閔少雄，靳安民

(南方醫(yī)科大學(xué) 珠江醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510282)

20世紀(jì)70年代以來，經(jīng)過老一輩專家學(xué)者多年的辛勤努力，我國的脊柱外科專業(yè)取得了迅猛的發(fā)展，逐步成為骨科專業(yè)里最有活力的亞?？啤ｋS著人才需求量的增大，?？菩匝芯可呐囵B(yǎng)成為各大院校關(guān)注的焦點(diǎn)，脊柱外科研究生必將成為脊柱外科學(xué)界的新生力軍，更是肩負(fù)著發(fā)展脊柱外科事業(yè)的責(zé)任。在現(xiàn)如今醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速、新理論、新材料層出不窮的時(shí)代，在注重脊柱外科研究生的科研思維培養(yǎng)的同時(shí)，更應(yīng)注重研究生實(shí)際臨床能力的培養(yǎng)，使其盡可能少走彎路、少犯錯(cuò)誤。結(jié)合自己做為研究生導(dǎo)師的多年帶教經(jīng)歷，對研究生的培養(yǎng)心得做以下總結(jié)。供探討交流。

1 骨科亞專業(yè)劃分的背景下，脊柱外科研究生臨床培養(yǎng)的現(xiàn)狀

隨著骨科的不斷發(fā)展，各個(gè)亞專業(yè)的出現(xiàn)成為必然。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院大致將骨科分為創(chuàng)傷、脊柱、關(guān)節(jié)、手足外科等亞專業(yè)。這種高度專業(yè)化劃分雖有利于提高專科疾病的診治水平，加快學(xué)科的縱向發(fā)展[1]。但這種劃分卻明顯不利于脊柱外科研究生的全面培養(yǎng)。由于不同導(dǎo)師對學(xué)生的培養(yǎng)方式不同,部分導(dǎo)師只注重學(xué)生對脊柱外科的學(xué)習(xí)，只允許學(xué)生在自己的科室，而不讓學(xué)生去創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)外科、手足外科輪轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致知識(shí)的局限化。另一方面，脊柱外科專業(yè)性強(qiáng)、難度較高、風(fēng)險(xiǎn)大，涉及到神經(jīng)解剖學(xué)、影像學(xué)、診斷學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等多門學(xué)科的知識(shí)，其內(nèi)容較為抽象、復(fù)雜，學(xué)生較難入門。況且在目前大醫(yī)院人滿為患、醫(yī)患關(guān)系緊張的醫(yī)療環(huán)境下，臨床醫(yī)生超負(fù)荷工作，導(dǎo)師難以抽出多余的時(shí)間對自己的學(xué)生進(jìn)行細(xì)心指導(dǎo)，造成學(xué)生的實(shí)際臨床能力得不到鍛煉[2]。學(xué)生也會(huì)因?qū)W不到知識(shí)，學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性大大減低。

2 對脊柱外科研究生導(dǎo)師的幾點(diǎn)要求

臨床研究生的培養(yǎng)工作辛苦而責(zé)任重大，導(dǎo)師作為脊柱外科研究生的啟蒙者，必須要具備高度的責(zé)任心和積極性，在繁忙的臨床工作中擔(dān)負(fù)起傳授學(xué)生知識(shí)、培養(yǎng)學(xué)生臨床能力的職責(zé)。首先，要求導(dǎo)師在態(tài)度上要高度重視臨床研究生培養(yǎng)的重要性；其次，要明確培養(yǎng)的重點(diǎn)，制定一個(gè)合理的培養(yǎng)計(jì)劃，先從最常見的脊柱退行性疾病入手，逐步過度到脊柱畸形、寰樞椎損傷等一些疑難疾病的診斷、治療；最后，要嚴(yán)格落實(shí)教學(xué)計(jì)劃，并在帶教中不斷改進(jìn)與完善，而不是只叫學(xué)生“回去自己多看看書，多查查文獻(xiàn)”而已。

3 如何培養(yǎng)合格的脊柱外科研究生

3.1 加強(qiáng)解剖學(xué)、影像學(xué)知識(shí)與脊柱外科臨床知識(shí)的聯(lián)系

脊柱外科疾病的臨床癥狀和體征與其相應(yīng)的解剖有著密切關(guān)系。比如腰4/5椎間盤后外側(cè)方突出和極外側(cè)方突出會(huì)壓迫不同的神經(jīng)根節(jié)段。所以這就要求研究生應(yīng)具備足夠準(zhǔn)確的解剖學(xué)知識(shí)，否則，在問病查體過程中無法做到游刃有余，同樣也不能對疾病做出準(zhǔn)確的定位。因此，研究生應(yīng)加強(qiáng)對解剖學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的復(fù)習(xí)。而導(dǎo)師則可以利用脊柱實(shí)物模型，脊柱解剖圖譜以及解剖標(biāo)本陳列館等資源，幫助學(xué)生建立起三維空間結(jié)構(gòu)。

近年來，脊柱外科取得了前所未有的高速發(fā)展，這離不開影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步。目前出現(xiàn)的DR、CT、MRI、椎管造影、核素掃描、C形臂等影像檢查技術(shù)對脊柱外科疾病診斷和手術(shù)操作有重要作用。所以，脊柱外科研究生必須學(xué)會(huì)閱讀影像學(xué)資料，只有解剖學(xué)知識(shí)與影像學(xué)原理緊密地結(jié)合，才能準(zhǔn)確判斷脊柱的正常結(jié)構(gòu)、病變部位，以及判斷手術(shù)應(yīng)采用何種入路、重點(diǎn)處理的節(jié)段、用何種規(guī)格的椎弓根螺釘、椎弓根螺釘置入的角度等。在日常診療工作中，導(dǎo)師要經(jīng)常結(jié)合相關(guān)解剖知識(shí)來講解患者的影像學(xué)資料，同時(shí)還要要求學(xué)生多收集患者的影像資料，對不同疾病進(jìn)行歸納整理，建立自己的資源庫。這樣才能更好地將解剖學(xué)、影像學(xué)知識(shí)應(yīng)用到脊柱外科上。

3.2 導(dǎo)師引導(dǎo)研究生建立縝密的臨床思維

臨床思維是指對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)、判斷、鑒別疾病，做出決策的一種邏輯方法[3]。例如對脊柱側(cè)彎患者的處理，就應(yīng)全面考慮到：側(cè)彎的類型，側(cè)彎嚴(yán)重程度，神經(jīng)系統(tǒng)的評估，手術(shù)內(nèi)固定范圍，融合的范圍，是否需要截骨，矯形的程度等等。若在帶教中只告訴學(xué)生這是什么病，怎么治療，學(xué)生就會(huì)對導(dǎo)師產(chǎn)生依賴，而不會(huì)主動(dòng)去思考。當(dāng)遇到一些非典型的病例時(shí)就會(huì)感到茫然。所以只有培養(yǎng)了學(xué)生正確的臨床思維，才能做到活學(xué)活用，舉一反三。

臨床思維的培養(yǎng)可通過多種途徑，如教學(xué)查房、病例討論、科室講座等[4]。病房是最好的教室，在每日的查房中，導(dǎo)師應(yīng)詳細(xì)講解該疾病所涉及的理論知識(shí)，包括解剖學(xué)、影像表現(xiàn)、術(shù)后并發(fā)癥及其預(yù)防以及一些新的診療方法等；同時(shí)要求學(xué)生必須參加病例討論，在病例討論中各位導(dǎo)師的發(fā)言本身就是一次授課的過程，在此過程中學(xué)生不僅可以學(xué)到不同導(dǎo)師對病例分析的不同思路，而且也可以學(xué)到臨床上一些復(fù)雜疾病的診治，從而拓寬視野；此外還應(yīng)注意加強(qiáng)與其他相關(guān)科室如影像科、風(fēng)濕免疫科、功能康復(fù)科等學(xué)科的學(xué)習(xí)交流?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使得各學(xué)科之間的交叉日漸增多，跨學(xué)科的某些專業(yè)之間存在大量的知識(shí)結(jié)合點(diǎn)，為此，鼓勵(lì)脊柱外科研究生到神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、功能康復(fù)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。

3.3 以扎實(shí)的理論和縝密的思維為指導(dǎo)進(jìn)行體格檢查和手術(shù)操作

脊柱外科在實(shí)踐上應(yīng)強(qiáng)調(diào)體格檢查和手術(shù)操作的重要性。脊柱外科的體格檢查主要涉及對感覺、運(yùn)動(dòng)、反射、肌力等方面的檢查，此外尚有直腿抬高試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)等一些特殊的試驗(yàn)。不同疾病可引起不同的檢查結(jié)果，然而不同的疾病也可引起相同的試驗(yàn)結(jié)果[5]。就如直腿抬高試驗(yàn)陽性，可能是腰椎間盤突出引起，也有可能是梨狀肌綜合征引起，而為什么會(huì)出現(xiàn)這種相同的結(jié)果，就需要從這些試驗(yàn)的原理上加以解釋。所以，對于體格檢查不僅要知道陽性結(jié)果所代表的意義，而且要知道導(dǎo)致陽性結(jié)果的原理。

脊柱外科是一門高度復(fù)雜精細(xì)的學(xué)科，手術(shù)中任何小的閃失都可能產(chǎn)生不可想象的后果，即使接受過良好訓(xùn)練的醫(yī)生，在施行手術(shù)時(shí)仍應(yīng)小心謹(jǐn)慎。因此，在培養(yǎng)脊柱外科研究生手術(shù)操作方面，必須要循序漸進(jìn)，而不能操之過急。首先導(dǎo)師先選擇合適的病例, 逐步放手,在非關(guān)鍵的步驟上多給學(xué)生動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)。大多數(shù)研究生在剛進(jìn)科室時(shí)，對手術(shù)操作的積極性較高，導(dǎo)師應(yīng)抓住學(xué)生的這種心理，先讓學(xué)生去手術(shù)相對較多的創(chuàng)傷骨科、手足外科去輪轉(zhuǎn)，以鍛煉學(xué)生的動(dòng)手操作能力。當(dāng)輪轉(zhuǎn)到導(dǎo)師所在的科室時(shí)，導(dǎo)師應(yīng)盡可能多地對自己的學(xué)生進(jìn)行手把手的指導(dǎo)。從最基本的切開、分離、暴露到椎弓根螺釘?shù)闹萌?，并詳?xì)講解每一步操作的要點(diǎn)、技巧，使其對每例手術(shù)都能有所收獲。俗話說“臺(tái)上一分鐘，臺(tái)下十年功”，手術(shù)臺(tái)上的每一步操作，都是要經(jīng)過臺(tái)下數(shù)十次甚至數(shù)百次的鍛煉，沒有一位外科醫(yī)生的基本功不是在手術(shù)臺(tái)上練出來的。在平時(shí)導(dǎo)師就應(yīng)該督促學(xué)生進(jìn)行手術(shù)基本功的練習(xí)。

3.4 以傳統(tǒng)脊柱外科為基礎(chǔ)，正確看待新技術(shù)、新理念

培養(yǎng)微創(chuàng)意識(shí)、微創(chuàng)觀念。近幾十年來，伴隨著醫(yī)用手術(shù)器械、高新技術(shù)、生物計(jì)算機(jī)技術(shù)、數(shù)碼成像技術(shù)及人工智能化技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)也在不斷革新。其較小的手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血量減少、術(shù)后較快的康復(fù)使得其效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)從而更能為患者所接受[6]。微創(chuàng)脊柱外科必然會(huì)成為現(xiàn)代脊柱外科發(fā)展的趨勢。然而由于微創(chuàng)手術(shù)視野顯露小, 操作受限，對技術(shù)要求高,給我們的帶教帶來極大的困難。為此,通常會(huì)利用多媒體教學(xué)、模型演練、手術(shù)操作講解等方法,為學(xué)生講解操作的詳細(xì)步驟，從而加深學(xué)生對微創(chuàng)的理解。

正確對待新技術(shù)、新理念。在當(dāng)今，是脊柱外科理論與技術(shù)迅猛發(fā)展的時(shí)代，各種新技術(shù)、新內(nèi)置物層出不窮，令人應(yīng)接不暇。但應(yīng)注意的是新技術(shù)、新理念也并非完全都是最佳的，前人長期積累的傳統(tǒng)技術(shù)未必都已經(jīng)落后。如腰椎間盤人工髓核假體(PDN)早期報(bào)道療效令人鼓舞，但經(jīng)過中遠(yuǎn)期隨訪，術(shù)后容易發(fā)生假體移位和脫出、軟骨終板損傷、椎間隙塌陷等嚴(yán)重并發(fā)癥幾率較高，其結(jié)果令人擔(dān)憂[7]。而傳統(tǒng)的后路開窗腰椎間盤髓核摘除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)仍是目前最普遍、最有效、康復(fù)快的方法[8]。也就是說目前出現(xiàn)的很多種新技術(shù)、新內(nèi)固定，其具體療效還有待于長期隨訪觀察，甚至其效果還不如傳統(tǒng)的技術(shù)。因此，作為導(dǎo)師，還是應(yīng)踏踏實(shí)實(shí)地加強(qiáng)學(xué)生的基本臨床能力的培

養(yǎng)，在此基礎(chǔ)上可以適當(dāng)灌輸一些已被證實(shí)的前沿技術(shù)及理念，而不能過分地追求所謂新的東西[9]。

總之，脊柱外科研究生的培養(yǎng)是一個(gè)長期、循序漸進(jìn)的過程，在除了上述的培養(yǎng)方法之外，還應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生的循征思維、創(chuàng)新能力以及專業(yè)英語的學(xué)習(xí)等等。實(shí)踐證明，通過上述方式的培養(yǎng)，絕大多數(shù)研究生的臨床能力得到了良好的提高。隨著培養(yǎng)方式的不斷探索、改進(jìn)和完善，脊柱外科研究生的素質(zhì)將不斷提高，為亞專科的發(fā)展獲得更好的人才儲(chǔ)備，有理由相信，他們必將成為脊柱外科專業(yè)的中堅(jiān)力量。

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