周明韜

【摘要】 目的 提高對結締組織病相關的肺間質病變臨床特點的認識。方法 回顧分析12例結締組織病合并肺間質病變患者的臨床表現(xiàn)、影像學改變、治療與轉歸。結果 12例患者類風濕關節(jié)炎5例，混合性結締組織病2例，干燥綜合征2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，皮肌炎1例，多發(fā)性肌炎1例。呼吸系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為咳嗽咳痰、活動后胸悶氣短；肺部體征以Velcro啰音為主；肺部高分辨CT（HRCT）檢查表現(xiàn)為磨玻璃樣影、條索狀影、網狀影、斑片狀影、肺大泡和蜂窩樣影，全胸片表現(xiàn)為條索狀影和斑片狀影；1例干燥綜合征和1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者肺間質病變發(fā)現(xiàn)較早，經糖皮質激素和環(huán)磷酰胺治療癥狀緩解，肺間質病變發(fā)現(xiàn)較晚者，經糖皮質激素和各種免疫抑制劑治療，癥狀和影像學表現(xiàn)無明顯改善，預后差。結論 結締組織病相關的肺間質病變早期呼吸系統(tǒng)癥狀不明顯，肺部HRCT檢查有利于早期診斷，糖皮質激素和環(huán)磷酰胺早期治療有利于改善病情和預后。

【關鍵詞】 肺間質病變；結締組織??；臨床特點

結締組織病是一組累及全身多系統(tǒng)、多臟器的自身免疫性疾病。結締組織病引起的肺損害表現(xiàn)多樣，其中較為常見的是肺間質病變，被稱為結締組織病相關的肺間質病變（interstitial lung disease associated with connective tissue disease，CTDILD）。該病的發(fā)生率和死亡率較高，早期缺乏特異性的癥狀和體征，出現(xiàn)典型癥狀時往往已不是疾病的早期，治療效果不佳。本文通過回顧性分析2008年2月～2013年3月安徽省池州市人民醫(yī)院住院診斷為結締組織病肺間質病變的12例患者的臨床資料，從而提高對該病的認識，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療以改善預后，延緩病情進展。

1 資料與方法

11 一般資料 2008年2月～2013年3月本院住院診斷為結締組織病肺間質病變的12例患者中男2例，女10例，年齡37～78歲，病程1～5年。其中類風濕關節(jié)炎5例，混合性結締組織病2例，干燥綜合征2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，皮肌炎1例，多發(fā)性肌炎1例。

12 方法 回顧性分析12例結締組織病肺間質病變患者呼吸系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)、肺部影像學特點、治療與轉歸。

13 診斷標準 所選擇的病例分別符合美國風濕病學會（ACR）1987年類風濕關節(jié)炎診斷標準，1997年修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準，2002年干燥綜合征國際診斷標準，1987年Kasukawa等關于混合性結締組織病診斷標準，1975年Bohan和Peter提出的多發(fā)性肌炎和皮肌炎的診斷標準。

2 結果

21 呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn) 肺間質病變早期病變較輕時臨床上可無癥狀，逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰，尤以干咳為主，隨著病變的加重，開始出現(xiàn)活動后胸悶氣短、進行性呼吸困難甚至呼吸衰竭。肺部體征可出現(xiàn)Velcro啰音。12例患者中6例無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀，4例患者出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀，2例出現(xiàn)活動后胸悶氣短。6例肺部聞及Velcro啰音。

22 肺部影像學特點 12例患者中10例行肺部高分辨CT檢查，影像學表現(xiàn)為毛玻璃樣影、條索狀影、網狀影、斑片狀影、肺大泡和蜂窩樣影；2例行胸部X線檢查，表現(xiàn)為條索狀影和斑片狀影。

23 治療與轉歸 1例干燥綜合征和1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者肺間質病變發(fā)現(xiàn)早，予以甲強龍和環(huán)磷酰胺治療半年，咳嗽咳痰癥狀緩解，半年后復查肺部HRCT磨玻璃影消失。2例病變較重者改用霉酚酸酯治療，分別于2年和3年后死亡，其他患者治療一段時間后，未再隨訪。

3 討論

結締組織病相關的肺間質病變不僅是結締組織病常見的并發(fā)癥，更是影響結締組織病患者預后不良的重要原因之一，早期診斷和優(yōu)化治療是改善CTDILD預后的關鍵[1]。

CTDILD早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，胸部X線檢查容易漏診，但高分辨CT對肺間質病變敏感性高于全胸片和普通CT，能在次級肺小葉的水平上顯示病變的形態(tài)及分布，對準確評估肺損害程度、觀察療效和判斷預后都具有重要意義[2]。CTDILD的肺部HRCT表現(xiàn)有磨玻璃樣影、小葉間隔增厚、小葉內間質增生、胸膜下線狀影、肺小葉變形和蜂窩樣影等，其中磨玻璃影是肺泡炎的可靠征象，可能預示對糖皮質激素有較好的反應[3]。本文1例干燥綜合征和1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者肺部HRCT提示磨玻璃影，予以甲強龍和環(huán)磷酰胺治療半年，復查HRCT磨玻璃影消失，癥狀緩解。

肺間質病變時肺功能出現(xiàn)變化較為敏感，肺功能中一氧化碳彌散功能檢查在肺間質病變診斷中占有重要地位。張佳林等[4]報道64例CTDILD患者行肺功能檢查，所有患者均有彌散功能障礙，32例表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙伴彌散功能障礙。本文12例患者均未行肺功能檢查，主要是對肺功能在CTDILD早期診斷中的作用認識不足有關。

糖皮質激素是目前臨床上治療CTD的基礎藥物，其對早期以炎性滲出為主的肺間質病變有一定療效，而對肺部已形成纖維化改變則療效甚微，甚至有可能表現(xiàn)為以激素不良反應為主的臨床過程[5]。

環(huán)磷酰胺（CTX）是臨床上常用的免疫抑制劑，有研究表明間斷靜脈用CTX對輕中度CTDILD有效[6]。美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸學會于2000年推薦對特發(fā)性肺間質纖維化使用糖皮質激素聯(lián)合硫唑嘌呤或CTX治療。

綜上所述，CTDILD早期可無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀和體征，而且ILD臨床表現(xiàn)與影像學改變不一定相一致。肺HRCT和肺功能檢查有助于早期診斷，早期診斷和及時治療是改善預后的關鍵。

參 考 文 獻

[1] 張曉.早期診斷和優(yōu)化治療是改善結締組織病相關肺間質病變預后的關鍵.中華風濕病學雜志， 2012，16（3）： 145146

[2] 王麗娟，楊旭燕，汪慧英.結締組織病肺間質病變的診治進展.細胞與分子免疫學雜志， 2011， 27（1）： 115117

[3] 楊誠，印隆林，龍武彬，等.結締組織病肺改變間質病變的高分辨CT表現(xiàn)及臨床意義.實用醫(yī)學影像雜志， 2009，10 （6）： 364366

[4] 張佳林，葉寶國，陳宏浦.結締組織病肺間質病變臨床分析.中國醫(yī)藥， 2013， 8（1）： 2830

[5] 李振華，彭守春，康健，等.糖皮質激素治療對特發(fā)性肺纖維化患者預后的影響.中華醫(yī)學雜志， 2010，90（12）：804807

[6] Nadashkevich O，Davis P，F(xiàn)ritzler M，et al.A randomized unblended trial of cyclophosphamide versus azathioprine in the treatment of systemic sclerosis.Clin Rearheumatol，2006，25（2）：205212endprint