喬嶺梅，宋文艷，童學中，徐 紅

住院醫(yī)保患者預處理系統(tǒng)在軍隊醫(yī)院的應用

喬嶺梅，宋文艷，童學中，徐 紅

針對軍隊醫(yī)院醫(yī)?；颊呓Y算現(xiàn)狀中存在的醫(yī)生管理患者不系統(tǒng)、手工審核速度慢等問題，設計研發(fā)了住院醫(yī)?；颊哳A處理系統(tǒng)，解決了護理人員頻繁往返于科室與醫(yī)?？浦g、審核人員手工核算速度慢等問題，使醫(yī)生在診療中能夠進行醫(yī)?；颊邔崟r獨立性管理，提高了醫(yī)務人員的合理診療水平以及結算速度，簡化了醫(yī)保結算流程。

住院醫(yī)?；颊撸活A處理系統(tǒng)；應用

0 引言

軍隊醫(yī)院被納入地方醫(yī)療保險定點醫(yī)院后，既方便了當?shù)貐⒈；颊呔歪t(yī)，又支持了部隊醫(yī)院的發(fā)展，是一件一舉多得的好事[1]。隨著醫(yī)療保險政策制度的不斷完善深入，逐步實現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民、城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。同時，醫(yī)院醫(yī)?；颊呤杖萘咳諠u增加，醫(yī)保結算量大幅度增長，對過去手工核算提出了新的挑戰(zhàn)，對醫(yī)保管理工作的要求也越來越細化，審核工作在醫(yī)保管理工作中越發(fā)重要，急需建立完善的軍隊醫(yī)院醫(yī)保患者網(wǎng)絡化管理平臺[2]。以重點解決如何利用信息化手段，將醫(yī)?；颊叩脑谠汗芾砗蛯徍搜由斓脚R床醫(yī)生及護士；細化醫(yī)?；颊哔M用申報標準，實現(xiàn)從出院后醫(yī)保科審核監(jiān)管前移到住院診療過程中的科室管控；達到醫(yī)保患者從在院到出院管理的實時跟蹤，進一步提高醫(yī)保管理水平[3]。特別是將事后監(jiān)管延伸到診治中的實時管控，這對于服務對象既有軍人，也有醫(yī)?；颊叩能婈犪t(yī)院而言，提高醫(yī)務人員的合理診療水平及醫(yī)保審核人員的結算速度更是當務之急。為此，醫(yī)院利用信息化系統(tǒng)運行優(yōu)勢，基于醫(yī)院HIS實際，堅持以院內網(wǎng)絡為平臺[4]，開發(fā)應用了住院醫(yī)?；颊哳A處理系統(tǒng)。目前，此系統(tǒng)運行已1 a多，大大方便了醫(yī)生、護士的操作，提高了醫(yī)?？频膶徍诵?。

1 系統(tǒng)實施前現(xiàn)狀分析

住院醫(yī)?；颊哳A處理系統(tǒng)實施前，軍隊醫(yī)院的醫(yī)?；颊叩呐R床管理沒有一個系統(tǒng)可以支持，對于醫(yī)生而言，不能實時地對每名醫(yī)?；颊哌M行監(jiān)管記錄，出院時往往容易遺漏，導致拒付；辦公護士遞送出院申報單往返于臨床科室與醫(yī)?？浦g，浪費了護理人員的時間，增加了人力成本；醫(yī)保科結算人員手工錄入較多，審核效率較低，且審核準確率無法保證?；谶@種現(xiàn)狀，開發(fā)并應用了住院醫(yī)?；颊哳A處理系統(tǒng)，有效提升了醫(yī)院服務工作效率和質量。

住院醫(yī)?；颊哳A處理系統(tǒng)應用前，臨床對醫(yī)?；颊卟荒苓M行直觀系統(tǒng)的管理?！败娦l(wèi)一號”中現(xiàn)有的醫(yī)生工作站不能嵌入有關軟件及模塊，導致醫(yī)護人員無法掌握醫(yī)?；颊叩母鞣N信息，如醫(yī)?；颊叩碾U種及費用等。一方面，醫(yī)生所管醫(yī)?；颊咭婕?個險種，經(jīng)治醫(yī)生只能于患者出院時，在醫(yī)生工作站中打印醫(yī)保住院患者出院申報單，這需重新回顧診療過程，對既往發(fā)生的用藥、自費項目及出院帶藥名稱數(shù)量、金額等進行手工錄入，當使用限制用藥及需加特殊說明情況的，經(jīng)治醫(yī)生在此單上予以標注。同時，并將情況說明錄入到醫(yī)生工作站新建文檔中。由于這種非實時的錄入，經(jīng)常導致醫(yī)生遺漏填報項目。另一方面，辦公護士需外出將此單送至醫(yī)?？七M行出院審核結算，醫(yī)保科審核人員接單后，按醫(yī)生填寫信息進行手工錄入和維護，內容包括患者的出院診斷、轉歸、特殊情況的錄入，結算時間一般需5～10min。如遇上經(jīng)治醫(yī)生或護士的字跡潦草不易辨認，醫(yī)保科需逐條、逐項地打電話溝通核對，增加了臨床護理人員的工作量，造成了審核人員審核結算速度減慢，且易增加錄入錯誤的幾率，經(jīng)常導致醫(yī)保拒付情況的發(fā)生。

2 系統(tǒng)提出與實施

為了優(yōu)化審核方式及流程，醫(yī)?？铺岢鲈O想設計開發(fā)了住院醫(yī)療患者預處理系統(tǒng)軟件。經(jīng)過反復研討、測試，于2012年8月在醫(yī)院心內科進行試運行。對試運行期間出現(xiàn)的問題，醫(yī)?？萍皶r與計算機工程師進行溝通、修改，于當年9月在全院所有臨床科試運行。運行前，醫(yī)?？平M織全院醫(yī)生、辦公護士進行了住院醫(yī)?；颊哳A處理系統(tǒng)上線培訓；之后，醫(yī)保科實行專人負責、分科管理的方式進行有針對性地輔導。同時，針對特殊科室如麻醉科、胃鏡室、導管室等科室，制定了個性化的流程設計，并針對內外科的差異性，認真分析總結審核中出現(xiàn)的問題，反復下科與醫(yī)生進行軟件應用培訓及醫(yī)保政策指導。經(jīng)過2個月的磨合，該系統(tǒng)運行平穩(wěn)，在臨床科室醫(yī)?；颊叩膶嶋H應用中發(fā)揮了重要作用。

3 系統(tǒng)功能優(yōu)勢

住院醫(yī)?；颊哳A處理系統(tǒng)的應用，實現(xiàn)了住院醫(yī)保患者的管理，從入院辦理住院資格確認書到出院醫(yī)保結算，都納入醫(yī)保的管理體系；可以對患者個人負擔金額進行預算，對患者押金不足給予提示，對患者住院天數(shù)超過85 d需辦理周轉或出院的提前進行預警。如應用自費藥品或有特殊情況需要說明時，可在此系統(tǒng)中實時完成，待患者出院后，其信息自動移至已報出院列表中；一旦醫(yī)保科審核結算后，臨床科室將不能做任何標注操作。根據(jù)等級醫(yī)院評審要求，醫(yī)院將《醫(yī)?；颊咧橥鈺芳{入病案管理，完成了知情同意書隨病案歸檔的功能，規(guī)范了知情同意書的填寫[5]。

3.1 參保患者險種識別，細化醫(yī)保政策指導

在醫(yī)保患者列表中，分為未報出院列表和醫(yī)保出院列表，均可以預覽科室所有地方醫(yī)保患者的險種屬性，即城職醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、生育保險、工傷保險，方便醫(yī)生、護士根據(jù)患者的險種費別進行政策宣教[6]。不同險種其報銷政策比例各不相同，此功能的設計細化了醫(yī)?；颊邔傩怨芾?，利于科室細化管理[7]。

3.2 隨時顯示費用功能，減少費用糾紛發(fā)生

在醫(yī)?；颊吡斜碇?，醫(yī)生可以查詢當日零點前患者住院費用的發(fā)生金額、預交金額、自費金額等項目，并對押金不足的患者以顏色的區(qū)分；經(jīng)治醫(yī)生可以一目了然地了解患者費用情況，對醫(yī)?；颊叩难航疬M行全程、實時跟蹤[8]；科室醫(yī)務人員可通過該預交金管理系統(tǒng)監(jiān)控患者費用，確保患者繳納足額押金，從而減少了醫(yī)患雙方費用糾紛及欠費情況的發(fā)生。

3.3 實時進行患者費用明細維護，無縫對接出院結算

醫(yī)生可以實時看到醫(yī)?；颊弑敬巫≡旱尼t(yī)療費用明細。對于醫(yī)保規(guī)定有限定的或患者要求使用的特殊項目，經(jīng)治醫(yī)生及辦公護士在下達醫(yī)囑的同時進行種類、數(shù)量等自費項目標志，醫(yī)保結算軟件具有對接提取功能，改變了過去手寫“醫(yī)保住院患者出院申報單（增付、自費項目同意書）”送醫(yī)?？疲鲈航Y算時由醫(yī)?？茖徍巳藛T進行標注的模式，方便了醫(yī)保審核人員在審核結算患者費用時，直接提取自費項目及出院帶藥，優(yōu)化了審核方式和流程。真正做到了由終末監(jiān)管到診療過程中的自我實時管控的管理理念，通過在數(shù)據(jù)發(fā)生點進行合理自我管理，便于數(shù)據(jù)的追蹤管理，從而減少拒付情況的發(fā)生。

3.4 特殊情況補充說明，實現(xiàn)醫(yī)生自我管理

特殊說明的填寫均可在此系統(tǒng)中完成，在該系統(tǒng)應用前，醫(yī)生在診療中，如應用特殊檢查、藥品或因病情需要，有向社保說明的內容，要在病歷中新建文檔，將說明內容填寫進去。醫(yī)保審核人員在出院費用審核時，再將此說明從病歷中復制到醫(yī)保結算系統(tǒng)中上傳，操作過程繁雜、耗時較長、準確性差、如遇特殊說明填寫不及時，病歷已歸檔，此時經(jīng)治醫(yī)生就不能再到該患者的病歷中錄入，只能新建到其他患者的電子病歷中，醫(yī)保審核人員復制后再刪除，整個流程復雜，不利于管理。

此系統(tǒng)應用后，簡化了經(jīng)治醫(yī)生的操作流程，待患者出院后，系統(tǒng)可將平時實時填寫和標注的內容，自動歸納打印到《醫(yī)?；颊咦再M、超醫(yī)保診療項目明細單》中，醫(yī)生對患者自費標志、情況說明等逐項進行核對，便于醫(yī)生對每個患者的獨立性管理；同時，對自己所管患者的整體情況在出院時進行回顧、復核，如存在問題，可以當時修訂，提高了審核申報的準確率。醫(yī)?？平Y算審核人員可以直接從醫(yī)保結算系統(tǒng)中提取，縮短了結算時間，方便患者及時結算。

3.5 標注出院帶藥標志，簡化醫(yī)保審核流程

患者出院時，醫(yī)生針對患者的出院帶藥情況可在系統(tǒng)中直接標志，即經(jīng)治醫(yī)生下達出院帶藥醫(yī)囑后，就可以將出院帶藥數(shù)量在系統(tǒng)中做出標志，省去了經(jīng)治醫(yī)生手工錄入出院帶藥名稱和數(shù)量的麻煩。醫(yī)保審核人員在醫(yī)保審核軟件中可直接提取出院帶藥的名稱及數(shù)量，實時完成上傳工作。

3.6 直接提取出院診斷，確保病案前后一致

出院當天，經(jīng)治醫(yī)生在醫(yī)生工作站完成病案首頁填寫后，醫(yī)保審核人員可以在費用審核結算時，用軟件自動提取病案首頁中的主要診斷、其他診斷及轉歸情況，避免了既往由醫(yī)保審核人員手工錄入出院診斷，或因醫(yī)生字跡潦草而導致上傳數(shù)據(jù)的不準確。醫(yī)?？茖徍私Y算時可以直接從病案首頁中提取出院診斷及轉歸情況，保證了醫(yī)保費用上傳的信息質量，增強了臨床醫(yī)生對病案首頁填寫的質量意識，確保了每一個數(shù)據(jù)源與上傳醫(yī)保結算中心數(shù)據(jù)相一致，避免了因診斷遺漏而導致的拒付發(fā)生，也確保了社?；鸷侠戆踩氖褂?。

3.7 住院天數(shù)實時提示，按期辦理周轉手續(xù)

醫(yī)保支付部門規(guī)定，醫(yī)?；颊咭虿∏樾枰L期住院治療時，醫(yī)院需90 d為患者辦理一次周轉，科室為防止患者過期未辦理，只能依靠醫(yī)護人員記錄日期，但經(jīng)常發(fā)生過期未辦情況，導致費用不能上傳。在此系統(tǒng)中醫(yī)?；颊咦≡撼^85 d，系統(tǒng)自動用紅色字體予以標志，提示經(jīng)治醫(yī)生或辦公護士于住院90 d時辦理出入院周轉，確保了醫(yī)保費用及時結算上傳。

4 應用效果

此系統(tǒng)的全面應用，醫(yī)院醫(yī)保住院患者在聯(lián)網(wǎng)結算中效果顯著，實現(xiàn)了對醫(yī)保患者的動態(tài)監(jiān)控，成為加強和改進醫(yī)保工作的管理工具[9]。（1）提升了醫(yī)院整體信息化管理水平[10]，上傳數(shù)據(jù)、診斷都是當時實時診療情況，確保了在院及出院上傳信息的無縫對接，實現(xiàn)了醫(yī)生對自身診療行為的自我管理，達到了信息傳輸?shù)囊?guī)范和準確，與目前試運行的醫(yī)保實時上傳工作相匹配；（2）提高了醫(yī)保管理審核人員的結算效率，目前審核結算一份醫(yī)保出院患者僅需1min，節(jié)省了醫(yī)保結算時間；（3）節(jié)省了醫(yī)務人員的有效工作時間，提高了工作效率和準確性，節(jié)省了護理人力資源。

5 結語

隨著醫(yī)保政策的不斷完善，醫(yī)療保險工作也進入了深水區(qū)，對醫(yī)保管理人員提出了更高的要求。只有在實踐中不斷地探索創(chuàng)新，才能確保醫(yī)院醫(yī)保管理工作的規(guī)范化、科學化發(fā)展，才能更好地為駐地群眾提供優(yōu)質、高效、滿意的服務。

[1]陳富新.定點醫(yī)院預防醫(yī)保拒付的對策思考[J].中國醫(yī)療保險，2013（9）：56-58.

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（收稿：2013-12-11 修回：2014-03-10）

Application of hospitalized medical insurance patient preprocessing system in military hospital

QIAO Ling-mei1,SONGWen-yan1,TONG Xue-zhong2,XU Hong3
(1.Department ofMedical Security,the 254th Hospital of the PLA,Tianjin 300142,China;2.Department ofMedical Affairs,the 254th Hospital of the PLA,Tianjin 300142,China;3.The 464th Hospital of the PLA,Tianjin 300103,China)

A set of hospitalized medical insurance patient preprocessing system is developed to solve the problems due to manual auditing and etc.The system makes the doctor realize real-time and independent medical insurance patient management,so that the treatment and medical insurance accounting can both be enhanced greatly.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（7）：129-131]

hospitalizedmedical insurance patient;preprocessing system;application

R318；R197.323

A

1003-8868（2014）07-0129-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.07.129

喬嶺梅（1969—），女，碩士，主任，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)保管理方面的工作，E-mail：qiaolm3333@sina.com。

300142天津，解放軍254醫(yī)院醫(yī)?？疲▎處X梅，宋文艷），醫(yī)務處（童學中）；300103天津，解放軍464醫(yī)院（徐 紅）

童學中，E-mail：272794835@qq.com