羅 凱，汪賢聰，彭 梅

（武警湖北總隊(duì)醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖北武漢 430061）

膿毒血癥是繼發(fā)于感染的一種以器官功能損害為特征的臨床綜合征，致病菌及其毒素自局部感染部位進(jìn)入血液循環(huán)擴(kuò)散至各組織器官，引發(fā)全身性感染。膿毒血癥病情危重，死亡率較高，其臨床治療較為棘手[1]，可能進(jìn)一步發(fā)展為膿毒性休克、急性腎功能衰竭（ARF）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等。我院采用持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）聯(lián)合血液灌流（hemoperfusion，HP）治療膿毒血癥合并急性腎衰，臨床效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2009年9月～2012年8月在我院接受治療的膿毒血癥合并急性腎衰患者57例為研究對(duì)象，同時(shí)排除未成年人、過(guò)度肥胖、免疫缺陷性疾病、惡性腫瘤、APACHEⅡ評(píng)分＞30分的患者[2]。

根據(jù)治療方式的不同進(jìn)行分組，對(duì)照組26例，男15例、女11例；年齡24～65歲，平均46.75±10.32歲；體重48～85kg，平均64.33±7.46kg；原發(fā)疾病為肺部感染12例、胰腺炎9例、膽道感染5例。

觀察組31例，男18例、女13例；年齡25～62歲，平均45.82±10.57歲；體重50～84kg，平均64.12±7.50kg。原發(fā)疾病為肺部感染14例、胰腺炎11例、膽道感染6例。對(duì)比2組患者的一般資料，其性別、年齡、體重、原發(fā)疾病、臟器損傷、衰竭情況等方面均無(wú)顯著性差異（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均給予抗感染、液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合對(duì)癥治療。對(duì)照組患者使用旭化成ACH-10 CRRT機(jī)行CVVH治療，使用濾器為旭化成AEF-10，經(jīng)右側(cè)股靜脈插管置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，血流速度為200ml/min，置換液采取前稀釋法輸入，3L/h。采用低分子肝素抗凝。1次/24h，連續(xù)治療3次[3]。

觀察組患者在給予CVVH治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合HP治療。灌流器采用健帆HA330（珠海健帆生物科技股份有限公司），將血液灌流器串聯(lián)在血濾器之后，血流速度為180ml/min。采用低分子肝素抗凝。1次/24h，連續(xù)治療3次[4]。

分別于治療前、治療72h后采集靜脈血檢查患者血漿內(nèi)毒素、白介素-6（interleukin 6，IL-6）、腫瘤壞死因子 （tumor necrosis factor-α，TNF-α）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）等指標(biāo)水平。觀察患者的臨床癥狀和轉(zhuǎn)歸，觀察4周，比較2組死亡率的差異[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血漿炎癥介質(zhì)水平及臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

表1示，與治療前比較，2組患者PCT、血漿內(nèi)毒素、IL-6、TNF-α等指標(biāo)水平均有所下降；其中觀察組較對(duì)照組顯著下降（P＜0.05）。表2示，與治療前相比較，2組患者APACHEⅡ評(píng)分、尿量、Scr、ALB均無(wú)顯著性差異（均P＞0.05）。

2.2 死亡率比較

對(duì)照組26例，死亡10例，死亡率38.46%；觀察組死亡率12.9%（4/31），與對(duì)照組相比顯著降低（P＜0.05）。

2.3 轉(zhuǎn)歸

2組患者治療后，就存活患者而言，觀察組患者腎功能恢復(fù)（尿量及血肌酐水平均恢復(fù)至正常水平）平均需要8.0±5.8d，顯著低于對(duì)照組27.5±17.7d（P＜0.05）。

表1 2組治療前后血漿炎性細(xì)胞因子水平比較（xˉ±s）

表2 2組治療前后臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（xˉ±s）

3 討論

目前研究認(rèn)為，膿毒血癥的具體發(fā)病機(jī)制是由于大量不斷繁殖的病原菌及其產(chǎn)生的毒素和感染誘發(fā)的細(xì)胞因子等引發(fā)機(jī)體的過(guò)度炎性反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體的免疫系統(tǒng)、凝血／纖溶系統(tǒng)以及代謝微循環(huán)障礙，最終誘發(fā)膿毒血性休克和多器官功能障礙，其中膿毒血癥合并急性腎衰被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒血癥期，預(yù)后較差。血液灌流技術(shù)在危急重癥治療領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，將血液經(jīng)體外循環(huán)引入裝有吸附劑的容器，以吸附清除毒物，可有效清除炎癥介質(zhì)、改善組織代謝[6]。血液灌流僅能短時(shí)間內(nèi)降低血清炎癥介質(zhì)水平，其治療機(jī)制可能有：①可顯著降低影響器官功能的細(xì)胞因子與介質(zhì)的峰值濃度，起到“消峰”作用，有助于機(jī)體恢復(fù)免疫平衡狀態(tài)；②因血液中炎性介質(zhì)被清除，組織或組織間隙的介質(zhì)也可被繼發(fā)地清除，當(dāng)減少到某個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)（門檻點(diǎn)）時(shí)，一些免疫反應(yīng)的旁路被完全關(guān)閉，炎癥瀑布被阻斷[7]。隨著炎癥介質(zhì)的清除，級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)被阻斷，最終組織器官的損傷減輕。持續(xù)血液濾過(guò)作為一種危重癥領(lǐng)域常用的腎臟替代治療技術(shù)，可穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境、調(diào)節(jié)水電平衡，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，有利于疾病轉(zhuǎn)歸[8～11]。HP與CVVH聯(lián)合序貫進(jìn)行，可有效清除體內(nèi)細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，清除肌酐、尿素和過(guò)多水分，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善微循環(huán)功能，有助于阻斷炎癥瀑布、恢復(fù)機(jī)體免疫平衡狀態(tài)，達(dá)到抑制SIRS發(fā)展、糾正MODS的目的兩者的結(jié)合可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，加強(qiáng)清除效果，更有利于膿毒血癥合并急性腎衰患者的病情轉(zhuǎn)歸。

本研究結(jié)果顯示，HA330型血液灌流器采用中性大孔徑樹(shù)脂吸附IL-1、IL-6、TNF-α等多種炎癥介質(zhì)，能明顯低膿毒性休克患者血清IL-1、IL-6、TNF-α水平[7]，從而達(dá)到保護(hù)臟器功能的目的；血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流可強(qiáng)化炎癥介質(zhì)的清除效應(yīng)，迅速改善膿毒血癥患者的預(yù)后與相關(guān)報(bào)道一致[5]。

由于膿毒癥病情的復(fù)雜性，雖然炎癥介質(zhì)水平的變化在一定程度 上反映了機(jī)體炎癥反應(yīng)的變化，但炎癥介質(zhì)水平的變化往往與病情變化不一致，使用HP及早干預(yù)膿毒癥可能對(duì)于改善患者的預(yù)后有積極有效的作用[12]。因此，筆者認(rèn)為采用CVVH聯(lián)合HP治療膿毒血癥合并急性腎衰療效滿意，可明顯降低死亡率。

[1] 蘇偉，黃昭，王思榮，等.采用中性樹(shù)脂的直接血液灌流早期輔助治療膿毒癥[J].中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2011，17（1）：1-5.

[2] 黃昭，王思榮，劉繼云.血液灌流治療對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者炎癥因子的清除及腎臟保護(hù)作用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（1）：23-25.

[3] 呂希峰，董曉輝，欒照敏，等.連續(xù)性血液濾過(guò)對(duì)膿毒血癥并急性腎損傷的療效觀察[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，42（6）：406-408.

[4] 林啟良，陳筱，劉軍，等.血清胱抑素C在嚴(yán)重膿毒血癥急性腎損傷的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，13（6）：1028-1029.

[5] 唐怡，張凌，楊瑩瑩，等.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)治療膿毒血癥合并急性腎損傷的療效分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24（2）：233-235，238.

[6] 張莉.早期應(yīng)用持續(xù)高容量血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流對(duì)嚴(yán)重膿毒癥治療效果觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（14）：3976-3980.

[7] 何盛琴，熊建瓊，屈紀(jì)富，等.血液凈化對(duì)膿毒性休克患者血清細(xì)胞因子及預(yù)后的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33（10）：1061-1064.

[8] 江波杰，方旭晨，涂春蓮，等.連續(xù)性高容量血液濾過(guò)對(duì)重癥膿毒血癥患者血流動(dòng)力學(xué)及存活率的影響[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2009，23（11）：1086-1089.

[9] Debolina Nandi，Manoj Kumar Mishra，Anirban Basu，et al.Effects of IL-18 and IL-10 pre-treatment on the alteration of endogenous cytokines in liver and spleen of mice with experimental endotoxemia[J].Indian Journal of Experimental Biology，2010，48（11）:1103-1110.

[10] 王云徽，王錦，劉榮，等.膿毒血癥病人血流動(dòng)力學(xué)變化與液體負(fù)荷反應(yīng)關(guān)系的研究[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（11）：77-79.

[11] 安書(shū)強(qiáng)，楊倩，崔玲，等.血液灌流串聯(lián)血液透析濾過(guò)防治尿毒癥合并血管鈣化臨床研究[J].武警醫(yī)學(xué)，2013，24（5）：402-404.

[12] 王亮，馬曉春．固定多粘菌素B纖維（PMX）灌流器吸附內(nèi)毒素的研究進(jìn)展[J]．中國(guó)血液凈化，2010，9：451-453.