羅 娜 佘敦敏 張真穩(wěn) 閆彩鳳 陳 暉 王 艷 馮尚勇 劉 彥

江蘇省揚(yáng)州市蘇北人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 225001

暴發(fā)性1型糖尿病是1型糖尿病的一種新的亞型，其主要臨床特點(diǎn)是起病特別迅猛，并且很快發(fā)生胰島β細(xì)胞功能衰竭。其中，妊娠期婦女發(fā)生暴發(fā)性1型糖尿病在國外的文獻(xiàn)報(bào)道中并不少見，而在國內(nèi)鮮見相關(guān)報(bào)告，現(xiàn)報(bào)告本院2013年收治1例妊娠合并暴發(fā)性1型糖尿病并發(fā)生死胎的病例。

1 臨床資料

患者，女，25歲，因“孕24周，惡心、嘔吐伴胎心消失1d”于2013年4月18日入院，既往體健，否認(rèn)糖尿病病史。起病前無明確上呼吸道感染病史。患者曾于孕20周左右在外院行葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢查示：空腹血糖4.5mmol／L，口服葡萄糖后1h血糖6.0mmol／L，2h血糖5.8mmol／L。生育史：孕0產(chǎn)0。4月17日突然出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴有煩渴、多飲、多尿癥狀，自覺胎動消失，當(dāng)日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行產(chǎn)科B超示胎心消失，查隨機(jī)血糖＞40mmol／L，尿常規(guī)酮體4＋，遂入我院治療。

入院時體格檢查：T：37℃，P：114次／min，R：24次／min，BP：135／85mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神志清楚，精神萎，中度脫水貌，心率110次／min，律齊，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音，劍突下輕度壓痛，無反跳痛，雙下肢無浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞分析：WBC 21.2×109／L，中性粒細(xì)胞百分比89.4%，Hb 109g／L；尿液分析：尿糖4＋，酮體4＋；腎功能：肌酐101μmol／L，尿素氮9.18mmol／L，尿酸695μmol／L；快速隨 機(jī) 血 糖＞27.8mmol／L；血 氣 分 析：pH 7.05，堿 剩 余3.3mmol／L；血、尿淀粉酶均正常，上腹部B超未見胰腺異常，糖化血紅蛋白（HbA1c）6.2%，谷氨酸脫羧酶抗體、胰島β細(xì)胞抗體陰性，胰島素自身抗體弱陽性。入院后按糖尿病酮癥酸中毒治療：皮下胰島素泵入，補(bǔ)液，糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，經(jīng)治療后患者惡心、嘔吐癥狀有所好轉(zhuǎn)，4月19日晚間22：00出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛伴陰道流血，并于4月20日16：00分娩一男死嬰。患者血糖穩(wěn)定后行C肽興奮試驗(yàn)：空腹C肽＜0.01ng／ml、餐后1hC肽＜0.01ng／ml、餐后2hC肽＜0.01ng／ml，于4月22日停止使用皮下胰島素泵，改為胰島素皮下注射，血糖穩(wěn)定后出院。

2 討論

暴發(fā)性1型糖尿病是由日本學(xué)者首先提出來的1型糖尿病的一種亞型，表現(xiàn)為起病更加急驟、病情更加兇險(xiǎn)，易于在短時間發(fā)生酮癥酸中毒，其臨床特點(diǎn)有以下幾點(diǎn)［1］：（1）病程短，一般在4d左右；（2）起病前大都有上感癥狀；（3）盡管血糖很高易于發(fā)生酮癥，但HbA1c多接近正常；（4）伴有一定程度的胰腺酶譜增高，但胰腺影像學(xué)檢查無異常；（5）胰島功能極差；（6）胰島自身抗體檢測多為陰性。本報(bào)道的病例符合以上臨床特點(diǎn)，可以診斷為暴發(fā)性1型糖尿病。

近年來對于暴發(fā)性1型糖尿病合并妊娠的報(bào)道并不鮮見，日本［2］、中國［3］、馬來西亞［4］均有相關(guān)的報(bào)道。但對于發(fā)病機(jī)制的研究尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為在妊娠期是容易發(fā)生暴發(fā)性1型糖尿病的特殊時期，但有研究發(fā)現(xiàn)，大部分妊娠期間暴發(fā)糖尿病的患者胰島相關(guān)抗體均為陰性，因此認(rèn)為妊娠期間發(fā)生的暴發(fā)性1型糖尿病與自身免疫無關(guān)。本例患者起病前1d才出現(xiàn)口干、多飲等糖尿病癥狀，此前曾在孕20周時行正規(guī)葡萄糖耐量試驗(yàn)，結(jié)果均正常，入院時HbA1c是6.2%，C肽興奮試驗(yàn)提示胰島功能破壞嚴(yán)重。日本學(xué)者Inagaki回顧了28例暴發(fā)性1型糖尿病合并妊娠的患者［2］，資料顯示，有47%患者的HbA1c都在正常范圍，而剩下的53%患者雖然沒有行HbA1c檢查，但出現(xiàn)糖尿病癥狀的時間都很短，且追蹤患者發(fā)現(xiàn)有92%的患者需長期注射胰島素，與本病例的特點(diǎn)基本相似。上述資料顯示，暴發(fā)性1型糖尿病合并妊娠患者起病十分急驟，在起病之初胰腺β細(xì)胞就已經(jīng)遭到嚴(yán)重破壞，容易并發(fā)酮癥酸中毒并導(dǎo)致死胎。對于如何早期診斷妊娠期間發(fā)生的暴發(fā)性1型糖尿病，可能是今后的一個研究熱點(diǎn)。近來有研究顯示，果糖胺與糖化血紅蛋白的比值（GA／HbA1c）＞3.0，對于早期診斷妊娠期間暴發(fā)性1型糖尿病有一定意義［5］，但這還需要更多的臨床觀察加以驗(yàn)證。

［1］ Hanafusa T，Imagawa A.Fulminant type 1diabetes：a novel clinical entity requiring special attention by all medical practitioners〔J〕.Nat Clin Pract Endocrinol Metab，2007，3（1）：36－45.

［2］ Inagaki T，Nishii Y，Suzuki N，et al.Fulminant diabetes mellitus associated with pregnancy：case reports and literature review〔J〕.Endocr J，2002，49（3）：319－322.

［3］ 馮尚勇，張真穩(wěn)，朱妍，等.暴發(fā)性1型糖尿病二例〔J〕.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33（7）：76－77.

［4］ Tan F，Loh WK.Fulminant type 1diabetes associated with pregnancy：a report of 2cases from Malaysia〔J〕.Diabetes Res Clin Pract，2010，90（2）：30－32.

［5］ Koqa M，Shimizu I，Murai J，et al.The glycated albumin to HbA1cratio is elevated in patients with fulminant type 1diabetes mellitus with onset during pregnancy〔J〕.J Med Invest，2013，60（1－2）：41－45.