石 磊 趙玉紅 楊 浩 上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院內(nèi)科 201601
拜阿司匹靈是內(nèi)科需用藥物之一,偶有不良反應(yīng)發(fā)生。但一般以消化道癥狀為主,較嚴(yán)重的可出現(xiàn)消化道出血,但引起腎功能損害較少?,F(xiàn)將經(jīng)我院口服拜阿司匹靈后致腎功能異常的1例報(bào)道如下。
患者,女,89歲。因:“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促5年余,再發(fā)1周”。于2014年2月5日9時(shí)50分入院。有冠心病病史10余年,平時(shí)活動(dòng)后時(shí)有胸悶、心悸不適,不規(guī)則服用“保心丸”等藥物治療,癥狀可好轉(zhuǎn),偶有雙下肢浮腫;入院時(shí)查體,T:37.4℃,P:100次/min,R:24次/min,BP:127/87mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志清,精神軟。唇無紫紺,肝頸靜脈回流征陰性。兩肺呼吸音粗,聞及濕性啰音。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm,心率:110次/min,心律絕對(duì)不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,心音無亢進(jìn),各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟,無壓痛,肝脾肋下未及。輔助檢查:2014年2月5日我院急診查血常規(guī):WBC 7.66×109/L,N 81.5%↑,L 9.0%,CRP 62.0mg/L↑,隨機(jī)血糖6.3mmol/L。胸部CT(00052925):兩肺紋理增多增粗,右側(cè)波浪膈,左側(cè)胸膜增厚,主動(dòng)脈結(jié)鈣化,肺動(dòng)脈段突出,心影飽滿,右上縱隔稍增寬,可能為血管影。EKG:快房顫,心率146次/min↑,左室高電壓,ST-T變化。入院血氧飽和度96%。診斷:慢性支氣管炎急性發(fā)作;冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心律失常(房顫)心功能Ⅱ級(jí)。2014年2月7日09:00EKG:房顫,T變化,左室高電壓。B超:血吸蟲肝病可能。肌酸激酶同工酶3.0ng/ml,肌紅蛋白110.0ng/ml,肌鈣蛋白0.09ng/ml。NT-proBNp 647pg/ml。谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L,尿素7.26mmol/L,肌酐75.00μmol/L,尿酸221.00μmol/L(正常范圍),鉀4.32mmol/L,鈉139.0mmol/L,氯98mmol/L,鈣2.27mmol/L,磷0.96mmol/L,鎂0.93mmol/L,二氧化碳結(jié)合力27.6mmol/L,乳酸脫氫酶467U/L,肌酸激酶111U/L。凝血酶原時(shí)間(PT)13.4s,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.04,部分凝血活酶時(shí)間(APTT)36.4s,凝血酶時(shí)間(TT)16.0s,纖維蛋白原(FIB)5.80g/L,D-D二聚體0.48μg/ml(正常范圍),糖化血紅蛋白6.10%(正常范圍),血常規(guī):白細(xì)胞11.23×109/L↑,紅細(xì)胞3.44×1012/L,血紅蛋白121g/L,紅細(xì)胞壓積35.2%,血小板計(jì)數(shù)106×109/L,淋巴細(xì)胞百分比2.6%,中性粒細(xì)胞百分比94.9%↑,C-反應(yīng)蛋白82.00mg/L↑。谷丙轉(zhuǎn)氨酶21U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L,堿性磷酸酶71U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶46U/L,白蛋白39.4g/L(正常范圍)。入院后予以:(1)內(nèi)護(hù)Ⅱ級(jí),低鹽低脂飲食,吸氧;(2)抗感染、止咳化痰、解痙平喘(頭孢替安、氨溴索、氨茶堿、甲強(qiáng)龍、阿斯美);(3)擴(kuò)冠脈、營(yíng)養(yǎng)心肌(單硝酸異山梨酯、心酰胺);(4)利尿減輕心負(fù)荷(螺內(nèi)酯、速尿、托拉塞米);(5)抑制心室重構(gòu)、減輕心肌耗氧量(卡托普利、倍他樂克);(6)抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊(拜阿司匹林、辛伐他?。唬?)護(hù)胃、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(奧克)及補(bǔ)液對(duì)癥治療等好轉(zhuǎn)。
2014年2月13日09:00復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞9.36×109/L,紅細(xì)胞3.91×1012/L,血紅蛋白139g/L,紅細(xì)胞壓積40.0%,血小板計(jì)數(shù)124×109/L,淋巴細(xì)胞百分比6.3%,中性粒細(xì)胞百分比88.6%↑(基本正常范圍)。谷丙轉(zhuǎn)氨酶23U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L,堿性磷酸酶69U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶56U/L,白蛋白39.8g/L,尿素17.74mmol/L↑,肌酐151μmol/L↑,尿酸461μmol/L↑(偏高),鉀3.80mmol/L,鈉144.0mmol/L,氯96mmol/L,鈣2.47mmol/L,二氧化碳結(jié)合力33.5mmol/L(基本正常范圍)。結(jié)合患者腎功能指標(biāo)異常,考慮拜阿司匹靈副反應(yīng)可能,予以停用拜阿司匹靈,換用華法林口服抗凝治療,并加用碳酸氫鈉口服對(duì)癥治療。2014年2月27日:尿素6.98mmol/L,肌酐112μmol/L,尿酸321μmol/L(基本正常范圍)。
拜阿司匹靈主要用于:(1)降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。(2)預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)。(3)中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防。(4)降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。(5)降低穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。(6)動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)、冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、動(dòng)靜脈分流術(shù)。(7)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞。(8)降低心血管危險(xiǎn)因素者(冠心病家族史﹑糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史﹑年齡>50歲者)心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。
不良反應(yīng):(1)上﹑下胃腸道不適,如消化不良﹑胃腸道和腹部疼痛。罕見的胃腸道炎癥﹑胃十二指腸潰瘍。非常罕見的可能出現(xiàn)胃腸道出血和穿孔,伴有實(shí)驗(yàn)室異常和臨床癥狀。(2)由于阿司匹林對(duì)血小板的抑制作用,阿司匹林可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。已觀察到的出血包括手術(shù)期間出血、血腫、鼻衄、泌尿生殖器出血、牙齦出血。也有罕見至極罕見出血的報(bào)道,如胃腸道出血﹑腦出血(血壓控制不良的高血壓患者和/或與抗凝血藥合用),可能威脅生命。急性或慢性出血后可能導(dǎo)致貧血/缺鐵性貧血(如隱性的微出血),伴有實(shí)驗(yàn)室異常和臨床癥狀,例如虛弱、蒼白、低血壓。
該患者口服拜阿司匹靈8d后,出現(xiàn)腎功能異常,停藥后好轉(zhuǎn),可以考慮其化驗(yàn)異常由拜阿司匹靈所致。曾有報(bào)道應(yīng)用拜阿司匹靈出現(xiàn)極罕見的一過性肝損害伴肝轉(zhuǎn)氨酶升高,呼吸道﹑胃腸道和心血管系統(tǒng),包括皮疹、蕁麻疹、水腫、瘙癢癥,心血管-呼吸系統(tǒng)不適,極罕見的嚴(yán)重反應(yīng)包括過敏性休克。也有應(yīng)用拜阿司匹靈出現(xiàn)過敏反應(yīng)伴有相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室異常和臨床癥狀,包括哮喘癥狀,輕度至中度的皮膚反應(yīng)。本例報(bào)告提示:(1)應(yīng)考慮患者的個(gè)體差異。臨床醫(yī)生在應(yīng)用任何藥物前,一定要仔細(xì)詢問患者藥物不良反應(yīng)及過敏史。(2)在臨床應(yīng)用藥物治療時(shí),無論使用何種藥物,除嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)外,還應(yīng)嚴(yán)密觀察患者用藥后的反應(yīng)。(3)患者在用藥過程中,一旦出現(xiàn)不良反應(yīng),應(yīng)立即停藥,采取積極的處理。(4)及時(shí)上報(bào)有關(guān)部門,最終給予明確診斷。