張燕香，魏 蓉，于 宏，韓 穎，梅愛(ài)紅，李小艷，徐亞偉，余 震

（同濟(jì)大學(xué) 附屬第十人民醫(yī)院：A.教學(xué)辦公室；B.內(nèi)科教研室，上海 200072）

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性學(xué)科，醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的掌握和應(yīng)用是在實(shí)踐中不斷培養(yǎng)起來(lái)的。2000年國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織（IIME）提出要培養(yǎng)符合“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”的臨床醫(yī)師，內(nèi)容涵蓋了7個(gè)領(lǐng)域，其中醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能是最基礎(chǔ)、最根本的要求。臨床技能教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的核心內(nèi)容之一，也是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)和難點(diǎn)。內(nèi)科學(xué)是一門打基礎(chǔ)的臨床學(xué)科，學(xué)習(xí)內(nèi)科臨床技能，對(duì)于今后從事醫(yī)學(xué)工作十分重要。體格檢查和四大穿刺（胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺和骨髓穿刺）是內(nèi)科臨床技能的基礎(chǔ)，是實(shí)習(xí)醫(yī)生必須掌握的技能。由于目前在內(nèi)科實(shí)習(xí)期間要輪轉(zhuǎn)多個(gè)三級(jí)學(xué)科，各學(xué)科分工不明確；且內(nèi)科帶教老師眾多，老師的帶教水平參差不齊，在實(shí)際工作中往往存在“三個(gè)和尚沒(méi)水喝”的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)效果。為進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才，我們積極開(kāi)展教學(xué)改革，采取責(zé)任制培訓(xùn)方法，將內(nèi)科基本技能操作細(xì)化分解成6個(gè)模塊并逐個(gè)落實(shí)到責(zé)任人，做到分工明確，職責(zé)分明，取得了較好的教學(xué)效果。具體改革措施如下。

1 明確分工，落實(shí)責(zé)任，提高教師的教學(xué)意識(shí)

內(nèi)科學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中占有極其重要的位置，它不僅是臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)，而且與外科、婦產(chǎn)科、兒科、傳染科等各臨床科室存在著密切的關(guān)系，學(xué)好內(nèi)科學(xué)，是學(xué)好臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。內(nèi)科學(xué)課程是培養(yǎng)臨床醫(yī)療工作者的必修課程，它由理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)兩部分組成。課程內(nèi)容包含呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌和代謝及營(yíng)養(yǎng)疾病、風(fēng)濕性疾病。我院內(nèi)科下設(shè)6個(gè)三級(jí)學(xué)科，根據(jù)各三級(jí)學(xué)科的特點(diǎn)，將內(nèi)科臨床技能分解成6個(gè)模塊，即每個(gè)三級(jí)學(xué)科負(fù)責(zé)一個(gè)模塊的培訓(xùn)，每個(gè)模塊遴選出兩位老師（互為A、B角）為責(zé)任人。具體分工如下：心內(nèi)科：胸部檢查；腎內(nèi)科：腹部、肛門及直腸檢查；內(nèi)分泌科：一般檢查、頭頸部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查；呼吸科：胸腔穿刺術(shù)；消化科：腹腔穿刺術(shù)；血液科：骨髓穿刺術(shù)和腰椎穿刺術(shù)。通過(guò)明確的分工，進(jìn)一步落實(shí)了各三級(jí)學(xué)科及責(zé)任人的帶教責(zé)任，強(qiáng)化了目標(biāo)與責(zé)任管理，提高了教師的教學(xué)意識(shí)。

2 制定內(nèi)科技能操作規(guī)范，提高帶教水平

我院內(nèi)科目前有6個(gè)三級(jí)學(xué)科，帶教老師接近100名，老師的帶教水平參差不齊，教師之間技能操作不統(tǒng)一、不規(guī)范，部分教師不注重細(xì)節(jié)，甚至存在手法錯(cuò)誤，這些都影響了帶教質(zhì)量。為了確保臨床帶教工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化開(kāi)展，根據(jù)教學(xué)大綱的要求，詳細(xì)制定了內(nèi)科有創(chuàng)操作規(guī)范（如胸膜腔穿刺術(shù)操作規(guī)范、腹腔穿刺術(shù)操作規(guī)范、骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)范及腰椎穿刺術(shù)操作規(guī)范）及體格檢查規(guī)范，并定期對(duì)教師進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核，以規(guī)范帶教行為，提高帶教水平。

2.1 加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)，嚴(yán)格遴選培訓(xùn)教師

臨床教師的專業(yè)水平和教學(xué)意識(shí)，直接影響到臨床教學(xué)質(zhì)量，擁有高素質(zhì)的教師隊(duì)伍是順利完成臨床實(shí)習(xí)帶教任務(wù)和提高教學(xué)質(zhì)量的前提和保證［1］。在日常帶教中，帶教老師由于醫(yī)療工作繁忙，忽略了對(duì)學(xué)生實(shí)踐技能的培養(yǎng)，而且部分教師自身操作不規(guī)范，為此，教研室狠抓教師隊(duì)伍建設(shè)，嚴(yán)格遴選責(zé)任教師。首先制定責(zé)任教師的入選標(biāo)準(zhǔn)，必須為熱愛(ài)教學(xué)工作、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)及以上的中青年教師，再由教學(xué)督導(dǎo)專家進(jìn)行嚴(yán)格考核，毎個(gè)模塊擇優(yōu)遴選出2位教師（互為A、B角）為責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)該模塊的培訓(xùn)。其次，教研室對(duì)責(zé)任教師制定工作目標(biāo)和獎(jiǎng)懲措施，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格管理，確保培訓(xùn)質(zhì)量。

2.2 充分利用臨床技能培訓(xùn)中心平臺(tái)，保證培訓(xùn)質(zhì)量

隨著社會(huì)對(duì)醫(yī)療行業(yè)服務(wù)質(zhì)量的要求不斷增高，對(duì)醫(yī)學(xué)倫理道德的日益重視，醫(yī)患關(guān)系的日趨緊張，以及醫(yī)學(xué)生人數(shù)的大量增多，以病人為主要學(xué)習(xí)訓(xùn)練對(duì)象的傳統(tǒng)臨床技能教學(xué)面臨著極大的困難，為了改善這種狀況，使學(xué)生獲得最好的學(xué)習(xí)效果，我院建立了現(xiàn)代化的臨床技能培訓(xùn)中心，有效的彌補(bǔ)了教學(xué)資源的不足。學(xué)生通過(guò)模擬教學(xué)可以在任何時(shí)間安全地、重復(fù)地訓(xùn)練臨床技能［2.3］。在臨床帶教中，充分利用這個(gè)平臺(tái)，采用“多媒體課件示教－觀看操作錄像－教師示范－學(xué)生練習(xí)－考核評(píng)價(jià)－真實(shí)病人操作”的訓(xùn)練模式，建立了內(nèi)科基本技能操作培訓(xùn)體系，實(shí)現(xiàn)了虛擬環(huán)境與真實(shí)環(huán)境下臨床實(shí)踐教學(xué)的有機(jī)結(jié)合，保證了培訓(xùn)質(zhì)量，提高了學(xué)生的操作能力。通過(guò)一年的改革，不僅學(xué)生的實(shí)習(xí)成績(jī)得以明顯提升，而且學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)的滿意度也大大的提高。

2.3 加強(qiáng)督查與質(zhì)量監(jiān)控，構(gòu)建質(zhì)量保證體系

科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系和行之有效的監(jiān)督運(yùn)行機(jī)制，對(duì)于促進(jìn)教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量具有積極的意義［4］。為提高實(shí)踐教學(xué)水平，教研室制定了各級(jí)教學(xué)人員的職責(zé)規(guī)范、教研室管理實(shí)施細(xì)則和臨床基本操作流程規(guī)范，克服隨意性，從源頭上保證教學(xué)質(zhì)量。由于臨床教研室的教師都是具有雙重職能的各?？萍嫒谓處煟瑐€(gè)別教師忙于醫(yī)療和科研工作，忽視帶教工作，加強(qiáng)對(duì)帶教工作的督查與質(zhì)量監(jiān)控是非常必要的。教研室結(jié)合學(xué)校、院系評(píng)價(jià)體系，建立了由學(xué)生、教研室主任、教學(xué)督導(dǎo)專家和教學(xué)辦公室組成的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，每月對(duì)責(zé)任人進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)組織與實(shí)施記錄、培訓(xùn)效果及發(fā)放學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查表，并將督查結(jié)果、學(xué)生技能考試成績(jī)與教師的考核、教學(xué)津貼和獎(jiǎng)懲掛鉤，教研室每年對(duì)責(zé)任人進(jìn)行考核與評(píng)估，對(duì)考核不合格者取消其培訓(xùn)資格，考核優(yōu)秀者予以獎(jiǎng)勵(lì)。通過(guò)嚴(yán)格管理與督查，不僅增強(qiáng)了教師的教學(xué)意識(shí)和責(zé)任，還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。

2.4 建立科學(xué)有效的內(nèi)科臨床操作技能考核評(píng)價(jià)體系

科學(xué)的考核體系和嚴(yán)格的考核能有效的促進(jìn)學(xué)生練習(xí)臨床技能，也是檢驗(yàn)教師教學(xué)方法和效果的重要手段。以往的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和評(píng)估過(guò)分依賴?yán)碚摚雎粤藢?duì)臨床實(shí)踐能力的客觀評(píng)價(jià)，使得學(xué)生在臨床實(shí)踐時(shí)仍將重點(diǎn)放在學(xué)習(xí)臨床技能的“理論”上，而非實(shí)際的“技能”操作，以致 “高分低能”現(xiàn)象普遍存在。為增強(qiáng)內(nèi)科臨床技能考核評(píng)價(jià)的操作性、科學(xué)性、客觀性和準(zhǔn)確性，引入客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試OSCE）［5］模式，確定考核內(nèi)容（病史采集、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、臨床思維能力、臨床常用診斷技術(shù)），建立了教研室臨床實(shí)踐技能考核教師庫(kù)，制定了臨床實(shí)踐技能考核辦法及詳細(xì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表和各項(xiàng)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（如血壓測(cè)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及各項(xiàng)有創(chuàng)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等），對(duì)主考教師進(jìn)行培訓(xùn)，做到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，減少了主觀性和偶然性，構(gòu)建了一套全面、科學(xué)、客觀的內(nèi)科出科考核評(píng)價(jià)體系。通過(guò)該考核體系的建立，不僅學(xué)生的臨床操作技能有了顯著的提高，教師的教學(xué)意識(shí)和教學(xué)能力也有了明顯的提升，達(dá)到了“以考促學(xué)”、“以考促教”的目的。

總之，通過(guò)責(zé)任制培訓(xùn)，激發(fā)了教師的責(zé)任心和榮譽(yù)感，充分調(diào)動(dòng)了教師的教學(xué)積極性，保證了培訓(xùn)質(zhì)量，提高了學(xué)生的臨床技能，為培養(yǎng)卓越醫(yī)生打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

［1］向 茜，王 菱.提高醫(yī)學(xué)生內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的初步探討［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2010，7（17）：677－678.

［2］Witt S，Borden S，York NL.Simulating Rapid Response in Undergraduate Critical Care Education［J］.Dimens Crit Care Nurs，2010，29（1）：33－39.

［3］張王剛，何愛(ài)麗，張 軍，等.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能的實(shí)踐與探索［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2007，4（15）：762－763.

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