范云霞，符曉艷，王羚入，王 敏

腦卒中具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率的特點。在發(fā)達國家，腦卒中發(fā)病率為160/10萬，我國腦卒中發(fā)病率為250/10萬［1-2］。腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)病、常見病，病死率高。當(dāng)前醫(yī)療設(shè)備的不斷更新、診斷治療水平的不斷提高，極大地提高了腦梗死患者的存活率，但在存活者中有60% ～80%遺留不同程度的功能障礙，其中15%的患者日常生活不能自理，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)［3］。因此，降低病殘率、盡早恢復(fù)肢體功能、提高生命質(zhì)量對腦梗死偏癱患者具有重要意義。本文重點探討對腦梗死偏癱患者采取的康復(fù)護理干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科2012年1月—2013年12月收治的腦梗死偏癱患者86例，均符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實為首次發(fā)病的急性期患者，均有一側(cè)肢體癱瘓，但無嚴(yán)重智力障礙，無合并有影響功能恢復(fù)的神經(jīng)或肌肉骨骼疾病。按入院先后順序分為兩組。常規(guī)組41例，男26例，女15例;年齡(56.3±7.0)歲?？祻?fù)組45例，男29例，女16例;年齡(53.8±6.3)歲。兩組年齡、性別、發(fā)病性質(zhì)、發(fā)病時間、嚴(yán)重程度、合并癥等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均予腦血管病常規(guī)治療［5］，如調(diào)整血壓，防治腦水腫，改善腦循環(huán)代謝及維持水、電解質(zhì)平衡，肢體鍛煉等，康復(fù)組在此基礎(chǔ)上進行早期系統(tǒng)化康復(fù)護理干預(yù)。

1.2.1 臥床期訓(xùn)練:早期康復(fù)功能鍛煉與臥位護理相輔相成，是降低患者致殘率的有效方法［6］。此期主要通過保持正確的臥位，配合手法按摩和關(guān)節(jié)的被動運動來達到消除水腫、增強肌力、減輕痙攣及預(yù)防并發(fā)癥的目的，具體方法:①臥位:以患側(cè)臥位為主，配以健側(cè)臥位及平臥位［7］。要求:保持患側(cè)上肢處于最大的伸展位，即肩伸展、關(guān)節(jié)屈曲、外展，肘、腕、手指諸關(guān)節(jié)均伸展，防止肩后伸;下肢處于屈曲位，即髖、膝屈曲位，踝關(guān)節(jié)中立位，防止髖內(nèi)、外旋。定時翻身，每2 h一次，健側(cè)、患側(cè)、平臥位交替。②手法按摩和關(guān)節(jié)被動活動:有腫脹、疼痛時，應(yīng)由遠(yuǎn)端到近端進行向心性按摩，以促進血液、淋巴循環(huán);待疼痛、腫脹消除后可以由近端向遠(yuǎn)端做離心按摩，以增強肌力，促進運動功能的恢復(fù)，2次/d，5～10 min/次。按摩后進行各受累關(guān)節(jié)的被動運動，如上肢做肩外展外旋、前臂后旋及指關(guān)節(jié)的屈伸運動，下肢做髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)背屈及足趾關(guān)節(jié)的屈伸運動，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，2次/d，每個關(guān)節(jié)運動10～20組。③進行自主的床上翻身訓(xùn)練:首先讓患者做好翻身前的準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者屈肘、用健手搭于病肘，將健腿插入病腿下方，在軀干旋轉(zhuǎn)的同時，以健側(cè)帶動患側(cè)，進行向健側(cè)翻身的練習(xí)，然后護士協(xié)助患者達到肢體的功能位。在進行向患側(cè)翻身練習(xí)時，可以充分利用健側(cè)上下肢的力量，但要注意保持正確的臥位，保持床單位的整潔，密切觀察患者的皮膚情況，以免皮膚壓傷壓破。④暗示想象療法:每天讓患者有意識地抬患肢，想象自己的肢體已經(jīng)抬起來，家屬幫助數(shù)節(jié)拍，保持10拍為1組，每次做10組。

1.2.2 坐位期訓(xùn)練:根據(jù)病情恢復(fù)情況，依次對患者進行床上坐位、床邊坐位、從床上向輪椅的轉(zhuǎn)移、再由輪椅向坐站位轉(zhuǎn)移的訓(xùn)練。在首次取坐位時，不宜立即取直立90°坐位，為預(yù)防體位性低血壓，可根據(jù)病情先抬高床頭30°，然后再緩慢坐起，依次取30、45、60、80°坐位，如前一種體位能堅持 30 min 且無明顯體位性低血壓表現(xiàn)，方可進行下一步訓(xùn)練?；颊咴谟媒⊥葏f(xié)助患腿移至床邊時，用健手支撐身體，肩部慢慢向前傾，抬頭坐起，重心移至臀部，護士應(yīng)站在患側(cè)幫助患者保持坐姿，以防跌倒;向輪椅轉(zhuǎn)移時，要充分利用健側(cè)上肢力量支撐身體，身體重心轉(zhuǎn)移至健側(cè)下肢，移動軀干，將臀部移至輪椅上。

1.2.3 站立期訓(xùn)練:當(dāng)患者病情穩(wěn)定，經(jīng)過一段時間的康復(fù)訓(xùn)練，已經(jīng)能從臥位轉(zhuǎn)變?yōu)樽缓?，可適當(dāng)對患者進行站立訓(xùn)練。剛開始時，患者要在護士的攙扶下靠墻站立，觀察患者是否會出現(xiàn)頭暈、惡心等不適癥狀，如果沒有，再適當(dāng)延長靠墻站立的時間。如患者狀況較好，可訓(xùn)練其獨自站立，剛開始時間不宜過長，大概5 min，以免引起血壓波動，之后再根據(jù)患者的反應(yīng)和耐受情況逐漸延長站立的時間。對一般情況較差、早期進行此訓(xùn)練有困難的患者，可先站起立于平臺，軀干功能較好、下肢功能較差者也可利用部分減重支持裝置進行站位平衡訓(xùn)練。護士站在患者的正前方，讓患者的健手扶住走廊上的扶手，護士的一只手將患者的患側(cè)手扶住，另一只手放在患側(cè)腋下支撐患者的軀干，幫助患者利用腰部向上的力量站起。重心先放在健側(cè)下肢后逐漸轉(zhuǎn)移至患側(cè)下肢。在保證正確的站姿后，護士站在患者的患側(cè)保證其安全，當(dāng)患者能站立10～15 min無疲勞感時，方可讓患者緩慢向前移動。

1.2.4 行走期訓(xùn)練:在患者可以獨立站立，患腿持重達體重的一半以上時，方能開始進行步行訓(xùn)練。但由于老年人易出現(xiàn)廢用綜合征，有的患者靠靜態(tài)站立持重改善緩慢，故某些患者步行訓(xùn)練可適當(dāng)提早進行，行走訓(xùn)練強調(diào)患側(cè)持重能力及膝關(guān)節(jié)屈肌和踝背肌的訓(xùn)練。訓(xùn)練時幫助患者扶支撐物站立，多次反復(fù)后讓患者徒手站立，開始步行時指導(dǎo)患者先原地踏步，行走時要緩慢，量力而行。

1.2.5 日常生活訓(xùn)練:①患側(cè)手握飯勺吃飯3次/d，30 min/次。②患側(cè)上肢抬舉梳頭3次/d，10 min/次。②上裝衣服穿脫每日2次/d，20 min/次。④褲子穿脫2次/d，20 min/次。⑤鞋襪穿脫 3次/d，20 min/次。

1.2.6 心理康復(fù)干預(yù):心理干預(yù)在偏癱患者康復(fù)護理中極其重要，患者因突然癱瘓喪失生活自理能力，存在不同程度的情感障礙，表現(xiàn)為焦慮、悲觀、依賴、急躁易怒、怨天尤人、不配合治療、不愿主動參與康復(fù)訓(xùn)練等負(fù)性情緒，對康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生不利影響［8］。因此，首先要做好患者的心理干預(yù)，做好健康教育工作，使其面對現(xiàn)實，順利完成角色轉(zhuǎn)換;介紹疾病的相關(guān)知識和康復(fù)訓(xùn)練的注意事項和重要性，尊重患者，調(diào)動其主觀能動性，讓患者樹立信心，使其積極參與康復(fù)訓(xùn)練。積極調(diào)動社會支持系統(tǒng)，建立良好的群體氛圍，保證康復(fù)訓(xùn)練計劃的順利實施。

1.3 康復(fù)效果評價 治療前及治療后6周采用修訂的Barthel指數(shù)法進行日常生活活動能力評定。Barthel指數(shù)主要對洗澡、吃飯、穿衣、修飾、如廁、尿便控制、廁所使用、床椅轉(zhuǎn)移、步行及上下臺階等方面進行評定。100分表示完全可以自理，60分以上表示可以基本自理，40～60分表示需要幫助，20～40分表示需要照顧，20分以下表示完全需要照顧［9］。治療前及治療后6周采用神經(jīng)功能缺損程度評分(NDS)評定神經(jīng)功能:15分為輕度神經(jīng)功能缺損，16～30分為中度神經(jīng)功能缺損，31～45分為重度神經(jīng)功能缺損［10］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用成組t檢驗，α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

兩組Barthel指數(shù)、NDS治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后6周康復(fù)組Barthel指數(shù)明顯高見于常規(guī)組、NDS明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01，P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組腦梗死偏癱患者治療前后Barthel指數(shù)及神經(jīng)功能缺損程度評分比較(x±s)

3 討論

從本研究可以看出康復(fù)訓(xùn)練的早期介入能發(fā)揮易化作用［11］，顯著改善患者的運動功能，提高生活自理程度，缺血性腦卒中患者在生命體征穩(wěn)定24～48 h后、出血性腦卒中患者在生命體征穩(wěn)定48～96 h后進行康復(fù)訓(xùn)練為宜［12-15］。腦卒中偏癱恢復(fù)從發(fā)病后數(shù)天開始，1～3個月恢復(fù)達最大限度，90%的神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)出現(xiàn)在腦卒中后3個月內(nèi)［16］。研究顯示，康復(fù)效果除了與患者病變部位、程度、年齡、病因、接診時間、藥物治療等因素有關(guān)外，還與部分腦細(xì)胞復(fù)活密切相關(guān)［17-19］。有研究表明，進行早期活動的患者進行性再發(fā)和加重的比例沒有增加，對提高患者生活自理能力和運動功能恢復(fù)等方面，給予康復(fù)訓(xùn)練效果顯著優(yōu)于單純的藥物治療，而且能夠減少誤用或廢用綜合征［20-21］。所以，康復(fù)干預(yù)護理越早開展效果越好。腦梗死發(fā)病后只要患者病情穩(wěn)定，生命體征恢復(fù)正常，就應(yīng)盡早給予康復(fù)訓(xùn)練，避免發(fā)生二次損害。綜合康復(fù)訓(xùn)練利于激活部分基因，使病變局限，加速腦側(cè)支循環(huán)建立，促進健側(cè)大腦半球的功能重組與代償，最大限度地恢復(fù)患者患肢能力和殘存功能，改善生存質(zhì)量［22-23］。

腦血管病康復(fù)的目的是預(yù)防繼發(fā)障礙的發(fā)生和發(fā)展，促進其功能障礙的恢復(fù)。在早期，考慮到患者的耐受性以及心理狀態(tài)，康復(fù)訓(xùn)練的方式主要以在護士的協(xié)助下進行輕度的被動活動同時注重健側(cè)肢體的體位擺放為主。治療過程中，隨著患者病情的穩(wěn)定和心理接受能力的增強，逐漸鼓勵患者由被動運動過渡到主動運動，并根據(jù)自護理論，逐步由護士協(xié)助進行鍛煉到患者積極進行自我鍛煉?？祻?fù)訓(xùn)練要掌握強度，注意因人而異，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、疾病等選擇適宜的訓(xùn)練方法，由簡單到復(fù)雜，通過翻身、坐位、站立、步行訓(xùn)練，輸入正確的運動模式，經(jīng)傳入、傳出沖動的反復(fù)刺激，在病灶周圍形成新的神經(jīng)通路，充分發(fā)揮中樞神經(jīng)的代償作用，建立正常功能模式，提高患者的日常生活能力［24-26］。本研究表明，腦梗死偏癱患者生理、心理都有很大的障礙，在治療過程中，要把握早期肢體功能康復(fù)訓(xùn)練時機，加強心理干預(yù)，采取正確的方法以促進患者的康復(fù)，降低病后致殘率，提高生活質(zhì)量。

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