吳靈敏，楊叔禹*，閆 冰

(1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350108；2.廈門大學附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌糖尿病科，福建 廈門 361003)

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從肝論治糖尿病周圍神經(jīng)病變

吳靈敏1，楊叔禹1*，閆 冰2

(1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350108；2.廈門大學附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌糖尿病科，福建 廈門 361003)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)的臨床表現(xiàn)主要有麻、涼、痛、痿四大特征。中醫(yī)認為其發(fā)生、發(fā)展與肝有著密切關(guān)系，從肝論治DPN具有一定的可行性和必要性，對其病機以及治療方法進行分析總結(jié)，以期為DPN的治療尋找新的切入點。

糖尿病周圍神經(jīng)病變；從肝論治；中醫(yī)辨證論治

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一。調(diào)查顯示，若病程超過10年，50%以上的糖尿病患者都有不同程度的周圍神經(jīng)病變[1]。該病臨床主要表現(xiàn)為肢體對稱性麻木、刺痛、怕涼、痿廢無力，多伴踏棉墊、電擊、蟻行感，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，重者可致殘[2]。DPN在中醫(yī)學中屬于“痹證”、“痿證”、“麻木”等范疇。中醫(yī)傳統(tǒng)觀念普遍認為DPN的主要病因病機為氣陰兩虛，瘀、痰、寒、熱痹阻脈絡(luò)[3-5]，臨床多用益氣、養(yǎng)陰、化痰、化瘀、溫經(jīng)、通絡(luò)法治療[6-10]。但隨著對DPN研究的進一步深入，許多醫(yī)家突破傳統(tǒng)，提出了不少新的觀念，如從肝論治、從脾腎論治、從絡(luò)病學論治等。本文重點就從肝論治DPN做以下闡述。

1 從肝論治DPN病因病機

肝屬木， 主藏血、疏泄，主筋，其華在爪。在糖尿病病久漸至DPN的過程中，糖尿病與DPN之間并沒有一個可以截然分開的中間階段?！锻跣窀哚t(yī)案》云“消渴日久，但見手足麻木、肢涼如冰”；《證治要訣》提出“三消日久，精血既虧，……或手足偏廢”，示消渴日久，精血不足，四肢筋脈失養(yǎng)，即出現(xiàn)DPN常見的麻、痛及肌力減弱等癥狀。朱丹溪認為“麻屬氣血虛，木屬濕痰死血”，又有《醫(yī)學入門》云“周身掣痛麻者……乃肝氣不行也”，清代傅青主在《傅青主女科》一書中亦曰“手足心腹，一身皆痛，……治肝為主。蓋肝氣一舒，諸痛自愈”，可見肝與DPN的病機密切相關(guān)。以古鑒今，現(xiàn)代醫(yī)家也逐漸意識到從肝論治DPN的必要性。

魏丹蕾[11]從厥陰病實質(zhì)著手，分析出DPN的病機與肝經(jīng)陰陽失調(diào)密切相關(guān)，提出消渴為厥陰提綱證中首要癥狀，或情志失調(diào)，或肝用太過，或肝氣郁結(jié)，化火傷陰，發(fā)為消渴，消渴日久，肝經(jīng)陰陽氣血失調(diào)，陰竭陽郁，陰陽氣不相順接，從而出現(xiàn)四肢運動、感覺及營養(yǎng)障礙等DPN相關(guān)癥狀。齊曉明[12]認為肝血虛是DPN的主要病機，提出肝主筋，筋主運動，肝氣郁結(jié)，化火傷陰，致肝血不足，血虛不能濡養(yǎng)筋脈，易出現(xiàn)肢體麻木、疼痛及運動不遂等DPN相關(guān)癥狀，并強調(diào)肝與糖尿病病程發(fā)展的關(guān)系不容忽視。武國生[13]提出肝郁是糖尿病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。肝失疏泄，情志失調(diào)，氣郁化火以傷津耗液，易致糖尿病產(chǎn)生。伴隨著病情的進展，患者多表現(xiàn)出憂郁焦慮，情緒緊張，使肝失疏泄加重，肝在體合筋，其華在爪，肝郁氣滯，血行不暢，筋脈失養(yǎng)，進一步促進DPN的發(fā)生與發(fā)展。孫素云等[14]運用肝藏象理論分析DPN，認為肝血不足、血行不暢是DPN的主要病機，肝血虛可引起麻木、刺痛、發(fā)涼感。肝血不足，血不舍魂，失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致神志、目、爪甲等方面異常。

2 從肝論治DPN臨床療效

在DPN從肝論治的研究領(lǐng)域中，眾醫(yī)家觀點不同，各有心得。

2.1 補肝活血法

劉占萍等[15]認為肝陰血虛致氣虛血瘀，加重DPN癥狀，臨床運用補肝湯治療30例DPN患者，并設(shè)置甲鈷胺為對照組，結(jié)果顯示治療組有效率達80%，而對照組有效率僅為63.3%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。梁攀[16]提出肝血不足致氣血不能通達四肢、肌肉而產(chǎn)生DPN，選用《癥因脈治》補肝代表方家秘補肝湯加減治療63例DPN患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其在臨床療效、DNS評分、下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善方面，均顯著優(yōu)于甲鈷胺(P<0.05或P<0.01)。王旭[17]根據(jù)DPN癥狀特點，重視與肝陰血虛的關(guān)系，自擬柔肝熄風通絡(luò)湯聯(lián)合甲鈷胺治療DPN，該方在改善臨床癥狀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面均優(yōu)于單用甲鈷胺治療。

2.2 疏肝解郁法

陳瑞萍[18]認為肝失疏泄、氣滯血瘀是DPN的主要病因病機，臨床治療上重視疏肝理氣、活血化瘀，藥多用柴胡、青皮、香附、陳皮等；肝腎陰虛、血虛風動者，藥多用當歸、黃精、淮牛膝等；脾腎陽虛、痰瘀互阻者，藥多用制附子、桂枝、紅花、丹參等。李偉令等[19]采用疏郁解郁法治療DPN，多選用柴胡、白芍、川芎、元胡、當歸等為基礎(chǔ)方辨證加減，臨床取得較好療效。王坤玲[20]運用疏肝清熱通絡(luò)方治療35例DPN患者，治療8周后觀察患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較治療前顯著改善，與空白組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 滋腎養(yǎng)肝法

詹繼紅[21]從肝風入絡(luò)論治DPN，臨床運用白芍、白蒺藜、生地、熟地、天麻、鉤藤、菊花、丹參等，組成滋腎養(yǎng)肝，熄風通絡(luò)之基礎(chǔ)方治療DPN患者，結(jié)果顯示患者治療后臨床癥狀及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有明顯改善。劉燕婉[22]分析認為DPN多發(fā)生于老年或病程長的患者，主要臨床病機為肝腎陰虛，風痰瘀血痹阻經(jīng)脈，采用生地黃、熟地黃、白芍滋腎養(yǎng)肝，白蒺藜平肝，丹參、葛根、烏梢蛇、全蝎、蜈蚣活血通絡(luò)，組成方劑治療36例DPN，總有效率為91.7%，療效優(yōu)于于維生素組(P<0.05)。陳泉峰[23]提出DPN病機為肝腎氣血陰陽虧虛，因虛致瘀，對患者辨證施治分為6型，其中肝腎陰虛型選用滋水清肝飲和虎潛丸加減治療，臨床效果較好。

3 從肝論治DPN機制研究

肝臟是人體參與糖代謝的重要器官，在調(diào)節(jié)機體糖存儲和分布、維持血糖相對穩(wěn)定方面起重要作用[24]。當人進食后，血中葡萄糖水平升高，肝臟可將2/3～3/4的葡萄糖合成肝糖原儲存起來，同時抑制其他能量物質(zhì)轉(zhuǎn)化為糖類。當人體血糖過低時，肝糖原可水解為葡萄糖，并加速其他能量物質(zhì)轉(zhuǎn)化成糖類，以滿足機體對血糖的需求。著名的控制糖尿病與并發(fā)癥試驗(DCCT)和英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)早已確定血糖是DPN發(fā)病的危險因素?？梢?，肝臟的糖代謝調(diào)節(jié)作用對預(yù)防或延緩DPN的進展有重要意義。

肝是人體氣機的調(diào)控中心。肝失疏泄，肝郁氣滯，氣血運行不暢，導(dǎo)致脈絡(luò)痹阻、痰瘀互結(jié)，最終出現(xiàn)肢體麻木、痙攣疼痛等表現(xiàn)。痰瘀作為新的致病因素，可使DPN加重，與相關(guān)研究中的DPN患者血黏度偏高的結(jié)果不謀而合[25]。西醫(yī)研究表明，肝功能失調(diào)可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫功能紊亂，加重糖尿病病情，促進DPN發(fā)展[26]。因此，肝功能失調(diào)是DPN發(fā)病、發(fā)展的重要影響因素。

陳澤奇等[27-28]從肝論治DPN，探討加味補肝湯對DPN神經(jīng)保護的作用機制，發(fā)現(xiàn)加味補肝湯可上調(diào)神經(jīng)營養(yǎng)因子VEGF的表達，達到保護神經(jīng)系統(tǒng)的目的，同時可通過降低DPN大鼠坐骨神經(jīng)c-jun、PKC-β、mRNA表達，上調(diào)BDNF蛋白表達，減輕DPN大鼠氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善神經(jīng)組織缺血、缺氧和組織損傷，從而更好地保護大鼠神經(jīng)。房顯輝等[29]認為肝血虛是導(dǎo)致DPN的關(guān)鍵，其觀察到當歸四逆湯能使血中RBC-AR含量明顯下降，Na+-K+-ATPase明顯上升，影響多元醇通路，改善DPN代謝紊亂，提高DPN患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善血液黏稠度。高志生等[30]總結(jié)高血Hcy水平是DPN的危險因素，臨床研究顯示運用柔肝熄風、化痰通絡(luò)法治療DPN，不但可使患者臨床癥狀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯改善，更有效降低了血Hcy水平，促進神經(jīng)纖維修復(fù)。趙崔芳[31]從肝與凝血機制關(guān)系的角度出發(fā)，觀察低分子肝素聯(lián)合燈盞花素治療DPN的療效，發(fā)現(xiàn)其總有效率為84%，其癥狀改善程度、神經(jīng)電生理檢查均優(yōu)于甲鈷胺聯(lián)合血塞通治療組。

4 結(jié)語

綜上所述，從肝論治DPN在理論機制、臨床及實驗研究等方面都取得了不少進展，拓展了中醫(yī)治療DPN的臨床思維，促進了中醫(yī)學的發(fā)展。但目前關(guān)于從肝論治DPN的辨證分型、治則治法、遣方用藥方面尚缺乏統(tǒng)一性、系統(tǒng)性，今后在這一領(lǐng)域的研究中，需要更科學、嚴謹?shù)拇髽颖狙芯?，以更好地完善這一理論。同時，筆者認為應(yīng)重視未病先防，在周圍神經(jīng)病變出現(xiàn)之前，可在有效控制血糖、血壓、血脂，辨證施治的同時加強疏肝解郁、補血活血、補養(yǎng)肝腎，以延緩病情進展，進一步提高DPN患者的生活質(zhì)量。

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(責任編輯：尹晨茹)

2014-01-06

福建省中醫(yī)藥科研項目(wst201204)

吳靈敏(1987-)，女，福建中醫(yī)藥大學碩士研究生，研究方向為糖尿病及代謝相關(guān)性疾病。

楊叔禹(1958-)，男，福建中醫(yī)藥大學碩士生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學院博士生導(dǎo)師，廈門市糖尿病研究所所長，研究方向為糖尿病及代謝相關(guān)性疾病。

R241;R587.2

A

1673-2197(2014)08-0039-03