孟楠楠，韓鳳娟，王秀霞

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

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王秀霞教授治療月經(jīng)過(guò)少不孕癥臨床經(jīng)驗(yàn)

孟楠楠1，韓鳳娟2*，王秀霞2

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

王秀霞教授認(rèn)為以月經(jīng)過(guò)少為臨床表現(xiàn)的不孕癥患者，根據(jù)患者病情中醫(yī)辨證多為脾腎陽(yáng)虛型，治療因時(shí)制宜，妊娠后應(yīng)積極保胎治療。通過(guò)個(gè)案介紹王秀霞教授治療以月經(jīng)過(guò)少為臨床表現(xiàn)的不孕癥臨床經(jīng)驗(yàn)，分析其辨證思路及遣方用藥特點(diǎn)，以饗讀者。

月經(jīng)過(guò)少；子宮內(nèi)膜；不孕；中醫(yī)藥治療；王秀霞

目前，不孕癥(Sterility)為全球普遍存在問(wèn)題，且呈逐年上升的趨勢(shì)。世界衛(wèi)生組織(WHO)將不孕癥定義為：結(jié)婚后至少同居1年、有正常性生活、未采取任何避孕措施而不能生育[1]。我國(guó)對(duì)不孕癥的定義為婚后兩年無(wú)避孕未孕[2]。根據(jù)女性不孕癥患者病因研究，結(jié)果顯示子宮因素性不孕比例較已往研究有所上升[3]。Yuval等[4]認(rèn)為內(nèi)膜厚度7mm是妊娠成功所必需條件。Hung等[5]還發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度在9.0～12.0mm妊娠率最高。根據(jù)中醫(yī)辨證理論，子宮內(nèi)膜過(guò)薄可稱(chēng)為“經(jīng)水澀少”“經(jīng)水少”“經(jīng)量過(guò)少”。臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少的不孕癥，中醫(yī)對(duì)此已有較為系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》提出“婦人所中在血，血能構(gòu)精，胎孕乃成”及“經(jīng)調(diào)則子嗣”理論。朱丹溪提出：“婦人無(wú)子者，多由血少不能攝精，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎?！鼻宕t(yī)家王宏翰指出女性不孕由“氣盛血衰”所致。王秀霞，博士研究生導(dǎo)師,第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事婦科臨床、教學(xué)、科研工作50余年,經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。王秀霞教授認(rèn)為以月經(jīng)過(guò)少為臨床表現(xiàn)的不孕癥患者，根據(jù)患者病情中醫(yī)辨證多為脾腎陽(yáng)虛型，治療因時(shí)制宜。

1 資料與方法

1.1 基本資料

黃某，女，37歲，2010年9月19日首診，主訴：無(wú)避孕未孕3年余，伴月經(jīng)血量過(guò)少?；颊?5歲初潮，末次月經(jīng)：2010年7月16日，平素月經(jīng)周期不規(guī)律，依靠口服黃體酮月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)期1～2天，血量極少，經(jīng)期下腹部冷痛。近三年帶下量多，伴下腹部墜痛，近期偶有外陰瘙癢。丈夫精液常規(guī)檢查均在正常范圍。輔助檢查：白帶常規(guī)：膿細(xì)胞++，清潔Ⅱ度；B超提示：子宮大小為39mm×33mm×21mm，內(nèi)膜呈線(xiàn)性，Lov：20mm×18mm×12mm ，AFC：5～6枚；Rov：23mm×21mm×20mm， AFC：4～5枚。性腺六項(xiàng)：FSH：10.24mIU/mL，LH：6.15mIU/mL，T：1.72ng/mL，E2：10.21pg/mL。平時(shí)自覺(jué)腹脹、腰酸、便稀，舌淡，苔白膩，脈沉無(wú)力。中醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕，脾腎陽(yáng)虛型。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕，月經(jīng)后期。

1.2 方法

中藥治以補(bǔ)腎健脾，藥用麩炒蒼術(shù)20g、土茯苓15g、黨參25g、車(chē)前子15g、荊芥15g、白芍15g、山藥30g、柴胡10g、苦參15g、鹽杜仲20g、半夏10g、茯苓20g，水煎劑，每日1劑，早晚飯后服用，配合川百止癢洗液，每日外陰沖洗1次。

按：繆仲淳認(rèn)為：“白帶多是脾虛，法當(dāng)升提肝氣，補(bǔ)助脾元?！痹摶颊邉诰雮?，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，流注下焦，故予黨參、茯苓、山藥健脾益氣以升清，土茯苓、苦參、車(chē)前子、蒼術(shù)滲濕化滯以降濁，半夏消痞散結(jié)，所謂“崩中日久為淋帶，漏下多時(shí)骨髓枯”。酌加荊芥、杜仲、柴胡溫腎培元以固陽(yáng)又治肝泄火開(kāi)郁，使木氣柔和，不致下克脾土，脾氣旺盛，何難分消水濁。王秀霞教授治病治本求源，圓機(jī)活法，宗古而不泥古，由此可見(jiàn)。

二診：2010年10月2日，月經(jīng)未潮，帶下量減少，瘙癢改善，下腹墜痛緩解，腹脹、腰酸乏力、便稀等癥狀均改善。舌淡，苔白，脈沉。予以自擬調(diào)經(jīng)方加減：當(dāng)歸10g、川芎10g、鹽杜仲20g、地黃15g、丹參20g、醋香附15g、山藥20g、酒萸肉10g、制何首烏15g、浙貝母15g、玄參20g、夏枯草15g、淫羊藿15g、茯苓15g、巴戟天15g、雞血藤15g，每日1劑，早晚后服用。

按：根據(jù)因時(shí)制宜、周期分治的治療原則，治以調(diào)經(jīng)促孕。自擬調(diào)經(jīng)方由四物湯化裁而來(lái)：當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，和血調(diào)經(jīng)；生地黃清熱滋陰補(bǔ)血；川芎活血行氣，暢通氣血；丹參、香附相須為用，活血通絡(luò)、調(diào)暢氣血；生杜仲、山茱萸、巴戟天補(bǔ)肝腎，益精血，調(diào)沖任；炒山藥，補(bǔ)脾益氣，顧護(hù)氣血化生之源。諸藥合用，補(bǔ)而不滯，滋而不膩，養(yǎng)血活血，可使宮血調(diào)和。

三診：2010年10月16日，月經(jīng)于10月9日來(lái)潮，經(jīng)期4天，自覺(jué)帶下量明顯減少，下腹墜痛明顯緩解，無(wú)腹脹感，偶有腰酸乏力。舌淡，苔薄，脈沉。給予自擬益腎促孕方加減：仙茅15g、酒萸肉15g、燙狗脊15g、覆盆子20g、巴戟天15g、鹽杜仲20g、淫羊藿20g、鹽益智仁20g、鹿角霜20g、茯苓20g、土茯苓20g、夏枯草15g、雞血藤15g、丹參20g。每日1劑，早晚飯后服用。經(jīng)期口服院內(nèi)制劑調(diào)經(jīng)助孕沖劑(當(dāng)歸、瓜蔞、白芍、川楝子、牛膝、王不留行、枳殼、通草、皂角刺、青皮、白術(shù))。

按：患者服藥后癥狀改善明顯，中醫(yī)治療不孕癥，重點(diǎn)在于調(diào)經(jīng)，具體有調(diào)肝、補(bǔ)腎、化痰諸法，王清任更有逐瘀一說(shuō)。腎虛導(dǎo)致的婦女不孕，在臨證中較為常見(jiàn)。王秀霞教授自擬益腎促孕方中用仙茅、仙靈脾、山萸肉、巴戟天、鹿角霜、覆盆子、益智仁、生杜仲溫腎陽(yáng)，腎陽(yáng)之虛得補(bǔ)，可溫煦其它臟腑，從而消除或改善全身陽(yáng)虛諸癥；枸杞子補(bǔ)肝腎、益精血；茯苓健脾利水滲濕、利水助其行血有功，于補(bǔ)腎之中又提攜升陽(yáng)、除濕使清濁攸分以助調(diào)理沖任之效。諸藥相合，調(diào)補(bǔ)沖任，益腎調(diào)經(jīng)而攝精成孕。

四診：2010年11月15日，月經(jīng)于11月6日來(lái)潮，經(jīng)期5天，復(fù)查相關(guān)輔助檢查：B超提示：子宮大小為40mm×33mm×25mm，內(nèi)膜7.3mm，Lov：20mm×18mm×15mm，Lf：13mm×12mm，AFC：6～7枚；Rov：23mm×21mm×19mm，Rf：11mm×10mm，AFC：5～6枚。

2 結(jié)果

2012年6月18日，經(jīng)上述二、三、四診的周期用藥方案8個(gè)月后，末次月經(jīng)為5月8日，尿妊娠試驗(yàn)(+)。自覺(jué)下腹部不適，乏力，舌淡苔白，脈沉細(xì)，給予自擬保胎方：黃芪30g、川續(xù)斷20g、菟絲子30g、黨參20g、鹽杜仲20g、酒萸肉15g、蒼術(shù)15g、麥門(mén)冬15g、桔梗15g、阿膠10g。妊娠前3個(gè)月口服黃體酮。

患者于2013年2月10日，剖宮產(chǎn)一女?huà)耄瑺顟B(tài)佳。

3 討論

腎藏精而主生殖，故不孕之因雖繁而首先責(zé)于腎。然腎多虛證，故補(bǔ)腎為治療不孕的根本之法。脾胃為后天之本，氣血生化之源，亦為培育先天陰陽(yáng)之根本，《景岳全書(shū)》：“血……，源源而來(lái)，生化于脾”，腎中精氣有賴(lài)于水谷精微的培育和充養(yǎng)，可不斷充盈和成熟。脾失健運(yùn)，化源不足，腎氣虧虛，寒凝胞宮，經(jīng)脈不暢，故見(jiàn)月經(jīng)量少色淡、腰酸腹痛、肢冷畏寒、白帶量多質(zhì)稀、便溏溲清等癥。

王秀霞教授認(rèn)為脾腎兩虛是造成以月經(jīng)過(guò)少為臨床表現(xiàn)不孕癥的主要因素，腎氣虛損、下元不固，陰陽(yáng)氣血難以平衡，精血難達(dá)胞宮，胞宮失于濡養(yǎng)，脾失健運(yùn)，血海空虛，沖任失調(diào)，無(wú)血下達(dá)沖任胞宮，經(jīng)血不能按時(shí)下，孕齡期難以受孕，妊娠期胚胎易隕?！陡登嘀髋啤访鞔_提出“婦人有下身冰冷，非火不暖，交感之際，陰中絕無(wú)溫?zé)嶂畾狻睘槟I虛宮寒不孕的征象?！皨D人有素性恬淡，飲食少而平和，多則難受，或作嘔泄，胸膈脹滿(mǎn)，久不受孕”為脾胃虛寒不孕之證。治則補(bǔ)腎健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。經(jīng)凈后給予自擬方(當(dāng)歸、川芎、生地黃、生杜仲、炒山藥、山茱萸、巴戟天、香附、丹參)。帶下量多酌加蒼術(shù)、白芍。

王秀霞教授認(rèn)為腎氣虛損，沖任失調(diào)為本病后期的主要病機(jī)，正如《圣濟(jì)總錄》云：“婦人所以無(wú)子者，沖任不足，腎氣虛寒故也”，故待諸癥得以改善治以調(diào)補(bǔ)沖任、益腎調(diào)經(jīng)。選用自擬方(仙茅、山萸肉、枸杞子、覆盆子、巴戟天、生杜仲、仙靈脾、益智仁、鹿角霜、茯苓)溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主。臨床治療因證用藥正是體現(xiàn)了中醫(yī)的“同病異治，辨證施治”的精髓。

4 結(jié)論

臨床診治過(guò)程中，可見(jiàn)多例子宮內(nèi)膜過(guò)薄的不孕癥患者在成功受孕后自然流產(chǎn)。例如，呂某治療成功妊娠者，孕初偶有腹痛未予重視，后不規(guī)則下血，自然流產(chǎn)。王某治療妊娠后，孕婦初期超聲未見(jiàn)胎心胎芽，期待療法，數(shù)日后自然流產(chǎn)。

目前，對(duì)于子宮內(nèi)膜過(guò)薄導(dǎo)致不孕癥患者妊娠后自然流產(chǎn)的研究還不明確，由于子宮內(nèi)膜的異常，子宮內(nèi)膜容受性下降等[6]尚未明確原因，胚胎較一般孕婦易丟失。Child等[7]研究發(fā)現(xiàn)，排卵期雖然子宮內(nèi)膜厚度和妊娠率不相關(guān)，但妊娠期兩者呈正相關(guān)。針對(duì)子宮內(nèi)膜過(guò)薄的妊娠患者應(yīng)囑咐靜養(yǎng)安胎，在妊娠早期積極選用中藥保胎或中西醫(yī)結(jié)合安胎治療。

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(責(zé)任編輯：李嵐春)

2014-08-09

王秀霞名老中醫(yī)工作室，國(guó)家中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目(2012-2015)

孟楠楠，女，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)婦科學(xué)。E-mail：593588817@qq.com

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1673-2197(2014)24-0039-02