吳康祺范科梁思愛

帶滌綸套半永久血透導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用分析*

吳康祺①范科①梁思愛②

目的：分析和探討帶滌綸套半永久血透導(dǎo)管在血液透析中臨床研究及應(yīng)用。方法：對2011年5 月-2013年5月收治的40例尿毒癥患者通過建立皮下隧道及Seldinger 技術(shù)留置帶滌綸套血透導(dǎo)管進(jìn)行維持性血液透析，觀察其置管使用時(shí)間及并發(fā)癥等情況。結(jié)果：患者帶滌綸套半永久血透導(dǎo)管留置時(shí)間最短者4個(gè)月，最長者超過2年且至今仍在用，平均18.5個(gè)月。與臨時(shí)導(dǎo)管比較，血流量、尿素清除指數(shù)（KT/V）方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但帶滌綸套半永久血透導(dǎo)管出現(xiàn)感染、血栓形成、脫管等并發(fā)癥情況更低、使用時(shí)間更長（P＜0.05）。結(jié)論：帶滌綸套半永久血透導(dǎo)管對于血管條件差、無法建立內(nèi)瘺，尤其在條件有限基層醫(yī)院的透析患者提供一條可行的長期血管通路，確保透析繼續(xù)順利進(jìn)行具有重要意義。

帶滌綸套半永久血透導(dǎo)管； 血液透析； 血管通路

尿毒癥患者盡管血液透析為其主要腎臟替代治療方法之一，但需建立有效的血管通路，為該治療的順利進(jìn)行提供前提條件，故稱血管通路為透析患者生命線[1]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展、透析技術(shù)進(jìn)步及我國醫(yī)保報(bào)銷比例提高，患有尿毒癥而維持透析的患者，其生存率明顯提高、維持透析年限亦不斷延長；但隨著其透析年限的延長、年紀(jì)增大及存在糖尿病、血管硬化、靜脈纖細(xì)狹窄、自身血管條件差等基礎(chǔ)病的患者不斷增多，導(dǎo)致具有使用時(shí)間長、并發(fā)癥少的自體動靜脈內(nèi)瘺血管通路難以建立，或功能耗盡已成為該部分透析患者阻礙其透析治療的主要問題，嚴(yán)重威脅其生命安全。對此，探討研究建立新的可代替內(nèi)瘺的血管通路尤其重要。特別是本地區(qū)受到經(jīng)濟(jì)、文化、技術(shù)等因素影響，大多數(shù)經(jīng)濟(jì)困難且自身血管差的患者無法建立內(nèi)瘺，僅靠置入臨時(shí)中心靜脈置管作為透析短期血管通路。本文結(jié)合本地區(qū)患者情況，選取本院在2011年5月-2013年5月收治的40例血管條件差、無法建立內(nèi)瘺的透析患者，通過隨機(jī)分組，對建立臨時(shí)導(dǎo)管和帶滌綸套半永久血透導(dǎo)管進(jìn)行臨床研究比較，詳細(xì)報(bào)告結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月-2013年5月本院收治的40例透析患者，所有患者均經(jīng)相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為慢性腎衰竭尿毒癥期，具有維持透析治療指征[2]。其中男29例，女11例；年齡25～77歲，平均55歲；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病19例，慢性腎炎14例，高血壓腎病6例，狼瘡性腎炎1例；入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者本身患有高血壓、心臟病、糖尿病、血管炎等疾??；（2）患者血管條件差、血管纖細(xì)、彎曲迂回、堵塞閉塞明顯；（3）患者經(jīng)B超檢查動靜脈直徑2 mm以下的難以建立內(nèi)瘺；（4）患者需要長期維持血液透析。根據(jù)使用臨時(shí)導(dǎo)管或帶滌綸套半永久導(dǎo)管不同分為對照組與治療組。對照組20例，其中男14例，女6例，年齡29～77歲。治療組20例，其中男15例，女5例，年齡25～68歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般護(hù)理 所有患者術(shù)中均嚴(yán)格無菌操作，并密切觀察患者生命體征，注意呼吸、穿刺口血腫情況[3]。術(shù)后均加強(qiáng)其宣教管理、確保導(dǎo)管口干結(jié)，要求每次透析治療時(shí)患者戴上口罩，以減少鼻腔細(xì)菌播散感染風(fēng)險(xiǎn)。每次上、下機(jī)護(hù)士均按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》對出口處嚴(yán)格消毒、更換敷料及肝素鹽水正壓封管。

1.2.2 置管方法 兩組均按照美國NKF-KDOQI指南首選以右頸內(nèi)靜脈為置管通路[4]。其中對照組為Quinton公司的MAHURKAR 13.5 Frx 16 cm雙腔臨時(shí)血透導(dǎo)管；治療組為Quinton公司的MAHURKAR MAXID 14.5 Frx 36 cm雙腔帶滌綸套半永久血透導(dǎo)管。所有患者置管術(shù)前均拍胸片了解上腔靜脈及右心房位置，于手術(shù)室內(nèi)治療組通過建立皮下隧道及Seldinger技術(shù)留置帶滌綸套雙腔導(dǎo)管，并再次拍胸片調(diào)整確保管尖位置于右心房開口處上方。對照組僅通過Seldinger技術(shù)留置雙腔導(dǎo)管，遂拍胸片觀察其管尖位置一般于上腔靜脈處。所有患者成功穿刺后均于第2天予上機(jī)透析治療。

1.2.3 透析及其護(hù)理 嚴(yán)格按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》對兩組導(dǎo)管通路進(jìn)行消毒護(hù)理。首先接頭處用無菌敷料保護(hù)，戴無菌手套，鋪無菌治療巾，用碘伏棉球消毒雙腔導(dǎo)管的動靜脈接頭，取下肝素鎖棄之，先抽出保留管內(nèi)的肝素鹽水和部分殘余血液，并用生理鹽水20 mL沖洗導(dǎo)管腔內(nèi)，隨后接上透析管路進(jìn)行引血、常規(guī)透析；透析結(jié)束時(shí)，消毒動靜脈接頭，并于導(dǎo)管內(nèi)再次用生理鹽水20 mL加壓沖洗導(dǎo)管腔內(nèi)無殘血，之后根據(jù)其所標(biāo)腔內(nèi)容量分別予正壓封管注入約1.6～2 mL肝素鹽水，并以新的肝素鎖封口及無菌敷料包扎固定。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者使用導(dǎo)管是否符合透析要求；觀察其置管使用時(shí)間及常見并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、血流量不足、導(dǎo)管脫管等臨床情況收集數(shù)據(jù)；對比兩組透析效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻率表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 患者穿刺部位均為右頸內(nèi)靜脈，術(shù)中、術(shù)后均無出現(xiàn)血腫、氣胸、心率失常等意外；兩組在血流量、尿素清除指數(shù)（KT/V）方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組置管后血流量、KT/V比較（±s）

表1 兩組置管后血流量、KT/V比較（±s）

組別 血流量（mL/min） KT/V治療組（n=20） 221.2±5.1 1.21±0.21對照組（n=20） 217.1±3.2 1.18±0.12

2.2 兩組導(dǎo)管留置情況及并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2.1 治療組 導(dǎo)管留置時(shí)間最短者4個(gè)月，最長者超過2年且至今仍在用，平均18.5個(gè)月。其中1例因腎移植成功，將留置14個(gè)月的導(dǎo)管拔除；1例血管炎患者因多次導(dǎo)管血栓形成、經(jīng)反復(fù)尿激酶溶栓無效轉(zhuǎn)院檢查，提示中心靜脈狹窄改腹膜透析治療后拔管；其余18例患者的留置導(dǎo)管至今仍在繼續(xù)使用，無發(fā)生脫管意外。僅1例上機(jī)治療時(shí)發(fā)熱，經(jīng)導(dǎo)管抽血培養(yǎng)提示表皮葡萄球菌感染，予頭孢拉定治療1周后病情好轉(zhuǎn)；1例治療時(shí)偶有血流量不足、經(jīng)尿激酶2萬U/mL作動靜脈端封管半小時(shí)后，回抽通暢后仍可繼續(xù)上機(jī)透析治療。

2.2.2 對照組 導(dǎo)管留置時(shí)間1周～13個(gè)月，平均5.5個(gè)月。其中1例僅透析2次在解衣服過程中不慎脫管；8例因使用時(shí)間延長出現(xiàn)導(dǎo)管口紅腫、疼痛、甚至全身發(fā)熱，經(jīng)導(dǎo)管抽血培養(yǎng)提示表皮葡萄球菌5例、大腸桿菌3例感染，經(jīng)1周抗感染后無效拔管5例；因感染并發(fā)血栓形成導(dǎo)致血流量不足逼迫拔管3例；4例因?qū)Ч苜N壁中斷血流量、需調(diào)整導(dǎo)管位置、出現(xiàn)血栓形成經(jīng)反復(fù)尿激酶溶栓無效被迫拔管。另外，有2例于觀察期間自行轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行人造血管內(nèi)瘺術(shù)；其余5例因個(gè)人經(jīng)濟(jì)原因放棄透析治療并簽字后予拔除導(dǎo)管。兩組導(dǎo)管使用時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.26，P＜0.05；χ2=17.07，P=0.00），見表2。

表2 兩組導(dǎo)管留置并發(fā)癥情況及使用時(shí)間比較

3 結(jié)論

血液透析治療需引出體內(nèi)血液至透析器中進(jìn)行動態(tài)體外循環(huán)，故要滿足透析治療要求，其血流量不少于200 mL/min，故此能提供足夠血流量的通路是有效透析的重要前提條件。本地區(qū)對于相當(dāng)一部分的透析患者由于其年紀(jì)增大及存在糖尿病、血管硬化、靜脈纖細(xì)狹窄、自身血管條件差等基礎(chǔ)病，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺，加之受限于經(jīng)濟(jì)、文化、技術(shù)等地區(qū)因素亦無法行人造血管造瘺術(shù)，使得其僅靠中心靜脈置管作為透析短期血管通路。盡管中心靜脈置管是臨床常用的建立血管通路的方法，克服了自體動靜脈內(nèi)瘺難以建立的缺點(diǎn)，但是仍存在導(dǎo)管滲血、栓塞、感染以及血流不足等并發(fā)癥；按K/DOQI指南建議臨時(shí)導(dǎo)管一般使用時(shí)間不能超過3周[5-6]。透析患者較正常人群免疫力普遍低下，特別是使用臨時(shí)導(dǎo)管，由于其導(dǎo)管靜脈出口處為開放狀態(tài)，細(xì)菌容易通過開口處管壁向下滋生蔓延，更容易并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染；具研究證明，48%～73%的血液透析患者發(fā)生菌血癥是因?yàn)檠芡钒l(fā)生感染而誘發(fā)的；該導(dǎo)管固定不穩(wěn)及開口于側(cè)壁、更容易移位及負(fù)壓貼壁，需經(jīng)常調(diào)整管口位置，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，加之容易感染更促進(jìn)周圍血小板、纖維蛋白聚集，導(dǎo)致血栓或纖維蛋白鞘形成，出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、影響血流量[7-8]。另外，導(dǎo)管置入體內(nèi)位置較淺、靠固定翼與皮膚縫線臨時(shí)固定，稍微不注意用力導(dǎo)致斷線脫管風(fēng)險(xiǎn)。

國外由Schwab于1988年首次報(bào)道用滌綸套導(dǎo)管深靜脈置管作為長期血管通路的方法，其利用該導(dǎo)管以生物相容性更好的聚碳酸酯基聚氨酯（Carbothane）為組成材料、無側(cè)孔“step-tip”管尖設(shè)計(jì)及近出口段帶有滌綸套可與隧道皮下組織生長結(jié)合等優(yōu)點(diǎn)，大大減低如臨時(shí)導(dǎo)管常見的感染、血栓堵塞、脫落、再循環(huán)等并發(fā)癥幾率，使該導(dǎo)管在全球范圍得到廣泛應(yīng)用。據(jù)國內(nèi)報(bào)道該導(dǎo)管使用已有超過72個(gè)月[9-10]。本文40例患者均為中心靜脈置管，通過分組對比得出結(jié)論兩組均能達(dá)到透析要求血流量、KT/V值結(jié)果亦相近，但在感染率、血栓堵塞、脫管等并發(fā)癥方面，盡管兩組均已加強(qiáng)宣教、患者上機(jī)前戴口罩及嚴(yán)格護(hù)理消毒、無菌操作等工作，結(jié)果顯示治療組低于對照組，說明帶滌綸套半永久血透導(dǎo)管的留管使用時(shí)間更長久（P＜0.05）。通過兩組觀察對比，帶滌綸套半永久血透導(dǎo)管更優(yōu)于臨時(shí)導(dǎo)管，原因可能與其采用抗感染性能更好的高分子材料及近出口段帶有滌綸套的設(shè)計(jì)，建立皮下隧道，利用滌綸套與皮下組織生長，使其靜脈出口處于密閉固定的狀態(tài)，從而減少細(xì)菌滋生蔓延、血栓形成及導(dǎo)管移位問題，其使用時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于臨時(shí)導(dǎo)管[11]。而且該方法操作相對簡單、要求不高，可在手術(shù)室進(jìn)行，操作技術(shù)難度不大，只要熟識置管處解剖結(jié)構(gòu)及手法快捷熟練均可開展，尤其在條件有限的基層醫(yī)院，為透析患者提供一條新的可行的長期血管通路，確保透析繼續(xù)順利進(jìn)行具有重要意義，具有推廣價(jià)值。

當(dāng)然，隨著透析患者透析質(zhì)量的提高，其壽命亦不斷延長，長期血管通路的建立及使用亦不斷帶來新的問題，仍需要更長時(shí)間的繼續(xù)觀察、更多臨床資料的研究。

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Analyses of Application of Polyester Cuffed Semi-permanent Catheter in Hemodialysis/

WU Kang-qi，F(xiàn)AN Ke，LIANG Si-ai.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：048-050

Objective：To analyze and investigate the clinical research and application of polyester cuffed semipermanent dialysis catheter in hemodialysis.Method：40 cases of uremic were selected form May 2011 and May 2013 which had subcutaneous tunnel established and polyester cuffed semi-permanent dialysis catheter inserted by utilizing Seldinger technique for maintenance hemodialysis. The duration of usage of the catherter and the complications were observed.Result：The shortest stay of the polyester cuffed semi-permanent dialysis catheter was 4 months and the longest time of usage was over2 years which was still being used. The average time of usage was about 18.5 months. Compared with the temporary catherter，both of the blood flow and urea clearance index （KT/V） had no significant difference （P＞0.05）. However， the polyester cuffed semi-permanent dialysis catheter had lower risks of infection， formation of thrombosis， detaching of catheter and other complications， and had a longer staying period（P＜0.05）.Conclusion：Polyester cuffed semi-permanent dialysis catheter provides the possibility of establishing long term access to blood vessels for patients whose blood vessels’ condition is too poor to form internal fistula， especially in the local hospitals with limited resources， which plays an important role to ensure the administration of hemodialysis.

Polyester cuffed semi-permanent dialysis catheter； Hemodialysis； Access to blood vessels

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.018

2014-01-16） （本文編輯：蔡元元）

2013年度云浮市醫(yī)藥衛(wèi)生科研立項(xiàng)課題（2013B77）

①廣東省新興縣中醫(yī)院 廣東 新興 527400

②廣東省新興縣車崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院

吳康祺

First-author’s address：Traditional Chinese Medicine Hospital of Xinxing County，Xinxing 527400，China