邵 茁，賈紅兵，王 靖，楊 輝，部小霞

（中日友好醫(yī)院 檢驗(yàn)科，北京 100029）

近年來(lái)隨著臨床廣泛應(yīng)用抗菌藥物，細(xì)菌的耐藥性日益突出，已經(jīng)成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的嚴(yán)重問(wèn)題。為了正確及時(shí)掌握醫(yī)院細(xì)菌耐藥性的變遷，為臨床提供合理用藥的參考，現(xiàn)將醫(yī)院2013年分離病原菌株分布和耐藥性進(jìn)行分析總結(jié)，結(jié)果如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

菌株為2013年1月～12月中日友好醫(yī)院臨床送檢的28123份標(biāo)本。

1.2 主要試劑及儀器

中國(guó)蘭瓊脂、M-H瓊脂、木糖-賴(lài)氨酸-脫氧膽 酸 瓊 脂 （xylose-lysine-desoxycholate agar，XLD）、環(huán)絲氨酸-頭孢甲氧霉素-果糖培養(yǎng)基（cycloserine-cefoxitin-fructose agar，CCFA）均購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司；血平板、加萬(wàn)古霉素巧克力平板培養(yǎng)基購(gòu)自北京賽默飛公司；BacT/Alert3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀和VITRK-2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀及其試劑（法國(guó)生物梅里埃公司）。

1.3 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213來(lái)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心；肺炎鏈球菌ATCC49619、陰溝腸桿菌ATCC700323、鉛黃腸球菌ATCC700327由法國(guó)生物梅里埃公司提供。

1.4 方法

1.4.1 細(xì)菌培養(yǎng)和傳代培養(yǎng)

疑似血流感染患者血液標(biāo)本注入需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶，成人為8～10ml/瓶，兒童為4～5ml/瓶（僅做需氧血培養(yǎng)），使用BacT/Alert3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。血液標(biāo)本經(jīng)血培養(yǎng)儀培養(yǎng)陽(yáng)性后轉(zhuǎn)種平板，革蘭氏染色鏡檢。

疑似呼吸系統(tǒng)感染患者痰液等標(biāo)本培養(yǎng)，接種于血平板、中國(guó)蘭平板和加萬(wàn)古霉素巧克力平板培養(yǎng)基，放置于含5%二氧化碳、35℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。

疑似泌尿系統(tǒng)感染患者尿液標(biāo)本培養(yǎng)，接種于血平板（取1μl標(biāo)本密涂，用于菌量計(jì)數(shù)）和中國(guó)蘭平板，放置于普通環(huán)境、35℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。

疑似消化系統(tǒng)感染患者便標(biāo)本培養(yǎng)，依據(jù)檢驗(yàn)申請(qǐng)單目標(biāo)細(xì)菌培養(yǎng)分別選擇血平板、中國(guó)蘭平板、XLD平板、CCFA平板等一種或幾種培養(yǎng)基，放置于普通環(huán)境或厭氧環(huán)境、35℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。

疑似生殖系統(tǒng)感染或其他無(wú)菌部位感染患者標(biāo)本培養(yǎng)，選擇血平板、中國(guó)蘭平板或淋病奈瑟菌選擇平板或巧克力平板，放置于含5%二氧化碳、35℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。

1.4.2 鑒定及藥敏試驗(yàn)

VITRK-2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀進(jìn)行菌種鑒定和藥物敏感試驗(yàn)，革蘭氏陽(yáng)性球菌選用GP鑒定卡、P67或P68藥敏卡；革蘭氏陰性桿菌選用GN鑒定卡、N09或N16藥敏卡。結(jié)果判斷參考CLSI 2013 M100-S23[1]。

表1 主要分離菌株及患者標(biāo)本分布（按分離菌株數(shù)量排序）

表2 大腸埃希菌不同分離部位的體外藥敏結(jié)果抗菌藥物 （%）

表3 鮑曼不動(dòng)桿菌的體外藥敏結(jié)果 （%）

1.4.3 頭孢西丁篩選試驗(yàn)

VITRK-2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀配套藥敏卡P67可進(jìn)行頭孢西丁篩選試驗(yàn)，檢測(cè)MRSA和MRCNS，結(jié)果判斷參考CLSI 2013 M100-S23[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 主要分離菌株及患者標(biāo)本分布

按患者首次分離非重復(fù)菌株統(tǒng)計(jì)，2013年1月～12月醫(yī)院總共分離3977株菌，主要分離菌株及其排名前4位的分離部位見(jiàn)表1。

2.2 主要分離菌株的耐藥率

2.2.1 大腸埃希菌藥敏分析

（患者首次分離非重復(fù)菌株為統(tǒng)計(jì)對(duì)象）具體見(jiàn)表2。其中分離到5株碳青霉烯酶類(lèi)藥物耐藥的大腸埃希菌（0.9%，5/567），3株分離自痰，1株分離自尿、1株分離自胸水。

2.2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏分析

由于鮑曼不動(dòng)桿菌主要分離于痰標(biāo)本（86.3%，315/365），其他標(biāo)本來(lái)源的菌株所占比例小，因此采用總體耐藥率進(jìn)行分析，具體見(jiàn)表3。

表4 肺炎克雷伯菌不同分離部位的體外藥敏結(jié)果 （%）

表5 金黃色葡萄球菌不同分離部位的體外藥敏結(jié)果 （%）

表6 銅綠假單胞菌不同分離部位的體外藥敏結(jié)果 （%）

2.2.3 肺炎克雷伯菌藥敏分析

具體見(jiàn)表4。其中分離到11株碳青霉烯酶類(lèi)藥物耐藥的肺炎克雷伯菌（3.1%，11/354），5株分離自痰，3株分離自尿、另外3株分別分離自全血、胸水和傷口分泌物。

2.2.4 金黃色葡萄球菌藥敏分析

表5示，金黃色葡萄球菌共分離292株，其中MARS為146株（50.0%）；凝固酶陰性葡萄球菌共分離301株，其中MRCNS為237株（78.7%）。未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的葡萄球菌。

2.2.5 腸球菌屬藥敏分析

糞腸球菌共分離到183株，其中耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌1株（0.6%，1/183），分離自尿；屎腸球菌共分離到140株，其中耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌29株（20.7%，29/140），8株分離自尿，8株分離自痰、5株分離自全血，11株分離自其他部位。

2.2.6 銅綠假單胞菌藥敏分析（見(jiàn)表6）

3 討論

本研究對(duì)醫(yī)院2013年所分離3977株細(xì)菌分析表明，鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌是目前主要院內(nèi)感染致病菌。分離自痰標(biāo)本的主要病原菌依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌，約占所有痰分離菌株量的80%，其是呼吸道感染主要的定植菌或致病菌；分離自尿標(biāo)本的主要病原菌依次為大腸埃希菌、糞腸球菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌，其中大腸埃希菌約占所有尿分離菌株量的40%；分離自血液標(biāo)本的主要病原菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、糞腸球菌，其中凝固酶陰性葡萄球菌分離率高多源于醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療操作污染，大腸埃希菌是引起醫(yī)院血流感染的第一位病原菌。本研究提示，臨床醫(yī)生可根據(jù)各種細(xì)菌標(biāo)本分布部位的不同，針對(duì)患者的感染部位更及時(shí)合理的經(jīng)驗(yàn)性選取抗生素治療。

2013年醫(yī)院分離的金黃色葡萄球菌中MRSA的檢出率為50.0%，凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS檢出率78.7%，均與CHINET2012報(bào)告結(jié)果接近[2]。金黃色葡萄球菌中未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥株，腸球菌屬中耐萬(wàn)古霉素腸屎腸球菌占20.7%；耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌占0.6%，發(fā)現(xiàn)少量利奈唑胺耐藥屎腸球菌（0.7%）。

近年來(lái)由于頭孢菌素的不規(guī)范使用及超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生，腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性逐年上升，對(duì)一代、二代頭孢菌素耐藥性高，第三代頭孢菌素越來(lái)越多的被醫(yī)生所選擇，而醫(yī)院大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)三代頭孢菌素類(lèi)抗生素頭孢曲松的耐藥率由2007年的49.2%、21.7%上升至2013年的78.5%、35.3%，這又導(dǎo)致醫(yī)生選擇抗菌藥物的壓力越來(lái)越大。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌（carbapenemase-resistant Enterobacteriaceae，CRE）已在我院出現(xiàn)且發(fā)生率逐年增高，其中碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌比2012年（共分離5株）增長(zhǎng)了120%。本年度發(fā)現(xiàn)的CRE菌株主要分離自痰 （47.1%）、尿液（29.4%）、胸水（11.8%）等部位，多出現(xiàn)在重癥監(jiān)護(hù)病房（47.1%），普通外科（17.6%）及急診（11.8%），且多集中在病情危重或手術(shù)創(chuàng)傷患者。引起碳青霉烯類(lèi)耐藥的主要原因包括產(chǎn)碳青霉烯酶、膜孔蛋白缺失或突變合并AmpC酶或ESBLs酶的高表達(dá)以及外排泵[3]。其中產(chǎn)碳青霉烯酶是CRE最主要的耐藥機(jī)制。隨著碳?xì)涿瓜╊?lèi)抗菌藥物廣泛使用，碳青霉烯酶耐藥基因在腸桿菌科細(xì)菌中呈現(xiàn)出蔓延趨勢(shì)。CRE在醫(yī)院可能導(dǎo)致患者臨床治療無(wú)效、延長(zhǎng)住院時(shí)間及死亡率增高等一系列嚴(yán)重后果。研究表明，多黏菌素B、替加環(huán)素、磷霉素等對(duì)CRE菌株有良好抗菌活性[4]，推薦聯(lián)合療法用于治療CRE感染。目前上述藥物并未列入醫(yī)院革蘭氏陰性菌常規(guī)耐藥性監(jiān)測(cè)范疇，因此對(duì)于CRE有必要加做上述藥物的藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床更合理用藥。

2013年度醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美洛培南的耐藥率分別57.2%和72.4%，與2012年度監(jiān)測(cè)結(jié)果基本相同，亦與CHINET2012報(bào)告結(jié)果接近[2]。多重耐藥或全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌給臨床感染的治療帶來(lái)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。替加環(huán)素治療多重耐藥革蘭陰性菌感染特別是鮑曼不動(dòng)桿菌療效較好，本研究為77.7%敏感，17%中介，5.3%耐藥，說(shuō)明鮑曼不動(dòng)桿菌已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)部分替加環(huán)素的耐藥株。研究表明鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素耐藥與AdeABC外排泵系統(tǒng)有關(guān)[5]。有學(xué)者指出臨床上多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起的嚴(yán)重感染應(yīng)使用替加環(huán)素聯(lián)合用藥[6，7]。

2013年度醫(yī)院共分離出23株艱難梭菌（分離率14.3%，23/161），主要分離自中醫(yī)呼吸科（43.5%），急診科（17.4%）等。艱難梭菌感染是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)抗生素相關(guān)性腹瀉的最重要因素之一，隨著抗生素的廣泛使用，艱難梭菌感染的發(fā)生率和病死率日漸升高。診斷艱難梭菌感染除了結(jié)合患者腹瀉的臨床癥狀，在艱難梭菌培養(yǎng)陽(yáng)性的同時(shí)應(yīng)配合檢測(cè)艱難梭菌毒素[8]。進(jìn)一步研究表明,醫(yī)院2013年艱難梭菌在中醫(yī)呼吸科存在小范圍的院內(nèi)感染流行，因此對(duì)于艱難梭菌感染的控制除了要合理應(yīng)用抗生素，還要注重環(huán)境消毒及醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生。

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