丁曉軍，王 點，邱林林

（1.丹陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇丹陽212300；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京210009）

·臨床藥學(xué)·

血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班治療急性心肌梗死患者的臨床研究

丁曉軍1，王 點2，邱林林1

（1.丹陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇丹陽212300；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京210009）

目的探討急性心肌梗死患者行冠狀動脈介入治療中應(yīng)用血栓抽吸聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班的臨床療效及其對心功能的影響。方法選取96例急性心肌梗死行急診冠狀動脈介入治療的患者，其中A組30例僅行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)，B組34例冠狀動脈介入治療中使用抽吸導(dǎo)管，C組32例行血栓抽吸聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班治療。比較三組術(shù)后者血管再通時的血流血管心肌梗死溶栓（TIMI）分級、TIMI心肌灌注（TMPG）分級、心電圖ST段回落、心肌酶學(xué)的變化、左室射血分數(shù)、左室重構(gòu)指數(shù)等。結(jié)果3組臨床基本資料和冠狀動脈造影結(jié)果無明顯差異（P＞0.05）。C組TIMI3級、TMPG 3級、心電圖ST段回落超過50%的比例、左室射血分數(shù)、左室重構(gòu)指數(shù)均顯著高于A組和B組，CK－MB峰值及達峰時間均明顯低于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B組較A組TIMI3級、TMPG 3級、心電圖ST段回落超過50%的比例、CK－MB峰值及達峰時間有顯著差異（P＜0.05），而左室射血分數(shù)、左室重構(gòu)指數(shù)二者無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論血栓抽吸聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班PCI術(shù)不僅可以改善急性心肌梗死患者冠狀動脈血流再灌注，還可以提高患者左心室功能，抑制心室重構(gòu)。

急性心肌梗死；血栓抽吸導(dǎo)管；替羅非班

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）在急性心梗（acute myocardial infarction，AMI）患者中的應(yīng)用，PCI是目前治療急性心肌梗死的最有效方法之一。然而由于病變血管的血栓負荷較重，在PCI術(shù)中常發(fā)生“無血流”或“慢血流”現(xiàn)象［1，2］，甚至增加血栓脫落、遠端微循環(huán)栓塞、局部血小板聚集和血栓形成的危險，從而影響PCI的療效及患者預(yù)后［3］。本研究旨在應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班治療AMI患者，研究聯(lián)合治療的臨床療效及其對心功能的影響。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 選取2012年1月～2014年5月入我院并確診為AMI并且行急診PCI術(shù)患者96例，男49例，女47例，平均年齡（62.4±8.7）歲，分為3組：A組30例僅行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)；B組34例冠狀動脈介入治療中使用抽吸導(dǎo)管；C組32例行血栓抽吸聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班（欣維寧，武漢遠大制藥集團有限公司）。入選標準：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖呈現(xiàn)動態(tài)的ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)≥1 mm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2 mm）；③血清心肌壞死標志物濃度上升，如肌鈣蛋白T（cTnT）和肌鈣蛋白I（cTnI）；排除標準：既往有心肌梗死病史、冠狀動脈介入及旁路移植術(shù)史、心臟瓣膜病、嚴重肝腎功能不全等。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者急診冠脈造影前均于急診室頓服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，行PCI術(shù)前給予普通肝素（100 U·kg－1），常規(guī)穿刺股動脈及橈動脈行冠脈造影術(shù)。A組：僅行PCI術(shù)；B組：在PCI術(shù)前進行血栓抽吸導(dǎo)管，首先將抽吸導(dǎo)管送至病變部位的遠端，持續(xù)負壓抽吸，根據(jù)造影結(jié)果可以多次反復(fù)抽吸，直至血栓影消失或減小。C組：在血栓抽吸導(dǎo)管對病變處血行栓抽吸后前向血流改善，即刻在冠脈內(nèi)注射替羅非班（10μg·kg－1劑量用生理鹽水稀釋至20 m L注射）。3組患者根據(jù)病變部位和程度，經(jīng)球囊擴張后植入支架。

1.3 觀察指標 ①所有患者術(shù)中均記錄TIMI血流和TMPG分級；②術(shù)后2 h復(fù)查心電圖，記錄ST段回落大于50%的發(fā)生率；③復(fù)測心肌磷酸激酶同工酶（CK－MB）峰值、CK－MB峰值時間；④術(shù)后一月復(fù)查心臟超聲相關(guān)指標（LVEF、LVEDV、LVESV、LVRI）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗。計數(shù)資料以百分數(shù)表示，其組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床基本資料比較 3組在性別、年齡、高血壓病、高脂血癥、糖尿病及吸煙史及心臟超聲指標等臨床基本指標無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），結(jié)果見表1，3。

表1 3組患者臨床基本資料比較

2.2 術(shù)中梗死相關(guān)血管血流情況比較 C組患者PCI術(shù)中TIM血流3級、TMPG血流3級者明顯高于A組和B組（P＜0.05）；B組患者PCI術(shù)中TIM血流3級、TMPG血流3級者高于A組（P＜0.05），結(jié)果見表2。

2.3 術(shù)后心電圖及心肌酶學(xué)指標變化的比較 與A、B組相比，C組患者心電圖ST段回落超過50%的比例明顯升高、CK－MB峰值及達峰時間減低（P＜0.05）；與A組相比，B組心電圖ST段回落比例、CK－MB峰值及達峰時間有顯著差異（P＜0.05），結(jié)果見表2。

表2 3組患者治療后冠脈血流改善、心電圖及心肌酶學(xué)指標變化比較

2.4 術(shù)后1個月左心功能及心室重構(gòu)比較 C組的左心室射血分數(shù)、心室重構(gòu)指數(shù)較A、B組顯著升高（P＜0.05）；A組和B組間的左心室射血分數(shù)、心室重構(gòu)指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），結(jié)果見表3。

表3 3組患者PCI術(shù)前后心功能及心室重構(gòu)指標比較

3 討論

急性心肌梗死發(fā)生主要是由于冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂，冠脈內(nèi)血栓形成，最終導(dǎo)致相關(guān)血管急性閉塞。對于急性心肌梗死患者應(yīng)迅速開通梗死相關(guān)血管，改善心肌組織灌注。目前，急診PCI被公認為是最為有效的方法，但是有研究表明PCI術(shù)常常發(fā)生“無復(fù)流”或“慢血流”現(xiàn)象，發(fā)生率達10%～42%，出現(xiàn)心肌組織灌注不良，從而降低了PCI的療效，增加心臟不良事件發(fā)生。近年來，對于心肌微循環(huán)恢復(fù)有效的再灌注，改善急性心?；颊呓h期的預(yù)后，一直是臨床中研究的熱點問題。本研究將直接行PCI術(shù)、PCI術(shù)中行血栓抽吸導(dǎo)管及血栓抽吸導(dǎo)管和替羅非班聯(lián)合治療，三種治療方案進行比較，從而評價三種治療方案的即刻療效及遠期對于心功能及心室重構(gòu)的影響。

血栓抽吸術(shù)是近年來出現(xiàn)的一種吸除冠脈血栓的方法，利用血栓抽吸裝置的負壓抽吸作用將血栓吸出［4］?？梢灾苯映槲コ诿}內(nèi)血栓，可盡早恢復(fù)心肌有效血流灌注，尤其是冠脈內(nèi)存在大量血栓時，抽吸去除血栓的效果較好。另外，有研究表明血栓抽吸術(shù)可明顯減少脫落血栓引起遠端血管急性閉塞的發(fā)生率，從而減少了直接行PCI術(shù)可能導(dǎo)致的慢復(fù)流、無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生［5］。本研究應(yīng)用冠狀動脈血流TIMI和TMPG分級評價三種治療術(shù)后冠脈內(nèi)血流灌注情況，可以作為心肌梗死再灌注治療成功與否的標準。2 h內(nèi)ST段回落大于50%，CK－MB峰值及達峰時間等作為判斷再灌注的常用間接指標。與PCI治療相比，血栓抽吸導(dǎo)管治療可以短時間內(nèi)有效地解除微血管的堵塞，改善心肌組織的灌注，恢復(fù)前向血流。

有研究表明，在應(yīng)用血栓抽吸術(shù)中，常常出現(xiàn)抽吸不完全，甚至部分血栓流入遠端血管的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生。因此，在血栓抽吸后給予替羅非班聯(lián)合治療，替羅非班是一類血小板糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑，通過占據(jù)GPⅡb／Ⅲa受體的結(jié)合位點，阻礙了纖維蛋白原與其結(jié)合，進而抑制了血小板的聚集［6，7］，以及后續(xù)復(fù)合血栓的形成，改善心肌微循環(huán)供血，可從很大程度上減輕罪犯血管遠端小血管的閉塞。有學(xué)者認為，替羅非班還可以改善冠脈血管舒縮功能［8，9］，通過減少具有收縮血管功能的炎癥因子（如CD40L）的釋放，可以有效地抑制罪犯血管的內(nèi)皮細胞功能紊亂，從而增加內(nèi)皮細胞介導(dǎo)的舒血管作用。研究表明，PCI術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸與冠脈內(nèi)注射替羅非班能顯著提高術(shù)后冠脈內(nèi)血流再灌注率，有效避免“無復(fù)流”或“慢血流”現(xiàn)象的發(fā)生［10～13］。尤其是對急性心肌梗死患者術(shù)后心功能的改善，抑制心室重構(gòu)具有重要的意義。本研究表明經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班PCI術(shù)治療的患者，其射血分數(shù)值在術(shù)后明顯增加，同時心室重構(gòu)指數(shù)上升。心室重構(gòu)指數(shù)是左室質(zhì)量與左室舒張末期容積之比［14］。當發(fā)生心肌梗死時，心肌在原有缺血的基礎(chǔ)上發(fā)生不同程度的壞死，心臟進一步發(fā)生左室重構(gòu)，基礎(chǔ)為細胞重構(gòu)，包括心肌細胞喪失、心肌細胞適應(yīng)不良性肥大和細胞外基質(zhì)纖維化。這些改變使得左室內(nèi)徑、容積增加，左室質(zhì)量增加，由于左室質(zhì)量增加相對于左室容積變化小，所以心梗時左室重構(gòu)指數(shù)較小。術(shù)后由于血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班PCI術(shù)治療使得心肌細胞供血改善，回復(fù)心肌再灌注，抑制了心室重構(gòu)，左室舒張末容積相對減小幅度大于左室質(zhì)量的減小，所以心室重構(gòu)指數(shù)較術(shù)前偏高，提示血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班治療急性心?；颊卟粌H能夠最大程度的提高心肌灌注，更有利于改善遠期心功能、減輕心室重構(gòu)。綜上所述，急性心?；颊逷CI術(shù)中使用血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)替羅非班治療不僅可以改善心肌再灌注，還可以緩解左室重構(gòu)，進一步改善患者的心功能。

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Clinical research of thrombus－aspiration combined w ith intracoronary Tirofiban Injection during percutaneous coronary intervention on the patientsw ith acutem yocardial infarction

DING Xiao-jun1，WANG Dian2，QIU Lin-lin1
（1.Depertment of Cardiology，Danyang People′s Hospital，Danyang 212300，China；2.Depertment of Cardiology，Zhongda Hospital Southeast University，Nanjing 210009，China）

ObjectiveTo explore left ventricular function and therapeutical effect of thrombus－aspiration combined with intracoronary Tirofiban Injection during percutaneous coronary intervention on the patientswith acutemyocardial infarction.MethodsNinety－six patients with acute myocardial infarction performed by percutaneous coronary intervention（PCI）were divided into three groups：group A treated by PCI（30 cases），group B treated by PCIplus thrombus－aspiration（34 cases），group C treated by PCIplus thrombus－aspiration combined with intracoronary Tirofiban Injection（32 cases）.The throm bolys is in myocardial infarction（TIMI）flow，TIMImyocardial perfusion grade（TMPG），50%resolution of ST－segementelevation，CK－MB，peak－time of CK－MB，left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular remodeling index（LVRI）were compared among three groups.ResultsThere were on significant differences on basic characteristics and the results of PCIamong three groups.Compared with group A and B，the rates of TIMI－3 flow，TMPG－3，resolution of ST－segementelevation，LVEF，LVRIwere higher in group C，but lower CK－MB and peak－time of CK－MB（P＜0.05）.There were higher rates of TIMI－3 flow，TMPG－3，resolution of ST－segement elevation in group B than those in group A（P＜0.05）.The difference of LVEF and LVRIshowed no statistical differences between group A and B（P＞0.05）.ConclusionThrombus－aspiration combined with intracoronary Tirofiban Injection during percutaneous coronary intervention on the patientswith acutemyocardial infarction was not only associated with better my ocardial reperfusion，butalso improved the left ventricular function and inhibit left ventricular remodeling.

Acutemyocardial infarction；Thrombus－aspiration；Tirofiban

R969.4

A

2095－5375（2014）08－0478－004

丁曉軍，男，主治醫(yī)師，研究方向：冠脈介入，E－mail：willyyaodd＠163.com

邱林林，男，主任醫(yī)師，研究方向：冠心病，Tel：13952912866，E－mail：13952912866＠163.com