張進(jìn)軍，陳曉雯，李居一，劉懷珍，錢(qián)力維，陳際連

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽合肥 230031）

復(fù)方健胰膠囊對(duì)非酒精性脂肪肝病患者血清超敏C－反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子－α和白介素－18的影響

張進(jìn)軍，陳曉雯，李居一，劉懷珍，錢(qián)力維，陳際連

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽合肥 230031）

目的 觀(guān)察復(fù)方健胰膠囊對(duì)非酒精性脂肪肝病（non－alcoholic fatty liver disease，NAFLD）患者血清相關(guān)炎性因子的影響，探討其作用機(jī)制。方法 將60例NAFLD患者分為對(duì)照組和治療組各30例，對(duì)照組予常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用復(fù)方健胰膠囊，療程1個(gè)月，觀(guān)察兩組中醫(yī)證候療效及兩組治療前后血清超敏C－反應(yīng)蛋白（high sensitive C－reactive protein，hs－CRP）、腫瘤壞死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）、白介素－18（interleukin－18，IL－18）的變化。結(jié)果 治療組中醫(yī)證候療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。治療后對(duì)照組hs－CRP、IL－18均較治療前顯著降低（P＜0.01）；治療組治療后hs－CRP、TNF－α和IL－18均顯著降低（P＜0.01），且治療組在降低hs－CRP、TNF－α和IL－18方面顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論 復(fù)方健胰膠囊治療NAFLD的作用機(jī)制可能與抗炎、調(diào)節(jié)炎性因子表達(dá)有關(guān)。

非酒精性脂肪肝??；復(fù)方健胰膠囊；超敏C－反應(yīng)蛋白；腫瘤壞死因子－α；白介素－18

非酒精性脂肪肝?。╪on－alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外乙醇及其他明確肝損害因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪性肝病和由其演變的脂肪性肝炎及肝硬化。近年來(lái)流行病學(xué)調(diào)查與實(shí)驗(yàn)研究［1－4］證實(shí)，該病與促炎性因子的增加密切相關(guān)，慢性炎癥導(dǎo)致長(zhǎng)期胰島素抵抗將產(chǎn)生一系列不良后果，持續(xù)升高的炎性因子、炎性反應(yīng)物質(zhì)和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致組織損傷。

中醫(yī)治療具有整體觀(guān)念、辨證論治的特點(diǎn)，中藥復(fù)方制劑具有多途徑、多靶點(diǎn)綜合防病治病的優(yōu)勢(shì)。筆者運(yùn)用益氣養(yǎng)陰、化濁通絡(luò)法組方的“復(fù)方健胰膠囊”治療NAFLD氣陰兩虛兼痰瘀阻絡(luò)的患者，取得較滿(mǎn)意療效。本研究擬通過(guò)觀(guān)察復(fù)方健胰膠囊治療前后NAFLD患者相關(guān)炎癥因子的變化情況，進(jìn)一步探討其治療NAFLD的作用機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《非酒精性脂肪性肝病診療指南》［5］標(biāo)準(zhǔn)，確診為NAFLD。

1.1.2 中醫(yī)辨病辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］，結(jié)合臨床實(shí)際，擬定NAFLD氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。主證：體胖腹?jié)M，食多神疲，頭身困重；次證：口干多飲，胸脅刺痛，眩暈頭痛，自汗盜汗，心悸；舌脈：舌胖有齒痕或瘀斑，苔膩，脈細(xì)或澀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分型屬單純性脂肪肝，又符合中醫(yī)NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)者。②受試者簽署知情同意書(shū)。③年齡18～70歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。②妊娠期或哺乳期婦女。③明顯的肝損害（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶＞正常值上限1.5倍以上，肝功能不全或失代償期肝硬化等），或心腦血管疾病者，6個(gè)月前有惡性高血壓或心肌梗死、腦血管意外史者，或合并有影響糖代謝異常的其他內(nèi)分泌疾病者。④患有嚴(yán)重消化不良，或胃腸道以及能影響藥物吸收的其他胃腸道疾病者；⑤過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者；⑥未按規(guī)定用藥或未到療程自行停藥退出試驗(yàn)，無(wú)法判斷療效，或資料不全等影響療效或安全性判斷者，以及其他不宜進(jìn)行此項(xiàng)臨床研究者。

1.4 一般資料 60例患者均來(lái)自安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年6月至2013年6月干部?jī)?nèi)分泌科門(mén)診及住院部，根據(jù)賀玉川等［7］最小不平衡指數(shù)法被分為對(duì)照組及治療組，每組30例。治療前兩組患者的年齡、性別、合并癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組：予健康教育、生活方式指導(dǎo)。血脂異常者予以調(diào)脂治療（非洛貝特等貝特類(lèi)降脂藥），合并2型糖尿病予降糖治療（以磺脲類(lèi)和（或）二甲雙胍為主），合并高血壓者予降壓治療（鈣離子拮抗劑氨氯地平，或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑培哚普利，或血管緊張素受體拮抗劑厄貝沙坦）。療程1個(gè)月。

2.1.2 治療組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用復(fù)方健胰膠囊（由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑室制成膠囊劑，皖制藥BZ20080014），口服，每次3粒，每日3次，療程1個(gè)月。

2.2 觀(guān)察指標(biāo)及方法 血清超敏C－反應(yīng)蛋白（high sensitivity C－reactive protein，hs－CRP）：采用免疫速率散射比濁法；白細(xì)胞介素－18（interleukin，IL－18）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor，TNF－α）：采用雙抗體夾心ABC－ELISA法（人IL－18試劑盒，美國(guó)RnD公司，批號(hào)2011090735；人TNF－α試劑盒，美國(guó)RnD公司，批號(hào)2011090722）。

2.3 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］，制定NAFLD中醫(yī)證候積分表。見(jiàn)表2。

表1 治療前兩組患者一般資料比較

表2 NAFLD中醫(yī)證候積分表

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］，擬定中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，減分率有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30％≤減分率＜70％；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，減分率＜30％。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。呈正態(tài)分布的連續(xù)型變量采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，同組內(nèi)均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間差值均數(shù)比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組中醫(yī)證候療效比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后hs－CRP、IL－18和TNF－α比較 治療后對(duì)照組hs－CRP、IL－18均較治療前顯著降低（P＜0.01）；治療組治療后hs－CRP、TNF－α和IL－18均顯著降低（P＜0.01），且治療組治療前后差值均數(shù)顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后hs－CRP、TNF－α和IL－18比較（±s）

表3 兩組患者治療前后hs－CRP、TNF－α和IL－18比較（±s）

注：與同組治療前比較，＊＊P＜0.01；與對(duì)照組差值比較，＃＃P＜0.01。

組 別差異來(lái)源hs－CRP／（mg／L）TNF－α／（pg／ml）IL－18／（pg／ml）4.93±1.57 20.75±2.49 149.36±21.31（n＝30）療后3.49±1.26＊＊20.39±2.21 128.72±14.07＊＊差值1.43±1.01 0.37±1.20 20.65±18.89治 療療前4.84±1.78 21.56±2.87 156.87±21.83（n＝30）療后2.51±0.93＊＊17.07±2.61＊＊123.00±13.62＊＊差值2.32±1.36＃＃4.49±1.35＃＃33.87±14.71對(duì) 照療前＃＃

3.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 兩組中醫(yī)證候療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3.3 兩組患者安全性指標(biāo)觀(guān)察 治療組1例有胃部不適感；對(duì)照組1例有腹脹，1例有低血糖反應(yīng)。兩組患者心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、腎功能均無(wú)異常改變。

表4 兩組中醫(yī)證候療效比較

4 討論

NAFLD的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，目前占主流地位的是“二次打擊假說(shuō)”，最早由Day在1998年提出。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為胰島素抵抗會(huì)導(dǎo)致肝臟脂肪沉積，成為NAFLD發(fā)病過(guò)程中的一次打擊；而在肝臟脂肪沉積基礎(chǔ)上所發(fā)生的氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化，則形成二次打擊并最終導(dǎo)致NAFLD的發(fā)生［1］。第二次打擊涉及氧化應(yīng)激，而氧化應(yīng)激參與糖脂代謝、胰島素敏感性及炎性反應(yīng)等多個(gè)病理過(guò)程。近年來(lái)流行病學(xué)調(diào)查與實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，炎癥與胰島素抵抗之間存在著相關(guān)性。炎癥是機(jī)體對(duì)感染、外來(lái)?yè)p傷的一種反應(yīng)，炎性遞質(zhì)與炎性細(xì)胞的相互作用構(gòu)成炎性反應(yīng)。持續(xù)升高的炎性因子、炎性反應(yīng)物質(zhì)和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致組織損傷。涉及的炎性因子包括CRP、TNF－α、IL－6、IL－1β、IL－18、脂聯(lián)素、瘦素、抵抗素、纖溶酶原激活抑制物以及細(xì)胞間黏附分子等。CRP是機(jī)體受到各種損傷或炎性刺激后由肝臟產(chǎn)生的一種急性蛋白，是機(jī)體非特異性炎性反應(yīng)的敏感標(biāo)志物之一，CRP水平與NAFLD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，CRP不僅與NAFLD密切關(guān)聯(lián)而且是NAFLD獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可能機(jī)制是NAFLD患者的脂肪細(xì)胞分泌過(guò)多TNF－α、IL－6，后者刺激肝細(xì)胞合成和分泌CRP，并促進(jìn)胰島素抵抗［2］。TNF－α是一種非糖基化蛋白，TNF－α降低胰島素受體酪氨酸激酶的活性，從而加重胰島素抵抗，與NAFLD的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。研究［3］表明，NAFLD患者TNF－α與脂聯(lián)素、胰島素敏感性指數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)，與胰島素抵抗顯著正相關(guān)；高TNF－α是NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與壞死性炎癥和纖維化成正相關(guān)，TNF－α作為損害性因子在NAFLD的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。IL－18是一種具有多種生物活性的細(xì)胞因子，主要由活化的巨噬細(xì)胞和肝Kupffer細(xì)胞產(chǎn)生，是內(nèi)毒素誘發(fā)肝損害的關(guān)鍵因子，在肝臟炎性損傷過(guò)程中的作用日益引起重視。研究［4］表明，NAFLD患者與正常個(gè)體比較，血漿IL－18水平均有升高，同時(shí)IL－18與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、三酰甘油、BMI及腹圍均呈正相關(guān)關(guān)系，這就提示IL－18可能直接或間接參與了脂肪肝的發(fā)病過(guò)程，且IL－18的水平與脂肪肝肝損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系。

我科陳曉雯教授通過(guò)長(zhǎng)期的臨床和證候?qū)W研究認(rèn)為，NAFLD病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛乃氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)乃痰瘀互阻，痰濁、瘀血貫徹疾病始終，病位涉及肝、脾、腎、膽、胃諸臟腑。其基于此理論并總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，采用益氣養(yǎng)陰、化濁通絡(luò)法組方研制出“復(fù)方健胰膠囊”，用于干預(yù)NAFLD證屬氣陰兩虛兼痰瘀阻絡(luò)患者，取得較滿(mǎn)意療效。方中黃芪補(bǔ)脾肺之氣，止渴生津；山藥平補(bǔ)肺、脾、腎三臟氣陰，兩藥相合，共為君藥。半夏燥濕化痰，痰去正安；丹參活血化瘀，通利血脈；苦丁茶清熱生津、活血通絡(luò)。三藥合用，共奏化濁通絡(luò)之功，共為臣藥。葛根生津止渴、解肌清熱，并能促進(jìn)脾胃功能恢復(fù)而為佐藥。現(xiàn)代研究表明，方中黃芪、葛根、山藥、丹參均具有抗炎作用。黃芪注射液可以明顯降低血漿hs－CRP、TNF－α水平，抑制炎性反應(yīng)和細(xì)胞凋亡、保護(hù)血管內(nèi)皮功能［8］。葛根素具有較好的抗炎、抗氧化應(yīng)激及抗衰老作用。葛根素能顯著下調(diào)促炎因子TNF－α和IL－6的表達(dá)，上調(diào)抗炎因子IL－10的表達(dá)，進(jìn)而抑制炎性反應(yīng)的發(fā)生［9－10］。魏群等［11］通過(guò)研究葛根素對(duì)兔動(dòng)脈粥樣硬化炎性因子的影響，發(fā)現(xiàn)葛根素組血清CRP明顯降低，說(shuō)明葛根素有抑制動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中的炎性反應(yīng)的作用。山藥多糖可通過(guò)降低丙二醛、一氧化氮和TNF－α的含量而發(fā)揮對(duì)肝損傷的保護(hù)作用［12］。丹參可顯著降低TNF－α活性，這可能由于巨噬細(xì)胞減少TNF－α的分泌，降低TNF－α的毒性，說(shuō)明丹參參與免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)以及抗肝細(xì)胞炎性損傷［13］。本研究結(jié)果顯示，復(fù)方健胰膠囊能有效地降低hs－CRP、IL－18、TNF－α水平，表明復(fù)方健胰膠囊治療NAFLD的作用機(jī)制可能是通過(guò)抗炎、調(diào)節(jié)細(xì)胞炎性因子表達(dá)的途徑。在對(duì)NAFLD患者進(jìn)行基礎(chǔ)西藥治療的基礎(chǔ)上，加用復(fù)方健胰膠囊進(jìn)行干預(yù)，既可以取西藥降糖、降壓、調(diào)脂的作用，又可以充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀(guān)念、辨證論治的優(yōu)勢(shì)。本研究尚存在觀(guān)察時(shí)間短、樣本量小、檢測(cè)指標(biāo)不夠全面等不足，在后續(xù)研究中，應(yīng)探索特異性高、靈敏度強(qiáng)的指標(biāo)，多方面、深層次、系統(tǒng)客觀(guān)地闡釋復(fù)方健胰膠囊治療NAFLD的作用機(jī)制。

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Effects of Compound Jianyi Capsule on Serum Levels of High－Sensitivity C－Reactive Protein，Tumor Necrosis Factor－α，and Interleukin－18in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease

ZHANG Jin－jun，CHEN Xiao－wen，LI Ju－yi，LIU Huai－zhen，QIAN Li－wei，CHEN Ji－lian（Department of Endocrinology，the First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine，Anhui Hefei 230031，China）

Objective To observe the effects of Compound Jianyi Capsule on serum levels of inflammatory cytokines in patients with non－alcoholic fatty liver disease（NAFLD）and to investigate the action mechanism of Compound Jianyi Capsule.Methods Sixty NAFLD patients were divided into control group（n＝30）and treatment group（n＝30）.Both groups received conventional treatment，and the treatment group received Compound Jianyi Capsule as an addition.The course of treatment was one month in the two groups.After treatment，the traditional Chinese medicine（TCM）syndrome outcomes and changes in serum levels of high－sensitivity C－reactive protein（hs－CRP），tumor necrosis factor－α（TNF－α），and interleukin－18（IL－18）were evaluated.Results After treatment，the treatment group had a significantly better TCM syndrome outcome than the control group（P＜0.01）.In addition，the control group had significantly decreased hs－CRP and IL－18levels after treatment（P＜0.01），and the treatment group had significantly decreased hs－CRP，TNF－α，and IL－18levels（P＜0.01）；the treatment group had significantly higher decreases in hs－CRP，TNF－α，and IL－18levels than the control group（P＜0.01）.Conclusion The action mechanism of Compound Jianyi Capsule in treating NAFLD may be related to its anti－inflammatory and inflammatory cytokine－regulating effects.

non－alcoholic fatty liver disease；compound Jianyi Capsule；high－sensitivity C－reactive protein；tumor necrosis factor－α；interleukin－18

R575

A

10.3969／j.issn.2095－7246.2014.01.010

2013－07－23）

安徽中醫(yī)學(xué)院青年科學(xué)基金項(xiàng)目（2012qn038）

張進(jìn)軍（1978－），男，碩士，主治醫(yī)師