何小寒 吳松一 張國(guó)明 唐松 宋湘梅 田汝銀 趙軍陽(yáng)

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma，RB)是一種起源于視網(wǎng)膜核層原始細(xì)胞的惡性腫瘤，也是嬰幼兒最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤，對(duì)視力和生命有嚴(yán)重的威脅和危害［1-3］。在我國(guó)，大部分RB患者初診時(shí)眼內(nèi)腫瘤已進(jìn)入晚期，在以往的治療中，多數(shù)采用摘除眼球或者放射性治療來(lái)提高存活率，近年來(lái)，國(guó)際上對(duì)RB采用化學(xué)減容聯(lián)合眼腫瘤局部保守治療方法，且逐步取代國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的眼局部治療方法，極大地提高了患者的生存率和生存質(zhì)量［4-7］。但對(duì)于一些D期或E期RB經(jīng)過(guò)綜合治療甚至眼內(nèi)注射化學(xué)治療藥物后，仍然存在玻璃體種植或活性腫瘤難以完全消除。我們對(duì)2～8歲的11例(12眼)眼內(nèi)晚期RB患者進(jìn)行玻璃體手術(shù)，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年7月至2013年6月在深圳市眼科醫(yī)院和泉州市兒童醫(yī)院連續(xù)行玻璃體手術(shù)治療的RB患者。入選標(biāo)準(zhǔn):按國(guó)際眼內(nèi)RB分級(jí)(IIRC)方法［8-9］，分為D期或 E期;經(jīng)規(guī)范化學(xué)減容治療、局部激光或冷凍治療及眼內(nèi)注射化學(xué)治療藥物等治療后，仍有視網(wǎng)膜活性腫瘤或玻璃體種植;可以耐受全身麻醉和眼科手術(shù);排除標(biāo)準(zhǔn):眼外轉(zhuǎn)移者;繼發(fā)新生血管青光眼者。共11例(12眼)，年齡2～8歲(平均4.3歲)，男6例6眼，女5例6眼;雙眼發(fā)病5例，其中4例已行1眼眼球摘除、義眼臺(tái)植入術(shù)，1例雙眼先后接受玻璃體手術(shù);6例單眼發(fā)病;診斷D期10眼，E期2眼;伴有視網(wǎng)膜脫離者3眼;能配合查視力的5例患者術(shù)前3眼視力0.1，1眼視力 0.2，1 眼視力 0.3。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和檢查 麻醉和手術(shù)前均行全身體檢，包括心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能檢查;心、肝、膽、脾、腎等彩超檢查，眼眶及頭顱CT檢查，胸部X線檢查排除眼外轉(zhuǎn)移。眼科?？茩z查:所有患者均進(jìn)行術(shù)眼B超檢查，配合者術(shù)前行裂隙燈檢查和雙目間接眼底鏡檢查，不合作者全身麻醉后再行雙目間接眼底鏡檢查。術(shù)前與患兒家屬充分交流后簽署麻醉和手術(shù)同意書。

1.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)均在全身麻醉下由兩位高年資眼底外科醫(yī)師完成。手術(shù)設(shè)備分別使用美國(guó)博士倫Millennium玻璃體切割機(jī)23 G高速玻璃體切割系統(tǒng)、Ocular非接觸廣角手術(shù)觀察系統(tǒng)、法國(guó)光太Vitra 532眼內(nèi)激光機(jī)，耗材包括愛(ài)爾康重水、蔡司5700黏度硅油。手術(shù)方法包括:眼內(nèi)灌注使用注入馬法蘭的BSS(馬法蘭濃度為5 mg·L－1)，防止腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。首先完成玻璃體全切除，清除玻璃體種植的腫瘤細(xì)胞，為眼內(nèi)進(jìn)一步操作創(chuàng)造空間，盡量一次完成，減少眼內(nèi)器械進(jìn)出次數(shù);其次，切除視網(wǎng)膜腫瘤，鈣化的腫瘤可用超聲粉碎清除;再次，進(jìn)行眼內(nèi)電凝、光凝，對(duì)視網(wǎng)膜傷口處血管電凝止血，重水鋪平視網(wǎng)膜后，裂孔邊緣進(jìn)行3～5排光凝;最后進(jìn)行眼內(nèi)填充。氣液交換排出玻璃體內(nèi)重水，根據(jù)視網(wǎng)膜情況選擇硅油、過(guò)濾空氣或C3F8填充。

1.4 隨訪 所有病例術(shù)后隨訪6～18個(gè)月(平均9.4個(gè)月)。主要觀察視網(wǎng)膜腫瘤是否復(fù)發(fā)、硅油填充情況、視網(wǎng)膜復(fù)位情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 所有病例眼內(nèi)腫瘤均完全摘除，10眼為局部腫瘤切除，術(shù)后視網(wǎng)膜裂孔封閉、視網(wǎng)膜復(fù)位;2眼因眼內(nèi)腫瘤范圍太大，視網(wǎng)膜大部分切除。8眼術(shù)中填充硅油，2眼行C3F8填充，2眼未作眼內(nèi)填充。

2.2 術(shù)后情況 隨訪末，10眼視網(wǎng)膜保持平伏，其中－2眼廣泛視網(wǎng)膜切除形成硅油依賴眼。3眼隨訪過(guò)程中硅油順利取出，1眼因硅油乳化行硅油置換，4眼硅油長(zhǎng)期填充。

2.3 腫瘤 所有患眼中8眼保持穩(wěn)定，4眼腫瘤復(fù)發(fā)，其中2眼再行玻璃體內(nèi)注射馬法蘭，1眼行眼球摘除，1例(1眼)因腫瘤全身轉(zhuǎn)移去世。

2.4 視力 7眼因患兒不配合無(wú)法進(jìn)行視力比較，其余5眼中4眼視力術(shù)后提高(2眼視力從0.1提高至0.2，1 眼從 0.1 提高至 0.6，1 眼視力從 0.3 提高至0.7)，1眼視力保持不變(手術(shù)前后均為0.1)。

2.5 手術(shù)并發(fā)癥 硅油填充眼發(fā)生不同程度硅油乳化，未發(fā)現(xiàn)眼壓升高青光眼患者，2眼發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障，隨訪過(guò)程中行白內(nèi)障摘出術(shù)。

3 討論

RB是一種嚴(yán)重影響患兒生命的惡性腫瘤，在沒(méi)有實(shí)行新生兒眼病普篩的情況下，由于我國(guó)醫(yī)療保健體制的落后，大部分RB在發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期(D或E期)，按照傳統(tǒng)的治療原則是摘除眼球、保住生命。近年來(lái)，隨著檢查技術(shù)、化學(xué)治療藥物和玻璃體手術(shù)技術(shù)的提高，RB的治療理念有了很大的改變，不僅挽救了先前不能保住的眼球，而且還可以保住一定的有用視力。首先，化學(xué)減容術(shù)后應(yīng)用冷凍、激光或近距離放射治療等范圍更局限、損傷更輕微的局部治療手段來(lái)控制腫瘤，以期最大限度地保留有用視力和眼球?；瘜W(xué)減容術(shù)已發(fā)展成為RB初始治療的重要手段，Shields等［10］曾報(bào)告 RB患者經(jīng)2個(gè)療程VEC方案化學(xué)治療后腫瘤基地平均縮小35%，厚度減少約50%，76%患眼視網(wǎng)膜下液吸收，玻璃體內(nèi)和視網(wǎng)膜下腫瘤細(xì)胞種植均見(jiàn)消退。其次，通過(guò)玻璃體手術(shù)眼內(nèi)腫瘤局部切除可將眼內(nèi)腫瘤以及種植全部切除，國(guó)外多名學(xué)者［11-13］都證明玻璃體切割手術(shù)治療RB是安全的。但是因?yàn)槭中g(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，需要醫(yī)師間嚴(yán)密配合才能完成，所以開(kāi)展并不普遍。該方法的優(yōu)點(diǎn)是可以完全切除腫瘤，解除后顧之憂;缺點(diǎn)是風(fēng)險(xiǎn)較大，一旦發(fā)生全身轉(zhuǎn)移就可能影響生命。本研究玻璃體手術(shù)治療RB隨訪6個(gè)月以上，眼內(nèi)腫瘤清除率100%，術(shù)后視力可查者4眼視力提高。

由于RB具有腫瘤細(xì)胞間質(zhì)少、黏合性差、細(xì)胞容易脫落等特點(diǎn)，如何防止玻璃體手術(shù)造成腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散和遠(yuǎn)處種植是保障手術(shù)安全的關(guān)鍵。建議通過(guò)以下措施:(1)選好適應(yīng)證。確保排除已經(jīng)有眼外轉(zhuǎn)移的患者入組，盡量選擇腫瘤范圍小的患者。本組2眼患者由于腫瘤范圍大，手術(shù)中視網(wǎng)膜大部分切除，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后遠(yuǎn)期效果差;(2)術(shù)前進(jìn)行規(guī)范的化學(xué)治療減容和局部治療，這樣才能確保眼內(nèi)活性細(xì)胞最少，盡可能降低腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散或種植;(3)灌注液加用化學(xué)治療藥物，本研究使用馬法蘭，可以清除術(shù)中脫落的腫瘤細(xì)胞;(4)使用微創(chuàng)玻璃體手術(shù)系統(tǒng)，術(shù)中盡量減少器械反復(fù)進(jìn)出，也是預(yù)防腫瘤擴(kuò)散和種植的重要措施。

腫瘤復(fù)發(fā)是玻璃體手術(shù)后難以避免的另一問(wèn)題。本研究12眼發(fā)現(xiàn)4眼術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，8眼保持穩(wěn)定。腫瘤復(fù)發(fā)的原因存在爭(zhēng)議，雖然不排除手術(shù)引起擴(kuò)散和種植，但有學(xué)者認(rèn)為與原發(fā)病有關(guān)［14］。玻璃體手術(shù)的遠(yuǎn)期療效和安全性還有待于大樣本隨機(jī)對(duì)照長(zhǎng)期觀察。

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