張翠翠，劉 瑩，張 鐳，王琨蒂，張相林★

（1.中日友好醫(yī)院 藥學(xué)部，北京100029；2.中日友好醫(yī)院 兒科，北京100029）

近年來(lái)，隨著抗生素適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，使用頻率增高，出現(xiàn)了不加節(jié)制、無(wú)序的濫用現(xiàn)象，抗生素的用藥安全問(wèn)題也越來(lái)越受到人們的關(guān)注[1]。有報(bào)道，兒童感染性疾病的死亡人數(shù)為每年兒童總死亡人數(shù)的63%，死于感染后濫用抗生素的在兒童死亡原因中占第4位[2]。因此，避免濫用抗生素，合理應(yīng)用抗生素對(duì)小兒尤其重要。

2011年開展為期3年的全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱專項(xiàng)整治活動(dòng)），便是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的使用提出了明確的具體目標(biāo)?，F(xiàn)將我院實(shí)施專項(xiàng)整治活動(dòng)干預(yù)措施前后兒科門診抗菌藥物使用情況進(jìn)行總結(jié)，為下一步更好地促進(jìn)合理使用抗菌藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

我院兒科門診2010年上半年與2013年上半年就診患兒。

1.2 方法

從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）分別調(diào)取兒科門診2010年和2013年上半年就診患兒處方，記錄并統(tǒng)計(jì)患兒年齡，性別，處方診斷，抗菌藥使用的種類名稱，規(guī)格、劑型、數(shù)量、比例等。采用限定日劑量（defined daily dose，DDD）分析方法，DDD值參考《中國(guó)藥典》規(guī)定的劑量，以及衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)頒布值而定；統(tǒng)計(jì)每種抗菌藥的用藥頻度（DDDs），DDDs＝每一種抗菌藥累計(jì)使用量（g）／該種抗菌藥的DDD值。某藥的DDDs大，說(shuō)明用藥頻度高，用藥強(qiáng)度大，對(duì)該藥的選擇傾向性大。由于兒科處方發(fā)生數(shù)量和實(shí)際用量差別較大，均使用實(shí)際用量計(jì)算抗菌藥累計(jì)使用量。

2 結(jié)果

2.1 使用抗菌藥患兒信息

2010上半年兒科門診應(yīng)用抗生素患兒共20244人次，1～7歲所占比例75.6%。2013年上半年兒科門診應(yīng)用抗生素患兒共13097人次，1～7歲所占比例78.8%。

2.2 感染性疾病情況

表1示，2010上半年與2013年上半年兒科門診患兒使用抗生素處方總數(shù)分別為26051張和13307張，其中呼吸系統(tǒng)疾病處方數(shù)和所占百分比分別是23029張（88.4%）和12136張（91.2%）。

2.3 抗菌藥使用情況

表1 2010上半年和2013上半年感染性疾病情況

2010年與2013年上半年分別調(diào)取兒科處方47131張和70479張。表2示，抗生素使用率從2010年55.27%下降至2013年18.9%?？股刈⑸湟菏褂寐蕪?010年46.72%下降至2013年41.2%。2010年與2013年上半年使用頻率最高的抗生素分別為阿奇霉素和頭孢地尼。銷售金額最高的抗生素均是頭孢唑肟，見表3。

表2 兒科門診抗生素使用比例

表3 兒科門診使用抗菌藥物DDDs及排序

3 討論

3.1 患兒年齡分布

調(diào)查結(jié)果顯示，2010年與2013年上半年患兒年齡主要分布在1～7歲，1歲以下和8歲以上構(gòu)成比較小。說(shuō)明1～7歲兒童是疾病侵襲的主要人群，這與兒童時(shí)期的生理特點(diǎn)相一致。

3.2 抗生素使用率變化

結(jié)果顯示，呼吸道感染是兒科門診存在的主要疾病，說(shuō)明呼吸道感染是小兒最常見的疾病，是使用抗菌藥頻率最高的疾病。抗生素使用原則應(yīng)該是：對(duì)于無(wú)抗生素使用指征的不使用抗生素，有細(xì)菌感染的應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)，確定細(xì)菌類型用于抗生素的選擇。而在兒科門診診療的實(shí)際情況中，并沒有條件做細(xì)菌培養(yǎng)，大部分醫(yī)生只能“經(jīng)驗(yàn)性”，或“保險(xiǎn)性”的開具抗生素。這樣無(wú)形中增加了抗生素的使用率，造成抗生素的濫用。有研究發(fā)現(xiàn)，某院小兒急性上呼吸道感染抗生素使用率高達(dá)91.6%，不合理情況相當(dāng)嚴(yán)重[3]。調(diào)查結(jié)果顯示2010年上半年我院兒科門診抗生素使用率也高達(dá)55.27%。為提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥，我國(guó)在2011年提出《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床藥物應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)》，我院積極響應(yīng)號(hào)召，為確保工作取得實(shí)效，我院HIS系統(tǒng)管理軟件中新增加了抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)控和干預(yù)功能，包括（1）使用前申報(bào)：醫(yī)師利用電子醫(yī)囑系統(tǒng)開具抗菌藥物時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)彈出對(duì)話框，要求選擇抗感染用藥目的即皮試、預(yù)防用藥或治療感染，選擇“預(yù)防用藥后”需補(bǔ)充填寫切口類型，系統(tǒng)根據(jù)切口等級(jí)自動(dòng)限定最遲停藥時(shí)間，選擇“治療感染”目的時(shí)，系統(tǒng)要求進(jìn)一步填寫感染指征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及微生物送檢結(jié)果。（2）使用情況查詢：藥學(xué)部和醫(yī)院感染辦公室均有專用查詢模塊，可自由選擇不同時(shí)間段查詢抗菌藥物使用情況和手術(shù)切口預(yù)防用藥情況，并固定調(diào)取每月第3周處方明細(xì)，如抗菌藥物名稱、抗菌藥物等級(jí)、醫(yī)師姓名等，統(tǒng)計(jì)并總結(jié)抗菌藥物使用情況。同時(shí)醫(yī)院感染辦公室進(jìn)行病原學(xué)送檢率和外科預(yù)防用抗菌藥物使用率的查詢和統(tǒng)計(jì)，并將統(tǒng)計(jì)結(jié)果與醫(yī)師的績(jī)效工資掛鉤，對(duì)違規(guī)使用抗菌藥物的醫(yī)師扣取部分績(jī)效工資。具體到兒科醫(yī)師開具抗菌藥物時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提示醫(yī)師使用抗菌藥物的目的，兒科門診主要是治療感染目的。此時(shí)系統(tǒng)要求進(jìn)一步填寫感染指征（如患兒體溫、癥狀、體征等）和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，特別要求必須填寫白細(xì)胞數(shù)值及微生物送檢結(jié)果、感染部位或診斷，只有完成抗菌藥使用前的申報(bào)工作醫(yī)師才能開具抗菌藥物。

3.3 抗生素種類選擇變化

2010年及2013年上半年我院兒科門診使用抗生素種類主要包括頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類，未發(fā)現(xiàn)有喹諾酮類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素類、磺胺類等，符合小兒使用抗生素的基本原則。其中2010年DDDs前3位分別為阿奇霉素、頭孢克肟、頭孢地尼，2013年DDDs前3位為頭孢地尼、阿奇霉素和頭孢唑肟。這兩年抗菌藥使用頻度前3位變化不大，均是阿奇霉素和三代頭孢。阿奇霉素是一種新型的大環(huán)內(nèi)酯類快速抑菌制劑，為治療支原體肺炎的首選藥物[4，5]。頭孢地尼為第3代口服頭孢菌素，1991年首次在日本上市，1997年被美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)臨床使用，2001年國(guó)產(chǎn)頭孢地尼獲準(zhǔn)在我國(guó)上市[6]。研究表明，頭孢地尼治療社區(qū)小兒獲得性肺炎，其治愈率和傳統(tǒng)藥物阿奇霉素相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明其對(duì)社區(qū)小兒獲得性肺炎具有較好的療效[7]。因此近年來(lái)醫(yī)生和患者對(duì)頭孢地尼的選擇傾向性偏大。最近又有研究稱頭孢類聯(lián)合阿奇霉素治療小兒急性呼吸道感染總有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率顯著優(yōu)于單獨(dú)用藥[8]。

3.4 給藥途徑

我院兒科門診針劑抗生素使用率2010年上半年為46.72%，給藥方式全部是靜脈點(diǎn)滴。抗生素使用原則是能口服不肌注，能肌注不靜滴。但是由于小兒肌肉發(fā)育不完善，我院兒科早已取消肌肉注射抗生素。雖然有報(bào)道稱，發(fā)展中國(guó)家兒童接受的非免疫注射中50%是不安全的[9]，但有的患兒家長(zhǎng)對(duì)濫用注射劑的危害認(rèn)識(shí)不足，主動(dòng)要求輸液，造成濫用注射劑現(xiàn)象。

[1] 郭慧玲.淺談抗生素的合理利用[J].北方藥學(xué)，2013，10（2）：65-66.

[2] 龍沼.我院兒科門診抗菌藥物使用分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（36）：140，142.

[3] 馮海桃.小兒急性上呼吸道感染抗生素用藥探析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（8）：1052-1053.

[4] 司良.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的作用機(jī)制與應(yīng)用進(jìn)展[J]．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（22）：4397-4398．

[5] 羿鳳云，吳芳，黃漢英，等.綜合性醫(yī)院門診患者口服新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的處方點(diǎn)評(píng)[J].武警醫(yī)學(xué)，2013，24（12）：1083

[6] 張明發(fā)，辛海濤.頭飽地尼的抗菌活性和藥動(dòng)學(xué)概述[J].上海醫(yī)藥，2006，26（6）：266-270.

[7] 李娟.頭孢地尼治療小兒社區(qū)獲得性肺炎的臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（33）：7072.

[8] 吳明弟，鐘鵬.頭孢類藥物聯(lián)合阿奇霉素用于小兒急性呼吸道感染的療效及安全性分析[J].臨床合理用藥，2013，6（1）：72-73.

[9] 王克安.全面徹底實(shí)現(xiàn)安全注射[J].中華流行病學(xué)雜志，2003，24（3）：167-168.