丁孟瑤，田月霞，馮繼英

·臨床研究·

右美托咪定抑制體外循環(huán)高血壓的臨床觀察

丁孟瑤，田月霞，馮繼英

目的 觀察應(yīng)用右美托咪定預(yù)防體外循環(huán)（CPB）期間高血壓的臨床效果。方法 擇期行心臟二尖瓣＋主動(dòng)脈瓣雙瓣膜置換手術(shù)患者40例，隨機(jī)分為2組，每組20例。對(duì)照組（NS組）：CPB開始后泵注生理鹽水50 ml；右美托咪定組（M組）：右美托咪定1 μg／kg＋生理鹽水稀釋50 ml，CPB開始后即刻泵注，30 min泵注完畢。觀察兩組患者CPB期間的平均動(dòng)脈壓（MAP）變化。結(jié)果 NS組發(fā)生高血壓16例，M組2例；CPB開始后45 min、60 min、75 min時(shí)點(diǎn)的MAP，NS組明顯高于M組（P＜0.05）。結(jié)論 右美托咪定能有效預(yù)防心臟手術(shù)CPB期間的高血壓。

高血壓；體外循環(huán)；右美托咪定

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1～12月行二尖瓣＋主動(dòng)脈瓣瓣膜置換手術(shù)的風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者40例，年齡42～67歲，體重39～57 kg，心胸比率0.52～0.89，術(shù)前ASAⅢ級(jí)或Ⅳ級(jí)，均無高血壓、神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病病史。隨機(jī)分為2組：對(duì)照組（NS組）及右美托咪定組（M組），每組20例。NS組CPB開始后泵注生理鹽水50 ml，M組CPB開始后泵注右美托咪定1 μg／kg，30 min泵注完畢。各組患者一般情況見表1。

1.2 麻醉方法 患者全部用靜吸復(fù)合全麻單腔氣管內(nèi)插管。術(shù)前30 min肌注嗎啡10 mg、東莨菪堿0.3 mg，入手術(shù)室后在局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。麻醉誘導(dǎo)給予靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg／kg、依托咪酯脂肪乳0.3 mg／kg、舒芬太尼0.6 μg／kg和順式阿曲庫(kù)胺0.3 mg／kg。氣管插管后間歇正壓通氣（IP?PV），潮氣量8 ml／kg，頻率12次／min，吸呼比（I∶E＝1∶2）。右頸內(nèi)靜脈穿刺置入三腔靜脈留置導(dǎo)管，術(shù)中全程監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS）、ECG、CVP、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、鼻咽溫、直腸溫、動(dòng)靜脈血?dú)夥治觥⒛蛄康?。分別在切皮前、轉(zhuǎn)流前分次追加舒芬太尼（總量1 μg／kg）鎮(zhèn)痛，轉(zhuǎn)流開始后泵注舒芬太尼2 μg／（kg·h）＋丙泊酚2 mg／（kg·h），順式阿曲庫(kù)胺維持肌肉松弛。

1.3 CPB 采用德國(guó)產(chǎn)Jostra人工心肺機(jī)平流滾壓式泵及科威膜式氧合器，預(yù)充600 ml乳酸林格氏液及1 000 ml羥乙基淀粉（130／0.4）氯化鈉注射液（南京正大天晴制藥公司），中度低溫（28～30℃），平流灌注，灌注流量為2.0～2.4 L／（min·m2），α穩(wěn)態(tài)管理血?dú)?，維持動(dòng)脈血pH值7.35～7.45，PaCO235～45 mm Hg，紅細(xì)胞比容（Hct）0.20～0.25，心內(nèi)操作達(dá)半緩慢復(fù)溫，心臟復(fù)蘇前調(diào)節(jié)鼻咽溫度33～35℃，血?dú)?、電解質(zhì)正常，為心肌復(fù)蘇創(chuàng)造條件。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者于CPB開始前（基礎(chǔ)值T0）、CPB 15 min（T1）、CPB 30 min（T2）、CPB 45 min（T3）、CPB 60 min（T4）、CPB 75 min（T5）等各個(gè)時(shí)點(diǎn)的MAP值。MAP＞80 mm Hg為CPB高血壓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)：計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，無麻醉并發(fā)癥，無術(shù)中知曉。

2.1 一般情況和手術(shù)情況比較 兩組患者年齡、體重、血紅蛋白、心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、自動(dòng)復(fù)跳率等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組患者M(jìn)AP比較 與T0比較，NS組T1、T2 MAP均明顯降低（P＜0.05），M組T1 MAP明顯降低（P＜0.05）。與NS組比較，M組T3～T5 MAP明顯降低（P＜0.05）。NS組在T3～T5出現(xiàn)16例高血壓，M組在T3～T5出現(xiàn)2例高血壓。見表2。

3 討 論

一般認(rèn)為CPB中，成人MAP以50～70 mm Hg為宜，高于80 mm Hg可認(rèn)為發(fā)生了高血壓?，F(xiàn)在一般認(rèn)為體外循環(huán)中出現(xiàn)血壓升高的原因多見于：①心臟手術(shù)患者由于術(shù)前緊張、焦慮，以及對(duì)手術(shù)操作、CPB的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈等因素，往往導(dǎo)致CPB期間體內(nèi)兒茶酚胺明顯增多，引起血管收縮、血壓升高。②CPB后由于管道對(duì)麻醉藥的吸附作用和吸入麻醉藥的揮發(fā)，麻醉深度變淺。③CPB對(duì)機(jī)體來說是一種極強(qiáng)的應(yīng)激原。血液的稀釋、血容量的改變、滲透壓的改變、低溫等傷害性刺激可使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度迅速升高。CPB建立后5 min，血清中兒茶酚胺逐漸增高，去甲腎上腺素于20 min、40 min明顯高于CPB前，可增高達(dá)200%［2］。潘曉靜［3］等對(duì)40例CPB冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者術(shù)中血漿血管加壓素（AVP）變化的分析顯示：有部分患者在CPB開始后，復(fù)雜炎性反應(yīng)刺激容量感受器和晶體滲透壓感受器，引起內(nèi)源性AVP大量釋放，可能也是引起CPB期間高血壓的原因之一。

CPB中高血壓會(huì)使泵壓增高，不利于組織的灌注和氧的輸送，影響組織器官功能。動(dòng)脈壓越高，非冠狀側(cè)支血流越多，這些血流將停搏液沖走，并使部分心肌加溫，導(dǎo)致撤離CPB時(shí)可能出現(xiàn)乳頭肌功能不全，不利于心肌保護(hù)，嚴(yán)重者甚至造成充血性心力衰竭等并發(fā)癥［4］。因而CPB期間維持血壓在正常范圍有重要意義，麻醉醫(yī)師不應(yīng)忽視CPB中的高血壓。因此，尋找血壓增高原因，對(duì)癥給藥，比如通過及早加深麻醉深度，降低交感神經(jīng)張力，抑制應(yīng)激反應(yīng)來降低血壓。有報(bào)道經(jīng)氧合器吸入異氟烷用于CPB期間的控制性降壓［5］，也有采用血管擴(kuò)張藥來降低血壓，并收到良好效果［6］。但是，血管擴(kuò)張藥引起血管擴(kuò)張，會(huì)導(dǎo)致CPB中液體入量過多。

表1 兩組病例一般情況和術(shù)中情況比較（n＝20，±s）

表1 兩組病例一般情況和術(shù)中情況比較（n＝20，±s）

組別 年齡（歲） 體重（kg） 血紅蛋白（g／L） 轉(zhuǎn)流時(shí)間（min） 阻斷時(shí)間（min） 自動(dòng)復(fù)跳（例）NS組 42±6.45 52±11.34 113±25.7 85±18.35 65±15.55 16 M組 43±5.63 51±12.68 115±23.5 80±21.64 62±14.35 17

表2 兩組體外循環(huán)期間平均動(dòng)脈壓的變化（n＝20，mm Hg，±s）

表2 兩組體外循環(huán)期間平均動(dòng)脈壓的變化（n＝20，mm Hg，±s）

注：與同組T0時(shí)比較，?P＜0.05；與NS組比較，＃P＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 NS組 84±10.22 51±6.23? 59±14.13? 77±17.82 81±13.35 86±15.32 M組 81±10.21 51±4.34? 60±12.32? 64±15.36?＃ 69±12.85?＃ 74±11.28?＃

右旋美托咪定是美托咪定的右旋異構(gòu)體，一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，因具有鎮(zhèn)靜催眠、中樞降壓作用，而日益受到臨床麻醉界的關(guān)注。右美托咪定能降低應(yīng)激反應(yīng)所引起的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇和β內(nèi)啡肽升高反應(yīng)，提高血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性［7］。有人在離體鼠實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)缺氧前給予右旋美托咪定可明顯改善缺氧－復(fù)氧后左心室的功能和冠脈血流量的恢復(fù)［8］。

本研究顯示在CPB開始時(shí)泵注右美托咪定1 μg／kg，30 min泵注完畢，在轉(zhuǎn)流到45 min、60 min、75 min時(shí)可以看出血壓水平明顯低于NS組，而對(duì)于心臟的復(fù)跳沒有明顯影響，可見轉(zhuǎn)流初期應(yīng)用右美托咪定可以有效預(yù)防CPB中高血壓的發(fā)生。此外，右美托咪定用于復(fù)合麻醉能明顯降低其他麻醉劑的用藥劑量，改善手術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性［9］，有利于患者的清醒和恢復(fù)。近來還有研究報(bào)道在CPB下心臟瓣膜置換術(shù)中，靜脈注射右美托咪定能減輕炎癥反應(yīng)，從而減輕腦損傷［10］。由于本實(shí)驗(yàn)觀察病例數(shù)較少，CPB時(shí)期應(yīng)用右美托咪定臨床意義值得進(jìn)一步研究和探討。

［1］ 龍村，孫桂民，黑飛龍.體外循環(huán)臨床實(shí)踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.128.

［2］ 鄧碩曾，王廷杰.心臟手術(shù)麻醉的現(xiàn)狀與問題［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，1994，10（3）：167－169.

［3］ 潘曉靜，程衛(wèi)平.體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期血漿血管加壓素變化及對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響［J］.中國(guó)體外循環(huán)雜志，2010，8（1）：41－43.

［4］ 卿恩明.心血管手術(shù)麻醉學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.536－538.

［5］ 王令平，劉仲凱，王朝暉，等.經(jīng)氧合器吸入異氟醚調(diào)控高血壓的臨床研究［J］.中國(guó)體外循環(huán)雜志，2004，2（1）：151.

［6］ 張琦，南一萍，孫鼐.烏拉地爾治療體外循環(huán)期間高血壓的臨床應(yīng)用［J］.河南外科學(xué)雜志，2007，13（3）：34－35.

［7］ Scheinin B，Lindgren L，Randell T，et al.Dexmedetomidine at?tenuates sympathoadrenal responses to tracheal intubation and re?duces the need for thiopentone and peroperative fentanyl［J］.Br J Anaesth，1992，68（2）：126－131.

［8］ Guo H，Takahashi S，Cho S，et al.The effects of dexmedetomi?dine on left ventricular function during hypoxia and reoxygenation in isolated rat hearts［J］.Anesth Analg，2005，100（3）：629－635.

［9］ Wijeysundera DN，Bender JS，Beattie WS.Alpha－2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among patients undergoing surgery［J］.Cochrane Database Syst Rev，2009，（4）：CD004126.

［10］ 張加強(qiáng)，張衛(wèi).右美托咪定對(duì)體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者炎性反應(yīng)的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（10）：1188－1191.

Precautionary effects of dexmedetomidin on hypertension during cardiopulmo?nary bypass

Ding Meng－yao，Tian Yue－xia，F(xiàn)eng Ji－ying
First People＇s Hospital of Lianyungang，Jiangsu Lianyungang 222002，China Corresponding author：Feng Ji－ying，Email：fengjysd＠163.com

Objective To observe precautionary effects of dexmedetomidin on hypertension during cardiopulmonary bypass（CPB）.Methods 40 patients undergoing mitral and aortic valve replacement（double heart valve replacement）operation were ran?domly divided into two groups with 20 cases in each.The patients in control group（NS group）were given normal saline while those in experimental group（M group）were given dexmedetomidin 1 μg／kg in 30 min after CPB beginning.Mean arterial blood pressure（MAP）was recorded during CPB.Results There were 16 cases occurred hypertension in NS group while 2 cases in M group.MAP at 45 min，60 min，75 min after CPB beginning in NS group were significantly higher than those in M group（P＜0.01）.ConclusionDexmedetomidi could prevent hypertension effectively during CPB in heart operation.

Hypertension；Cardiopulmonary bypass；Dexmedetomidin體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下的心臟手術(shù)創(chuàng)傷大，隨著CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間的延長(zhǎng)經(jīng)常會(huì)發(fā)生高血壓現(xiàn)象。CPB期間的高血壓會(huì)導(dǎo)致不同程度的組織器官灌注不良，甚至功能障礙；也可使泵壓增高，增加灌注風(fēng)險(xiǎn)［1］。在臨床處理中有各種方法用來控制CPB期間高血壓，比如加深麻醉和用血管擴(kuò)張劑，近期筆者在CPB中用右美托咪定控制高血壓取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

2014?06?30）

2014?07?14）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.03.17

222000連云港，連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科

馮繼英，Email：fengjysd＠163.com