mm Hg） HR（次/min） RR（次/min） pH值 PaO2/FiO2 PaCO2（mm Hg）改良GCS評(píng)分組（n=30） 拔管前 91.7±9.2 95.1±9.2 22.5±3.8 7.35±0.17 220.6±23.4 46.6±7.8拔管后 93.1±8.7 97.6±9.8 23.4±4.5 7.37±0.18 217.4±22.6 47.5±8.4感染控制窗組（n=30） 拔管前 92.5±8.3 91.6±9.7 24.6±3.1 7.38±0.15 215.2±24.5 43.8±8.2拔管后 94.4±9.5 93.7±9.1 25.4±3.9 7.37±0.14 213.7±21.8 45.6±7.4自主呼吸試驗(yàn)組（n=30） 拔管前 93.6±8.6 97.2±10.8 23.1±2.8 7.37±0.19 227.7±20.6 45.4±7.7拔管后 95.3±9.7 98.4±9.4 24.2±3.4 7.39±0.15 225.1±19.5 46.9±8.5

2.2 三組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較 改良GCS評(píng)分組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間最短，低于感染控制組及自主呼吸試驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；改良GCS評(píng)分組及感染控制窗組總機(jī)械通氣時(shí)間均短于自主呼吸試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但改良GCS評(píng)分組、感染控制窗組的總機(jī)械通氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；自主呼吸試驗(yàn)組入住ICU時(shí)間均較改良GCS評(píng)分組及感染控制窗組長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但改良GCS評(píng)分組、感染控制窗組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 三組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較（±s） d

*與自主呼吸試驗(yàn)組比較，改良GCS評(píng)分組：Q有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間=6.13，P＜0.01；Q總機(jī)械通氣時(shí)間=4.00，P＜0.05；QICU住院時(shí)間=3.75，P＜0.05；感染控制窗組：Q有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間=3.07，P＜0.05；Q總機(jī)械通氣時(shí)間=3.17，P＜0.05；QICU住院時(shí)間=3.11，△與感染控制窗組比較，Q有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間=3.07，P＜0.05

ICU住院時(shí)間改良GCS評(píng)分組（n=30） 6.2±3.8*△ 13.4±6.3* 14.4±7.3*感染控制窗組（n=30） 8.7±4.4* 14.5±7.6* 15.3±7.8*自主呼吸試驗(yàn)組（n=30） 11.2±5.1 18.7±7.8 19.7±8.1 F值 9.40 4.45 4.03 P值 0.00 0.01 0.02組別 有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間總機(jī)械通氣時(shí)間

2.3 三組VAP發(fā)生率、再插管率及死亡率比較 改良GCS評(píng)分組及感染控制窗組VAP發(fā)生率均低于自主呼吸試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義（P＜0.05）；三組的再插管率、院內(nèi)死亡率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 三組VAP發(fā)生率、再插管率及死亡率比較 例（%）

3 討論

近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究表明，以有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并呼吸衰竭，可以縮短患者有創(chuàng)機(jī)械通氣，并減少VAP的發(fā)生率及降低住院病死率。而采取有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫通氣策略，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確、及時(shí)地把握“切換點(diǎn)”[10]。切換時(shí)機(jī)過(guò)早患者無(wú)法得到足夠的呼吸支持，缺氧、高碳酸血癥造成呼吸肌疲勞尚未恢復(fù)，容易因自身呼吸功能不足而再次行氣管插管；切換時(shí)機(jī)選擇過(guò)遲則會(huì)因?yàn)橛袆?chuàng)通氣時(shí)間延長(zhǎng)，人工氣道易造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，病情反復(fù)，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，甚至呼吸機(jī)依賴，撤機(jī)困難。

目前關(guān)于序貫通氣的轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一定論。COPD患者進(jìn)行SBT試驗(yàn)前需要較長(zhǎng)時(shí)間觀察以了解患者呼吸肌耐力情況，但觀察期延長(zhǎng)會(huì)增加人工氣道的時(shí)間，增加VAP發(fā)生率，造成病情反復(fù)。若SBT試驗(yàn)失敗，需返回到試驗(yàn)前通氣模式和參數(shù)設(shè)置，充分休息至第2天，再進(jìn)行試驗(yàn)前評(píng)估，評(píng)估通過(guò)后方可再次進(jìn)行試驗(yàn)，效率低下。且頻繁進(jìn)行試驗(yàn)，會(huì)加重患者的呼吸肌疲勞，延長(zhǎng)撤機(jī)時(shí)間，降低撤機(jī)成功率。肺部感染控制窗主要針對(duì)肺部感染因素突出的COPD患者，但COPD是一種全身性疾病，發(fā)病后期累及多個(gè)系統(tǒng)，急性加重亦可為多種因素綜合誘發(fā)。盡管支氣管-肺部感染是誘發(fā)AECOPD最常見(jiàn)原因，當(dāng)達(dá)到肺部感染時(shí)間窗時(shí)可能仍存在呼吸力學(xué)的嚴(yán)重紊亂，若于此時(shí)進(jìn)行撤機(jī)顯然并不明智。另外，PIC窗的標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)了感染控制的影像學(xué)表現(xiàn)[11]，而影像學(xué)表現(xiàn)常滯后于臨床癥候的改善，故在PIC窗標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)際應(yīng)用無(wú)形中延長(zhǎng)了有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間。

結(jié)合上述分析，本研究結(jié)果顯示因自主呼吸試驗(yàn)需要長(zhǎng)時(shí)間觀察患者情況，故自主呼吸試驗(yàn)組有創(chuàng)通氣時(shí)間為三組中最長(zhǎng)，并且伴隨著有創(chuàng)通氣時(shí)間延長(zhǎng)，ICU住院時(shí)間增加，VAP發(fā)生率增加，病死率上升。而感染控制時(shí)間窗組的有創(chuàng)通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，VAP發(fā)生率、病死率均低于自主呼吸試驗(yàn)組，顯示以PIC窗為切換點(diǎn)，可通過(guò)有效地減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間降低院內(nèi)死亡率，相較于自主呼吸試驗(yàn)具備一定的優(yōu)越性。

GCS評(píng)分是針對(duì)患者意識(shí)、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)功能的一個(gè)評(píng)估量表，簡(jiǎn)便易行，可連續(xù)進(jìn)行評(píng)估，臨床主要應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾患。因?yàn)檫M(jìn)行氣管插管的患者言語(yǔ)受限，故在改良GCS評(píng)分中將言語(yǔ)功能一項(xiàng)修正為言語(yǔ)理解功能。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者強(qiáng)調(diào)了在序貫通氣撤機(jī)過(guò)程中不僅要關(guān)注肺部感染的情況，更應(yīng)注意神志的變化——意識(shí)清晰，說(shuō)明該患者具備自主排痰能力，同時(shí)可積極配合無(wú)創(chuàng)通氣[12]。所以，當(dāng)改良GCS評(píng)分達(dá)15分標(biāo)準(zhǔn)，意味著患者可自主睜眼，能正確且敏銳地理解語(yǔ)言同時(shí)對(duì)外界刺激做出反應(yīng)，可全面、充分地提示該患者機(jī)體整體狀態(tài)好轉(zhuǎn)，缺氧狀態(tài)及二氧化碳潴留明顯改善，肺部感染、通氣功能不全、呼吸肌疲勞得到一定程度的緩解。因?yàn)橛跋駥W(xué)的變化滯后于臨床癥候，故在此時(shí)機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫通氣轉(zhuǎn)換，可最大限度地降低有創(chuàng)通氣時(shí)間。國(guó)外研究表明，減少有創(chuàng)人工氣道存在的時(shí)間是減少VAP的關(guān)鍵[13]。本研究結(jié)果表明運(yùn)用改良GCS評(píng)分作為切換點(diǎn)進(jìn)行序貫通氣，可最大限度地減少有創(chuàng)通氣時(shí)間，優(yōu)于PIC窗及自主呼吸試驗(yàn)。且拔管后6 h呼吸、循環(huán)相關(guān)參數(shù)較拔管前無(wú)惡化傾向，再插管率與PIC窗組相當(dāng)，顯示在此時(shí)機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)換后可提供足夠的呼吸支持，臨床應(yīng)用安全、有效。理論上隨著有創(chuàng)通氣時(shí)間的減少，可降低VAP發(fā)生率，進(jìn)而進(jìn)一步減少死亡率，但本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示改良GCS組與感染控制窗組VAP發(fā)生率的差異及三組在死亡率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚無(wú)足夠的證據(jù)支持上述結(jié)論，仍需要大樣本多中心研究進(jìn)一步繼續(xù)深入探索。

綜上所述，改良GCS評(píng)分可最大限度地降低有創(chuàng)通氣時(shí)間，更加全面、簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確地反映COPD合并呼吸衰竭患者的整體病情變化和機(jī)體狀態(tài)，作為COPD合并呼吸衰竭患者序貫通氣轉(zhuǎn)換時(shí)間點(diǎn)更為合理，是值得在臨床上推廣的序貫機(jī)械通氣策略。

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The Switching Point of Sequential Invasive to Noninvasive Ventilation in Treatment of Respiratory Failure with Chronic Obstructive Pulmonary Disease （COPD）： A Randomized Controlled Trail

ZENG Fan-peng，CHEN Jinhe，CHEN Dong-lian，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：051-054

Objective：To compare the three kinds of switching points of sequential mechanical ventilation（MV）with RCT， to evaluate which switching point is best for the treatment of sequential invasive to noninvasive ventilation in respiratory failure with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.Method：90 COPD patients with hypercapnic respiratory failure of ICU in our hospital were included in the study， which were divided into three groups according to random number table method： the Modified Glasgow Coma Scale（GCS） group was switched by the 15 points of Modified GCS scores and stable for 2 hours； the pulmonary infection control window （PIC window） group was switched by the achievement of pulmonary infection control window； the spontaneous breathing trial （SBT） group was switched by the success of spontaneous breathing trial. The invasive MV duration， total-MV duration， ventilator-associated pneumonia （VAP）， days in ICU，reintubation rate and mortality rate in three groups were measured.Result：（1） The Modified GCS group and the PIC window group were superior than the SBT group in the aspects of reducing the invasive MV duration， total-MV duration， VAP， days in ICU （P＜0.05）. （2） The Modified GCS group invasive mechanical ventilation time was lower than the the PIC window group （P＜0.05）， but total time of mechanical ventilation， ICU length of hospital stay， the incidence of VAP and other indicators of the two groups were compared，the differences had no statistical significance （P＞0.05）； （3） No difference were available among three groups in the aspects of reintubation rate and mortality rate （P＞0.05）.Conclusion：Though there is still no evidence to prove the three different switching points could reduce the mortality rate， switched by the Modified GCS score could reduced the invasive MV duration at the most and VAP， days in ICU， which could reflect the variation and the status of patient comprehensively ，easily and safely. Therefore， it is an efficient strategy to be recommended in the clinic application.

Chronic obstructive pulmonary disease； Respiratory failure； Mechanical ventilation； Switching point； Glasgow Coma Scale

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.019

2014-02-18） （本文編輯：蔡元元）

清遠(yuǎn)市科技計(jì)劃項(xiàng)目（清科2012-41-2012B011204037）；2012年建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省科研課題（粵中醫(yī){2012}23號(hào)20121098）

①?gòu)V東省清遠(yuǎn)市中醫(yī)院 廣東 清遠(yuǎn) 511500

曾凡鵬

First-author’s address：The Traditional Chinese Hospital of Qingyuan City， Qingyuan 511500，China