唐明華

(上海泰坤堂中醫(yī)醫(yī)院，上海 200000)

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俞瑾教授治療精神性下丘腦閉經(jīng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

唐明華

(上海泰坤堂中醫(yī)醫(yī)院，上海 200000)

總結(jié)俞瑾教授治療精神性下丘腦閉經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)。俞瑾教授認(rèn)為精神性下丘腦閉經(jīng)是由精神因素引發(fā)下丘腦促性腺功能不足而致，屬于中醫(yī)肝郁腎虛型閉經(jīng)。巧用中藥、針刺辨證論治，中西醫(yī)療法相結(jié)合，重視身心治療，療效顯著，并舉驗(yàn)案一則，以供參考。

精神性下丘腦閉經(jīng)；名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；俞瑾

功能性下丘腦閉經(jīng)(Functional Hypothalamic Amenorrhea,FHA)是排除下丘腦、垂體器質(zhì)性病變后，由于促性腺功能不足導(dǎo)致性腺功能低下的一種婦科疾病，其中以精神性閉經(jīng)最為多見。近年來，F(xiàn)HA的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)。西醫(yī)臨床常采用激素替代療法，治療效果不盡如人意。全國名中醫(yī)俞瑾教授從中西醫(yī)結(jié)合的角度出發(fā)辨證應(yīng)用中藥、電針配合少許西藥周期治療、身心健康指導(dǎo)等治療該病，取得了良好效果并積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將俞瑾教授治療該病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗大眾。

1 病因病機(jī)

精神性下丘腦功能性閉經(jīng)多發(fā)生于年輕未婚婦女及經(jīng)常處于緊張狀態(tài)的腦力勞動(dòng)者。精神和周圍環(huán)境的各種不利因素長期刺激并激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，使垂體分泌應(yīng)激激素，主要為室旁核釋放促腎上腺皮質(zhì)素釋放因子(CRF) 。CRF在下丘腦控制下分泌肽類(如β-內(nèi)啡肽) ，升高的CRF和β-內(nèi)啡肽共同抑制生殖系統(tǒng)，使下丘腦GnRH脈沖式分泌減少，LH脈沖頻率和幅度減少，LH水平下降，進(jìn)一步導(dǎo)致雌激素水平低下而引起閉經(jīng)。精神性下丘腦功能性閉經(jīng)屬于中醫(yī)中“肝郁腎虛型閉經(jīng)”范疇。中醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)的正常潮汛是在臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的共同作用下完成的。但由于受到精神刺激，情志內(nèi)傷，往往引起氣分病變，繼而引發(fā)血分病變，使氣血不和，陰陽失調(diào)，臟腑功能失常，最終導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。過激的情感活動(dòng)可導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，并且可損害五臟正常生理機(jī)能?！端貑枴づe通論》中曰：“喜則氣緩，怒則氣上，思則氣結(jié)，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂”。喜則傷心，怒則傷肝，思則傷脾，悲則傷肺，恐則傷腎。因此，七情過激導(dǎo)致的氣機(jī)紊亂及五臟功能失常是婦科疾病的病理基礎(chǔ)。女子經(jīng)帶胎產(chǎn)以血為本，肝主藏血，決定了女子以肝血為中心的生理特點(diǎn)；女子多愁善感，情志易變，肝主疏泄，決定了女子以肝氣為中心的心理特點(diǎn)。每個(gè)人的易感性及耐受力不同，其決定了人們對(duì)逆境的看法、行為和情緒，因而在相同的刺激下，每個(gè)人產(chǎn)生的反應(yīng)也有所不同。俞瑾教授認(rèn)為“腎主生殖”，耐受力及易感性與女性腎氣是否充足有密切關(guān)系。《素問·上古天真論》中曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天葵至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故行壞而無子也”?！端貑枴り庩栍∠蟠笳摗泛汀鹅`樞·海論》分別有“腎生骨髓”和“腦為髓之?！钡恼f法。以上記載說明腎上通與腦，下連沖任二脈而系胞宮，與女子的生長、發(fā)育、衰老以及生殖生理的演變過程有密切關(guān)系，表明腎對(duì)生殖功能的調(diào)節(jié)是通過腦-腎-沖任-胞宮這條軸進(jìn)行的。因此，該病主要由先天腎氣不足，后天肝氣郁滯不得宣達(dá)，疏泄功能失常以致血行不利，胞脈受阻，經(jīng)水不得下行而致。

2 辨證論治

研究證實(shí)，情緒不穩(wěn)定、性格內(nèi)向、精神質(zhì)人格者更易患月經(jīng)病[1]。其精神表現(xiàn)為軀體化強(qiáng)迫狀態(tài)、自我要求高、完美主義、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)精神病性等各個(gè)方面。該病患者臨床常伴隨以下癥狀：急躁易怒、胸悶嘆氣、少腹脹痛、頭目脹痛、心悸健忘、失眠多夢(mèng)、腰膝酸軟、口干口苦、舌紅苔薄、脈弦數(shù)等。治療宜以“調(diào)肝補(bǔ)腎”為基本大法，常用丹梔逍遙湯辨證加減補(bǔ)腎中藥，主要組成為柴胡9g、牡丹皮12g、山梔子9g、郁金9g、石菖蒲12g、遠(yuǎn)志12g、白術(shù)12g、當(dāng)歸15g、白芍15g、龜板15g、熟地15g、枸杞15g、黃精15g、何首烏15g、仙靈脾15g、補(bǔ)骨脂15g、菟絲子15g等。方中柴胡、郁金疏肝解郁；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；肝郁易化熱，丹皮可清血中伏火，山梔善清肝熱；石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅寧神，交通心腎；白術(shù)健脾，龜板、枸杞、熟地、黃精滋腎陰益精；仙靈脾、補(bǔ)骨脂、菟絲子溫腎陽填精。隨癥加減：伴有氣虛者加黃芪、黨參；伴陰虛內(nèi)熱者加知母、黃柏；伴脾虛便溏者加茯苓、補(bǔ)骨脂、白豆蔻；陽虛怕冷者加仙茅、巴戟天、鹿角片等。每日1劑，水煎服。

3 針?biāo)幗Y(jié)合

俞教授認(rèn)為針刺相關(guān)穴位在治療精神性下丘腦功能性閉經(jīng)中具有重要作用。常用穴位有太沖、三陰交、關(guān)元、中極、內(nèi)關(guān)、膻中、腎俞等。通常配合電針，刺激強(qiáng)度頻率為3Hz，電流量5mA以內(nèi)，每次持續(xù)30min，隔日1次。主要取肝、脾、腎、心四臟和沖任二脈上的穴位，刺激上述穴位可達(dá)到補(bǔ)腎健脾疏肝、寬胸理氣的功效。俞瑾教授通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)于排卵障礙原因?qū)е翭SH、LH脈沖頻率低者，電針有啟動(dòng)中樞、促進(jìn)垂體分泌而促濾泡生長排卵的作用[2]。

4 中西醫(yī)結(jié)合

精神性下丘腦功能性閉經(jīng)患者FSH、LH、E2水平皆低下，卵巢功能不足，加用小劑量雌、孕激素人工周期直接作用于潛在功能正常的子宮內(nèi)膜，促使其產(chǎn)生類似月經(jīng)的撤藥性出血。該方法的最大優(yōu)點(diǎn)是撤退性出血使患者感覺月經(jīng)規(guī)律來潮，增加其對(duì)疾病治愈的信心；同時(shí)對(duì)不同程度被抑制的下丘腦-垂體軸起到正常反饋調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng)垂體反應(yīng)性，協(xié)助卵巢功能恢復(fù)并維持子宮內(nèi)膜正常發(fā)育。雌、孕激素周期療法一般以6個(gè)周期為1個(gè)療程，根據(jù)患者FSH、LH、E2水平及病情調(diào)整雌激素用量，逐漸停藥觀察，以求達(dá)到月經(jīng)自動(dòng)來潮和排卵的目的。

5 健康教育

健康教育是治療精神性下丘腦功能性閉經(jīng)的重要干預(yù)措施。隨著人們生活節(jié)奏的加快，精神壓力和不良生活方式對(duì)FHA的發(fā)生發(fā)展及治療效果產(chǎn)生較大負(fù)面影響。國內(nèi)外許多研究證實(shí)良好的生活方式，包括合理飲食、忌煙慎酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡等，是健康的基本前提。俞瑾教授特別注重身心治療，結(jié)合每個(gè)患者的健康程度、職業(yè)、家庭、生活、睡眠等情況，給予其個(gè)體化心理疏導(dǎo)和全面的生活方式指導(dǎo)。飲食方面應(yīng)注意增加纖維素和果糖類食物，肉食以富含脂肪酸的魚蝦為主。鼓勵(lì)患者每天進(jìn)行30min以上的有氧運(yùn)動(dòng)，有資料表明運(yùn)動(dòng)可緩解緊張情緒，降低患者血皮質(zhì)醇水平[3]。有氧運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，松弛精神緊張，調(diào)節(jié)患者激素分泌。

6 驗(yàn)案舉例

患者李某，女，20歲，主因經(jīng)行停閉2年于2010年3月14日就診?；颊咴陆?jīng)5/30～50天，量中，痛經(jīng)(-)，經(jīng)前偶有乳脹，中期偶有少許透明帶，末次月經(jīng)3個(gè)月前用克齡蒙來潮。16歲上高中后學(xué)習(xí)緊張、壓力大，月經(jīng)逐漸延后，2～3個(gè)月一潮，未治療；18歲高三時(shí)經(jīng)行停閉。2008年11月查血FSH：1.98mIU/mL，LH：0.68mIU/mL，T：0.56ng/mL，E2：46ng/mL。停經(jīng)3個(gè)月后B超提示經(jīng)前子宮內(nèi)膜薄(3mm)，卵巢小卵泡多個(gè)。間斷給予西藥克齡蒙、芬嗎通人工周期治療1年，2009年12月復(fù)查血FSH： 0.1mIU/mL，LH：0.03mIU/mL，E2：13ng/mL，T：0.09mIU/mL。繼續(xù)人工周期治療，停藥后仍不能來潮。平時(shí)心煩易怒、口干口苦、腰酸、脫發(fā)、易驚多夢(mèng)、納呆、腹脹便干、舌暗紅苔薄、脈弦細(xì)數(shù)。既往體健，腮腺炎(-)。患者自幼性格內(nèi)向好強(qiáng)，追求完美，學(xué)習(xí)成績優(yōu)秀，在重點(diǎn)高中就讀，考上重點(diǎn)本科。無明顯節(jié)食減肥史，母親月經(jīng)正常。查體：身高165cm，指距157cm，體重51公斤，小腿毛不長，皮紋(-)，乳房偏小，無長毛。外陰陰毛適中，陰蒂不大；子宮中位，偏小；雙附件(-)。B超示子宮大?。?2×30×25mm3，子宮內(nèi)膜線狀，LOV：29×21×19mm3，LOV：28×20×18mm3，of>12個(gè)3～5mm 。撤退性出血第3天驗(yàn)血查內(nèi)分泌：FSH：0.8mIU/mL(參考值：3.85～8.78mIU/mL)，LH：0.3mIU/mL(參考值：2.12～10.89mIU/mL)，PRL：12.5ng/mL(參考值3.34～26.72ng/mL)，E2：12pg/mL(參考值：24～114pg/mL)，T：0.16ng/mL(參考值：0.1～0.9ng/mL)，F(xiàn)：29.0μg/dL(參考值：5～25μg/dL)。診斷為精神性下丘腦閉經(jīng)，辨證為肝郁腎虛、沖任失調(diào)。治療方法：①個(gè)性化心理疏導(dǎo)，飲食均衡，每天有氧運(yùn)動(dòng)30～40min；②小劑量雌激素后半期配合孕激素人工周期治療；③隔日電針治療1次，每次30min，主要穴位：太沖、三陰交、關(guān)元、腎俞、內(nèi)關(guān)等；④口服中藥以疏肝補(bǔ)腎、調(diào)理沖任，采用丹梔逍遙湯加味：柴胡9g、牡丹皮12g、山梔子9g、郁金9g、石菖蒲12g、遠(yuǎn)志12g、白術(shù)12g、當(dāng)歸15g、白芍15g、黃芪15g、龜板15g、熟地15g、枸杞15g、黃精15g、何首烏15g、仙靈脾15g、菟絲子15g、夜交藤15g、合歡皮15g、全瓜蔞12g、甘草6g等隨證加減。1日1劑，分早晚水煎服。用藥后患者月經(jīng)按月來潮，癥狀緩解，情緒穩(wěn)定，半年后復(fù)查FSH： 2.8mIU/mL，LH：1.0mIU/mL，E2：30pg/mL，T：0.26ng/mL，F(xiàn)：19.0μg/dL；繼續(xù)治療1年半后復(fù)查FSH：4.5mIU/mL，LH：2.1mIU/mL，E2：35pg/mL，T：0.29ng/mL，F(xiàn)：15.0μg/dL。停用西藥人工周期治療，繼續(xù)針刺、中藥治療半年，月經(jīng)可40～60天自行來潮，逐漸出現(xiàn) BBT雙相。停藥后隨訪1年月經(jīng)基本規(guī)律來潮。

7 結(jié)語

俞教授治療該病時(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)明確診斷，辨病辨證相結(jié)合，中西醫(yī)療法結(jié)合，身心同治。該病治療周期長，通常需治療3～6年才能使患者激素水平逐漸恢復(fù)正常，病情趨于穩(wěn)定。因此患者也要從心態(tài)上做好長期調(diào)理的準(zhǔn)備，不能急于求成，心浮氣躁，反而不利于病情恢復(fù)。

[1] 武紅利,康文麗,高偉,等.心理因素與青春期女性月經(jīng)異常關(guān)系的研究[J].中國婦幼健康研究,2006,17(2):73-76.

[2] 俞瑾.俞瑾婦科學(xué)術(shù)與臨床經(jīng)驗(yàn)精粹[M].第1版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2014:305.

[3] 潘芳,俞瑾.中西醫(yī)結(jié)合治療克羅米芬無反應(yīng)多囊卵巢綜合征62例臨床觀察[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(6):409-414.

(責(zé)任編輯：尹晨茹)

2014-08-07

唐明華(1979-)，女，上海泰坤堂中醫(yī)醫(yī)院主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形鹘Y(jié)合治療婦科、生殖內(nèi)分泌疾病。

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1673-2197(2014)24-0037-02