李曉楠，盧書明，杜建玲，顧福來(lái)，周廣民，馬路一

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院：A.兒科學(xué)教研室；B.內(nèi)科學(xué)教研室；C.教務(wù)部，遼寧 大連 116011)

為加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能的培養(yǎng)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力和團(tuán)隊(duì)合作精神，有效推動(dòng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式和臨床實(shí)踐教學(xué)的改革，教育部高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)于2010年主辦了首屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽。目前臨床技能大賽已經(jīng)連續(xù)舉辦了四屆，參加的學(xué)校逐年增多，比賽的形式越來(lái)越貼近臨床，大賽不僅展現(xiàn)了全國(guó)醫(yī)學(xué)生的臨床技能，也檢驗(yàn)了高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)水平。大連醫(yī)科大學(xué)于2011年首次參加大賽，獲得了全國(guó)三等獎(jiǎng)的成績(jī)，大賽及培訓(xùn)過程暴露出了臨床教學(xué)中存在的問題，引起了學(xué)校及附屬醫(yī)院對(duì)臨床教學(xué)的重視，促進(jìn)了臨床實(shí)踐及技能培訓(xùn)不斷完善、改進(jìn)、提升，在其后的兩屆大賽中，我校先后取得了全國(guó)二等獎(jiǎng)、特等獎(jiǎng)等良好成績(jī)?，F(xiàn)對(duì)在培訓(xùn)中反映出的兒科臨床教學(xué)的不足及改進(jìn)對(duì)策總結(jié)如下。

1 技能培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)的兒科臨床教學(xué)之不足

1.1 臨床操作不規(guī)范

醫(yī)學(xué)是對(duì)實(shí)踐操作要求很高的學(xué)科，要求學(xué)生必須具有過硬的臨床實(shí)踐能力。在培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)學(xué)生基本臨床操作不標(biāo)準(zhǔn)，比如病史采集不全面甚至對(duì)重要的陰性癥狀有遺漏，病歷書寫不完整等。技能操作時(shí)無(wú)菌觀念不強(qiáng)，操作不規(guī)范、不標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)穿刺手法生疏，且易與成人混淆。如嬰兒腰穿要選擇4、5椎間隙進(jìn)針，若像成人一樣選擇2、3椎間隙則會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)損傷的嚴(yán)重后果。分析原因如下：首先，是醫(yī)學(xué)生的抵觸情緒。兒童是個(gè)特殊群體，由于其查體的困難及不配合，使得學(xué)生緊張、局促，不愿接觸患者。其次，隨著患者自我保護(hù)意識(shí)的提高，來(lái)自患者家屬的維權(quán)壓力導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)際操作的機(jī)會(huì)大大減少。最后，臨床教師工作壓力大，有時(shí)不敢甚至也不愿放手讓實(shí)習(xí)學(xué)生操作。

1.2 臨床思維能力欠缺

臨床思維是醫(yī)生根據(jù)掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)、患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果等信息，對(duì)患者的診斷、治療及其預(yù)后作出科學(xué)判斷的思維方式，是臨床醫(yī)生獨(dú)立解決臨床問題的基本保證，也是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的重要教學(xué)內(nèi)容之一。培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力欠缺現(xiàn)象比較普遍。比如新生兒窒息復(fù)蘇中，基本的插管、吸氧、心外按壓等技術(shù)能夠掌握，但對(duì)操作的時(shí)機(jī)不能在短時(shí)間內(nèi)作出判斷，甚至判斷失誤，直接導(dǎo)致復(fù)蘇失敗。造成醫(yī)學(xué)生臨床思維能力欠缺是一個(gè)綜合問題，首先是醫(yī)學(xué)生基本思維能力的欠缺，教師在基礎(chǔ)授課時(shí)只注重專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的講解，理論和實(shí)踐在授課過程中就沒有建立基本的邏輯關(guān)系，學(xué)生也很難無(wú)師自通。其次，兒科疾病學(xué)時(shí)少，學(xué)生的現(xiàn)行教科書對(duì)兒科疾病闡述簡(jiǎn)單，從而導(dǎo)致學(xué)生對(duì)兒科疾病理解膚淺；同時(shí)在原本就不多的臨床實(shí)踐中，由于教學(xué)方法的陳舊、臨床帶教老師的自身技能水平、實(shí)習(xí)生的不重視等因素，最終導(dǎo)致目前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的整體欠缺。

1.3 理論和實(shí)踐相脫節(jié)

醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)分為理論學(xué)習(xí)、臨床見習(xí)和臨床實(shí)習(xí)三個(gè)階段，這種醫(yī)學(xué)教學(xué)模式不同程度地存在重理論輕實(shí)踐、重知識(shí)輕技能，向?qū)W生“灌注”多而啟發(fā)少的不足。比如嬰兒體格發(fā)育指標(biāo)測(cè)量?jī)?nèi)容的培訓(xùn)包括頭圍、身長(zhǎng)、體重測(cè)量等，操作很簡(jiǎn)單，目的是通過查體來(lái)判斷嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的情況，很多學(xué)生當(dāng)?shù)玫较鄳?yīng)的指標(biāo)之后，無(wú)法結(jié)合已經(jīng)掌握的理論知識(shí)對(duì)嬰兒的營(yíng)養(yǎng)狀況做出判斷，測(cè)量指標(biāo)并沒有形成基本的診斷信息。

1.4 人文素質(zhì)欠缺

中國(guó)醫(yī)科院院長(zhǎng)劉德培院士提出：“人文精神是醫(yī)學(xué)的核心，醫(yī)學(xué)的使命就是對(duì)人從生到死的全過程的關(guān)愛和珍重”。就現(xiàn)實(shí)層面來(lái)說，醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象是人的健康和生命，在治療各種疾病的同時(shí)，還包括對(duì)患者感情和心靈的理解[1]。通過觀察發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生在臨床中缺乏對(duì)病患觀察、溝通、關(guān)心等最基本的人文交流。如在考核如何進(jìn)行小兒體格發(fā)育指標(biāo)檢查中，對(duì)患兒的檢查過于粗暴，很多學(xué)生在室溫不適宜的情況下脫光了嬰兒身上的衣服，這會(huì)直接導(dǎo)致嬰兒上呼吸道感染等疾病的發(fā)生。人文素質(zhì)的欠缺易引起醫(yī)療隱患，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2 提升兒科技能培訓(xùn)效果的策略

2.1 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)

臨床教師的質(zhì)量在很大程度上決定了臨床教學(xué)的質(zhì)量。強(qiáng)化教師培訓(xùn)，是高等醫(yī)學(xué)院校師資隊(duì)伍建設(shè)的有效方法[2-3]。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重視臨床教師師資隊(duì)伍建設(shè)，評(píng)選院級(jí)教學(xué)名師，定期組織教師赴國(guó)內(nèi)外著名醫(yī)學(xué)院校進(jìn)修學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)臨床教師探索改進(jìn)教學(xué)方法及模式，經(jīng)常組織示范性系統(tǒng)體格檢查、病志書寫、授課及教學(xué)查房及中青年教師教學(xué)大獎(jiǎng)賽、教師座談會(huì)，督導(dǎo)、考核教師臨床教學(xué)能力，不斷提高臨床教師的帶教意識(shí)及整體素質(zhì)。

醫(yī)院制定相應(yīng)政策，將教學(xué)優(yōu)秀及對(duì)教學(xué)有突出貢獻(xiàn)的教師，與臨床、科研突出的人員給予等同待遇。對(duì)參加臨床教學(xué)、培訓(xùn)的教師給予政策上的傾斜，包括獎(jiǎng)金上的補(bǔ)貼、相應(yīng)的榮譽(yù)，并在晉級(jí)時(shí)同等條件優(yōu)先考慮等，提高教師參與臨床教學(xué)的積極性。醫(yī)院利用青年講堂、醫(yī)院文化節(jié)等平臺(tái)，加強(qiáng)教師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，增強(qiáng)了教師人文素質(zhì)教育的意識(shí)。

兒科教研室經(jīng)常組織臨床教師學(xué)習(xí)，使大家明確兒科作為一個(gè)特殊的學(xué)科，進(jìn)展較快。如大賽涉及過新生兒窒息復(fù)蘇的內(nèi)容，復(fù)蘇指南幾乎每年都有新的解讀，本科教材的內(nèi)容已經(jīng)跟不上前沿發(fā)展，只有做好臨床教師的培訓(xùn)工作才能讓教師及時(shí)掌握學(xué)科的進(jìn)展，才能將更多兒科學(xué)知識(shí)、信息傳遞到學(xué)生那里，提高臨床施教的質(zhì)量。

2.2 提升醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性

首先，明確醫(yī)學(xué)生在臨床教學(xué)中的主體地位。充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中的主體性是一種教育觀念的轉(zhuǎn)變，當(dāng)醫(yī)學(xué)生成為教學(xué)中的主導(dǎo)之后，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的目的和目標(biāo)更加清晰，責(zé)任意識(shí)更加明確。其次，構(gòu)建溫馨和諧的師生關(guān)系。教師多與學(xué)生交流、多了解醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)生活的細(xì)節(jié)、多了解醫(yī)學(xué)生的心態(tài)變化以及對(duì)醫(yī)療大環(huán)境的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生正確對(duì)待醫(yī)學(xué)尤其是兒科學(xué)，將醫(yī)學(xué)生在兒科的實(shí)習(xí)變成有趣、有內(nèi)容的經(jīng)歷，使醫(yī)學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，從主動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)榉e極好學(xué)，同時(shí)科室、教師為醫(yī)學(xué)生提供一個(gè)安全、溫馨的實(shí)習(xí)場(chǎng)所，有一個(gè)愉快、溫暖的學(xué)習(xí)氛圍，讓醫(yī)學(xué)生都能感受到自己受到了關(guān)注，促使醫(yī)學(xué)生積極參與到臨床教學(xué)中來(lái)。

2.3 提供更多的實(shí)踐操作機(jī)會(huì)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床教學(xué)是教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)理論到實(shí)踐跨越所必需的階段[4]。從培訓(xùn)未來(lái)合格醫(yī)學(xué)人才的角度考慮，學(xué)校、醫(yī)院、老師又必須為學(xué)員提供更多的實(shí)際操作機(jī)會(huì)。兒科教研室一直強(qiáng)調(diào)兒科臨床教師要注重加強(qiáng)與患兒家屬的溝通工作，努力爭(zhēng)取患兒家屬的知情同意，鼓勵(lì)家屬大力支持、積極配合臨床教學(xué)，科室在保證醫(yī)療安全的前提下，盡量為學(xué)生提供更多的臨床實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)，如兒童病史采集、全面體格檢查等。而對(duì)于一些無(wú)創(chuàng)性技能操作或創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的操作，在學(xué)生理論知識(shí)扎實(shí)、熟悉操作流程、充分準(zhǔn)備后，可由學(xué)生進(jìn)行操作，臨床教師做助手，教師可適當(dāng)放手，但不放眼，嚴(yán)把操作質(zhì)量關(guān)，避免出現(xiàn)醫(yī)療意外及糾紛的發(fā)生。對(duì)于臨床上學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)少，甚至無(wú)動(dòng)手機(jī)會(huì)以及有一定創(chuàng)傷性的技能操作，則借助教學(xué)模型，進(jìn)行臨床技能模擬教學(xué)。

2.4 充分發(fā)揮臨床技能培訓(xùn)中心的作用

現(xiàn)階段，醫(yī)患之間出現(xiàn)信任危機(jī)，醫(yī)患關(guān)系較緊張，患者殺傷醫(yī)務(wù)工作者的事例屢見報(bào)道，醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。醫(yī)學(xué)生臨床上實(shí)踐技能操作培訓(xùn)受到很大挑戰(zhàn)，患兒家屬不愿意將孩子交給醫(yī)學(xué)生進(jìn)行操作，而這些操作是臨床最基本、最必要的操作，這時(shí)臨床技能培訓(xùn)中心的出現(xiàn)大大彌補(bǔ)了這一關(guān)鍵矛盾。臨床技能中心配備有先進(jìn)的教學(xué)模型、電子化模擬系統(tǒng)，可以很好地再現(xiàn)臨床場(chǎng)景，使得臨床操作教學(xué)進(jìn)入了一個(gè)新的階段。在仿真教學(xué)環(huán)境下，培訓(xùn)優(yōu)勢(shì)得到很好的體現(xiàn)，如參與培訓(xùn)的人員不受限制，且無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、操作可重復(fù)性強(qiáng)等。高等醫(yī)學(xué)院校一致認(rèn)為臨床技能中心對(duì)于提升醫(yī)學(xué)生臨床技能效果明顯[5]。

為了持續(xù)提升臨床技能培訓(xùn)中心在培訓(xùn)中的作用，我院為已建立的臨床技能培訓(xùn)中心購(gòu)置大量先進(jìn)的、智能的模擬教學(xué)模型，不斷地加大軟件和硬件的投入，通過更新設(shè)備和軟件系統(tǒng)，使臨床模擬設(shè)備更逼真、更專業(yè)、更貼近臨床，模擬的教學(xué)環(huán)境在臨床實(shí)踐階段為醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生建立相對(duì)真實(shí)的工作環(huán)境，全面培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生的臨床技能操作。堅(jiān)持讓醫(yī)學(xué)生先在臨床培訓(xùn)技能中心進(jìn)行臨床技能模擬訓(xùn)練，在技術(shù)熟練、操作規(guī)范通過考核后，再接觸病人及進(jìn)行真正的臨床操作。

我院技能中心為兒科準(zhǔn)備了嬰兒及新生兒腰穿、嬰兒骨穿、生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)測(cè)量、新生兒窒息復(fù)蘇、兒童窒息復(fù)蘇的教學(xué)模具，為兒科臨床技能的培訓(xùn)提供了便利。兒科配合醫(yī)院的總體要求，抽調(diào)專職主治醫(yī)師以上臨床教師，參與醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的全員培訓(xùn)，部分學(xué)生被選拔參加全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽，在總決賽的賽場(chǎng)上兒科相關(guān)技能操作嫻熟、發(fā)揮出色、表現(xiàn)突出，均取得了較好的成績(jī)。

2.5 加強(qiáng)臨床思維能力的訓(xùn)練

臨床思維能力是一個(gè)醫(yī)生必須具備的能力之一，鍛煉和加強(qiáng)學(xué)生臨床思維能力的訓(xùn)練是完成由學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。面對(duì)兒科患者普遍年齡偏小，孩子表達(dá)能力不強(qiáng)，家長(zhǎng)就醫(yī)心切等問題，兒科患者就診時(shí)往往更多的是依靠醫(yī)生根據(jù)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、臨床觀察等因素，憑借良好的臨床思維能力對(duì)兒童患者進(jìn)行診治，在兒科診治過程中對(duì)醫(yī)生臨床思維能力的要求比較高。為了能夠在教學(xué)中快速提高學(xué)生的臨床思維能力，首先，要讓醫(yī)學(xué)生及早進(jìn)入醫(yī)生的角色。在臨床技能培訓(xùn)中心嘗試性建立“模擬醫(yī)院”，除了提高學(xué)生的操作技能之外，還可以在模擬環(huán)境中提早讓學(xué)生完成社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變，進(jìn)了“模擬醫(yī)院”就是一名醫(yī)生，要做模擬環(huán)境下的主角，為“患者”排憂解難。其次，讓實(shí)習(xí)生直接參與診療活動(dòng)，讓實(shí)習(xí)生一入科就分管病人，在教師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療文書的書寫、查房、制定診療方案等，引導(dǎo)學(xué)生密切觀察自己所管患兒病情的變化，帶著問題去與上級(jí)醫(yī)師交流。在這個(gè)過程中帶教老師不是單純的講解和示范，而是更多地讓學(xué)生通過自己的努力去發(fā)現(xiàn)、判斷、解決，從而培養(yǎng)其洞察力和解決實(shí)際問題的能力，提高臨床邏輯思維能力。最后，在實(shí)踐基礎(chǔ)上定期開展以實(shí)際遇到的問題為中心的專題講座，開拓學(xué)生視野，針對(duì)學(xué)生發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，幫助學(xué)生梳理思路，引導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成發(fā)現(xiàn)問題、尋找答案、落實(shí)執(zhí)行、及時(shí)總結(jié)、查遺補(bǔ)漏的良好學(xué)習(xí)習(xí)慣，經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的積累、訓(xùn)練，不斷提高臨床能力，為今后從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變成醫(yī)生奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。

2.6 注重人文素質(zhì)的培養(yǎng)

患兒是一特殊群體，不能按照成年患者對(duì)待，在兒科臨床實(shí)踐中尤其需要注重人文關(guān)懷。在兒科臨床實(shí)踐中，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的培訓(xùn)。如體格檢查時(shí)，訓(xùn)練學(xué)生一定要注意保護(hù)患兒，并從細(xì)節(jié)中體現(xiàn)出人文關(guān)懷，如天氣寒冷時(shí)進(jìn)行體格檢查，查體前先搓一搓手，聽診器先用手捂一捂，避免太涼造成患兒的不適，暴露時(shí)間不要太長(zhǎng)，態(tài)度溫和，動(dòng)作輕柔，邊查體邊與患兒交流，安慰、鼓勵(lì)患兒說“寶寶乖、寶寶真勇敢”，并用玩具分散患兒注意力使其更配合查體，使學(xué)生常懷仁愛、同情之心，處處關(guān)心、關(guān)愛患兒，讓學(xué)生的人文素養(yǎng)在教學(xué)培訓(xùn)中獲益，在臨床實(shí)踐中提高。

綜上所述，通過既往臨床技能大賽的經(jīng)歷和培訓(xùn)我們發(fā)現(xiàn)了兒科實(shí)習(xí)醫(yī)生存在操作不規(guī)范、思維能力欠缺、理論實(shí)踐相脫節(jié)、人文素質(zhì)缺乏等問題，明確了培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生臨床技能的方向和重點(diǎn)，通過加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，提升醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，提供更多的實(shí)踐操作機(jī)會(huì)，充分發(fā)揮臨床技能培訓(xùn)中心作用，加強(qiáng)臨床思維能力的訓(xùn)練，注重人文素質(zhì)培養(yǎng)等手段，不斷提升臨床教學(xué)水平，使學(xué)生的臨床技能及綜合素質(zhì)在實(shí)踐中得以提高，為國(guó)家和社會(huì)培養(yǎng)大量的合格醫(yī)學(xué)人才。

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