楊 波，袁建林，秦衛(wèi)軍，邵 晨，康福霞

(第四軍醫(yī)大學(xué) 西京醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710032)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，許多高科技檢查手段如CT、MRI等逐漸成為醫(yī)學(xué)診斷的主流，大大地提高了目前的臨床診斷水平，但這些技術(shù)仍有檢查費(fèi)用高，適應(yīng)病人有限制的缺點(diǎn)，物理診斷學(xué)的方法仍是最基礎(chǔ)、最根本、最有效的多、快、好省的診斷的方法。物理診斷學(xué)是通過問診、檢體及其它物理學(xué)方法(如心電、超聲等)，研究診斷疾病的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科，為基礎(chǔ)與臨床之間的關(guān)鍵橋梁課程之一，是學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)課程的基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)具有重要的意義[1]。因此，物理診斷學(xué)教學(xué)也對(duì)醫(yī)學(xué)生和教師的自身素質(zhì)、基礎(chǔ)儲(chǔ)備能力、個(gè)人臨床技能提出了更多更高更嚴(yán)格的要求。分層教學(xué)模式是近年來發(fā)展起來的不同于傳統(tǒng)教學(xué)模式的教學(xué)方法之一，它明顯有助于學(xué)員基礎(chǔ)知識(shí)和實(shí)踐能力的提高。

1 分層教學(xué)的概念與研究現(xiàn)狀及理論依據(jù)

分層教學(xué)是帶教教師根據(jù)醫(yī)學(xué)生現(xiàn)有的知識(shí)、能力水平和潛力傾向，把學(xué)生科學(xué)地分成相似水平的幾組群體并分別進(jìn)行針對(duì)性的教學(xué)，依照學(xué)員的現(xiàn)有知識(shí)、能力水平因材施教，帶教教師通過恰當(dāng)?shù)姆謱硬呗院拖嗷プ饔?，得到最好最理想的教學(xué)效果。由于以上特點(diǎn)，又稱為分組教學(xué)、能力分組。實(shí)質(zhì)上是將醫(yī)學(xué)生按照操作能力測(cè)試和學(xué)業(yè)成績(jī)分成不同水平的班組，帶教教師根據(jù)不同班組的實(shí)際水平進(jìn)行教學(xué)。從1916年開始，對(duì)分層教學(xué)的研究也大量展開。分層教學(xué)最先出現(xiàn)于20世紀(jì)初的美國(guó)，教育官員認(rèn)為有必要按能力和以前的學(xué)習(xí)成績(jī)對(duì)他們進(jìn)行分類(分層)。但是，由于分層可能加深不同學(xué)生之間的隔閡，造成潛在的社會(huì)矛盾，因此曾經(jīng)被認(rèn)為是一種不民主的教學(xué)組織形式。中國(guó)自20世紀(jì)80年代以來引進(jìn)了分層教學(xué)的概念，在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，由于醫(yī)學(xué)課程的特殊性，目前分層教學(xué)取得了比較好的教學(xué)效果。

分層教學(xué)法的理論依據(jù)自古有之，如“因材施教”、“量體裁衣”等。在國(guó)外也有一些代表性的學(xué)者，如著名心理學(xué)家、教育家布盧姆提出的“掌握學(xué)習(xí)理論”，他主張“不同的學(xué)生需要用不同的方法去教，不同的學(xué)生對(duì)不同的教學(xué)內(nèi)容能持久地保持注意力”，為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，就應(yīng)該采取分層教學(xué)的方法，選擇一種能使教師和學(xué)生在花費(fèi)最少的必要時(shí)間和精力的情況下獲得最好的教學(xué)效果和教學(xué)方案并加以實(shí)施，以期達(dá)到教學(xué)過程的最優(yōu)化的目的。

2 分層教學(xué)在物理診斷教學(xué)中的模式

分層目標(biāo)教學(xué)模式：從學(xué)員的實(shí)際出發(fā)，按照學(xué)員知識(shí)和能力水平、理論基礎(chǔ)摸底結(jié)果，結(jié)合物理診斷學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)，分成若干個(gè)新的學(xué)習(xí)小組，確定教學(xué)目標(biāo)，進(jìn)行針對(duì)性的教學(xué)和輔導(dǎo)，在學(xué)習(xí)中按各自的程度由帶教教師予以不同的指導(dǎo)，最終使各類學(xué)員能力得到充分的發(fā)展。實(shí)際上是根據(jù)不同水平層次的學(xué)員結(jié)合臨床重新針對(duì)性地制訂、組織教學(xué)內(nèi)容，確定與其基礎(chǔ)相適應(yīng)又可以達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)，從而降低了學(xué)習(xí)、帶教難度，滿足了學(xué)員擴(kuò)大知識(shí)面的需求。特別是學(xué)員間的人際互動(dòng)，利用了學(xué)員層次的差異性與工作合作意識(shí)，利于每個(gè)成員協(xié)調(diào)發(fā)展與綜合水平提高。

能力目標(biāo)分層監(jiān)測(cè)模式：由學(xué)員據(jù)自身的條件，先選擇相應(yīng)的學(xué)習(xí)層次，兩周后或者一個(gè)系統(tǒng)檢查學(xué)習(xí)完畢后根據(jù)學(xué)員的能力水平變化情況進(jìn)行學(xué)習(xí)期內(nèi)的小組內(nèi)調(diào)整。這樣能給學(xué)員以更多的自主選擇權(quán)，激發(fā)他們對(duì)物理診斷學(xué)的學(xué)習(xí)熱情，使其在充分認(rèn)識(shí)自我的基礎(chǔ)上，主動(dòng)將自身的條件與階段教學(xué)目標(biāo)科學(xué)地聯(lián)系在一起，自覺的加入教學(xué)活動(dòng)中來，不單純是被教育，而是主動(dòng)學(xué)習(xí)，有利于臨床知識(shí)和能力分層教學(xué)的順利展開，最終更有利于提高教學(xué)效果。

帶教教員的“分層互動(dòng)”模式：由于帶教教員來自不同專業(yè)，教育經(jīng)驗(yàn)也存在很大的差異，作者在教學(xué)中結(jié)合先期教學(xué)效果，通過調(diào)查和觀察，重點(diǎn)參考組內(nèi)學(xué)員的學(xué)習(xí)狀況，合理配置帶教教員，利用小組合作學(xué)習(xí)和互幫互學(xué)形式，充分發(fā)揮師生之間、學(xué)員之間的互動(dòng)、激勵(lì)，為每個(gè)學(xué)員創(chuàng)造整體發(fā)展的機(jī)會(huì)。

3 物理診斷教學(xué)中分層教學(xué)模式的主要實(shí)施步驟

學(xué)員分層：學(xué)生編組是實(shí)施分層教學(xué)的基礎(chǔ)，為了加強(qiáng)教學(xué)的針對(duì)性，帶教教員在教學(xué)過程中，結(jié)合軍校學(xué)員的實(shí)際情況，根據(jù)其知識(shí)基礎(chǔ)、智力水平和學(xué)習(xí)態(tài)度等，將學(xué)員大致分成三個(gè)層次：①知識(shí)基礎(chǔ)薄弱，接受能力差，學(xué)習(xí)積極性低；②知識(shí)基礎(chǔ)和智力水平一般，學(xué)習(xí)比較自覺；③基礎(chǔ)扎實(shí)，接受能力強(qiáng)，學(xué)習(xí)自覺，方法正確，此為展開分層帶教教學(xué)工作的基礎(chǔ)。這部分工作同時(shí)通過參考學(xué)員第一節(jié)課課后的隨堂測(cè)試成績(jī)以及其他必修課平均成績(jī)來作為分組依據(jù)。

分層備課：分層備課是實(shí)施分層教學(xué)的前提。在學(xué)員分層的基礎(chǔ)上，根據(jù)教材和大綱的要求，以及各層次學(xué)員的水平，對(duì)各層次的學(xué)員制定不同的教學(xué)目標(biāo)；根據(jù)不同層次的教學(xué)目標(biāo)，設(shè)計(jì)好帶教內(nèi)容。備課過程中要嚴(yán)格參照教學(xué)大綱基本要求，不能因?yàn)閷W(xué)員層次低而自行降低教學(xué)目標(biāo)，需著重指出，這里的備課主要是教學(xué)手段、方式方法的準(zhǔn)備，其目的都是為達(dá)到提升學(xué)員學(xué)習(xí)效果，達(dá)到教學(xué)大綱所要求而服務(wù)的。

分層帶教：分層授課是實(shí)施分層教學(xué)的中心環(huán)節(jié)。根據(jù)學(xué)員不同的知識(shí)基礎(chǔ)、智力水平和學(xué)習(xí)態(tài)度以及備課要求，帶教教師把握好授課的起點(diǎn)。具體做法是：對(duì)基礎(chǔ)扎實(shí)，接受能力強(qiáng)的學(xué)員要少講多練，獨(dú)立學(xué)習(xí)，注重培養(yǎng)其綜合運(yùn)用知識(shí)的能力；對(duì)知識(shí)基礎(chǔ)和智力水平一般的學(xué)員，重視基礎(chǔ)教學(xué)，著重在掌握基礎(chǔ)知識(shí)和訓(xùn)練基本操作技能上下功夫；對(duì)知識(shí)基礎(chǔ)、水平差的學(xué)員則要多講多練，弄懂基本概念，掌握必需的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能[2]。同時(shí)注重學(xué)員的參與意識(shí)培養(yǎng)，讓基礎(chǔ)扎實(shí)，接受能力強(qiáng)的學(xué)員課后或當(dāng)堂展開配對(duì)組內(nèi)學(xué)員進(jìn)行互動(dòng)幫扶，以期教學(xué)效果的整體提高。

分層訓(xùn)練與分層輔導(dǎo)：教員在帶教過程中要對(duì)學(xué)員學(xué)習(xí)進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)矯正。學(xué)員訓(xùn)練時(shí)，帶教教師要及時(shí)反饋信息，加強(qiáng)對(duì)組內(nèi)不同層次學(xué)員的輔導(dǎo)。通過學(xué)員之間的互動(dòng)，促進(jìn)不同層次的學(xué)員的整體進(jìn)步。此外，針對(duì)教學(xué)中不同系統(tǒng)體格檢查授課時(shí)帶教教員能力的區(qū)別，通過合理配置帶教教員開展組與組之間的幫教，并積極解答學(xué)員提出的與課程相關(guān)的問題，才能最大限度激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，對(duì)物理診斷學(xué)教學(xué)工作以及其他臨床課程的開展都具有重要的意義。

建立分層評(píng)價(jià)機(jī)制：帶教教員對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)具有導(dǎo)向，激勵(lì)的功能。在教學(xué)過程中對(duì)不同層次的學(xué)員以不同起點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)的相應(yīng)評(píng)價(jià)，有利于激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，對(duì)后進(jìn)生采取表揚(yáng)評(píng)價(jià)，并對(duì)進(jìn)步明顯的提高一個(gè)層次；對(duì)中等生，針對(duì)成績(jī)采取激勵(lì)評(píng)價(jià)，既揭示不足，又指明努力方向，使他們不甘落后，積極向上。在階段考查、評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，對(duì)學(xué)員的等級(jí)進(jìn)行必要的組別調(diào)整，建立動(dòng)態(tài)的分等定級(jí)機(jī)制。對(duì)有退步的，一次可提醒、鼓勵(lì)，下次仍跟不上的則降低一個(gè)層次，這樣不但可幫助學(xué)生及時(shí)調(diào)整自己的心態(tài)，而且有利于其找到自身優(yōu)點(diǎn)和不足，繼續(xù)保持積極向上的學(xué)習(xí)態(tài)度。

4 實(shí)施分層教學(xué)的效果與不足

分層教學(xué)的效果：從學(xué)期教學(xué)意見反饋來看，廣大學(xué)員對(duì)實(shí)施分層教學(xué)有興趣，學(xué)習(xí)熱情較高，回答問題踴躍，課堂教學(xué)紀(jì)律明顯不同于以往教學(xué)；從教學(xué)實(shí)踐來看，由于教員事先針對(duì)各層學(xué)員設(shè)計(jì)了不同的教學(xué)目標(biāo)與練習(xí)，對(duì)于教學(xué)工作中可能出現(xiàn)的問題有了充分的準(zhǔn)備，教學(xué)變的有的放矢，在沒有增加教學(xué)工作量的前提下使得教學(xué)難度下降，教員與學(xué)員不再是單純的教與學(xué)的關(guān)系，而轉(zhuǎn)化為大家踴躍參與的合作關(guān)系，使教員能有更充分的精力來準(zhǔn)備更好的教案，為下一輪次的物理診斷學(xué)教學(xué)工作提供豐富的參考經(jīng)驗(yàn)；由于物理診斷學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)橋梁課的重要地位，通過本輪物理診斷學(xué)的學(xué)習(xí)，使得學(xué)員對(duì)臨床課程學(xué)習(xí)沒有產(chǎn)生畏難心理，這對(duì)于學(xué)員順利開展以后相關(guān)臨床課程學(xué)習(xí)具有重要的意義，同時(shí)有助于形成流暢的基礎(chǔ)-臨床課程教學(xué)鏈條，目標(biāo)明確、針對(duì)性強(qiáng)，有利于醫(yī)學(xué)教學(xué)整體質(zhì)量和效率的提高。

實(shí)施分層教學(xué)的不足：對(duì)學(xué)員分層次，是對(duì)優(yōu)秀學(xué)員的肯定，可同時(shí)也可能是對(duì)相對(duì)落后學(xué)員的傷害，傳統(tǒng)思想認(rèn)為分層教育就像是把人分為了幾個(gè)等級(jí)，使得個(gè)人的自尊受到打擊，影響個(gè)人的人格發(fā)展。因此，在教學(xué)實(shí)踐中應(yīng)非常注重對(duì)學(xué)員的心理素質(zhì)的引導(dǎo)培養(yǎng)，讓學(xué)員充分理解分層教學(xué)是手段，不是目的，而是教學(xué)方式的一種；不是對(duì)學(xué)員自身能力的評(píng)價(jià)鑒定，而是幫助其盡快提高素質(zhì)，優(yōu)化教學(xué)效果，不是否定其素質(zhì)，對(duì)其歧視。

總之，認(rèn)為雖然臨床診斷學(xué)分層教學(xué)也存在著一些問題，但它有著彌補(bǔ)傳統(tǒng)帶教模式不足的特性，只要醫(yī)學(xué)教育者認(rèn)真研究分層教學(xué)，找出解決分層教學(xué)中出現(xiàn)的問題的對(duì)策，就可以發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)，使分層教學(xué)在物理診斷學(xué)教學(xué)中發(fā)揮更大的作用。

參考文獻(xiàn)：

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