王 樑 高國棟

臨床路徑是通過多數(shù)臨床醫(yī)生實踐和專家論證而得出的“高效率、高品質(zhì)”的醫(yī)療服務(wù)模式和流程，臨床路徑的制定依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，可以更規(guī)范地指導特殊的疾病進行規(guī)范化的治療，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療療效[1，2]。臨床醫(yī)師見習、實習的目的是使學生在臨床教師的指導下，聯(lián)系書本基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐技能，培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床工作能力和職業(yè)素養(yǎng)[3，4]。在神經(jīng)外科見習和實習階段的教學中，臨床路徑的教學將有助于學生更好地理解和了解神經(jīng)外科常見病診療常規(guī)，在此教學實踐過程中，筆者嘗試應(yīng)用“以問題為基礎(chǔ)的學習”(problem-based learning，PBL)教學方法，取得了良好的教學效果[5，6]，現(xiàn)總結(jié)部分經(jīng)驗報道如下。

一、PBL教學法

在臨床見習、實習階段，傳統(tǒng)的教學方法主要是針對個別病例展開，一般教師帶著學生邊看、邊講，根據(jù)臨床病史、重點查體和診療要點的講解，將臨床問題逐步展開分析，使學生對該疾病有深層次的理解，學生往往根據(jù)課堂筆記進一步學習，并根據(jù)講解內(nèi)容進行部分提問和答疑。PBL教學法是“以問題為基礎(chǔ)的學習”的學習方法，它以問題為基礎(chǔ)，以學生為主體，是一種新型教學模式，最早在美國和加拿大實行，逐漸推廣到全球醫(yī)學教學中。PBL教學法注重學生的創(chuàng)造性思維，教師主要以引導和答疑為主，啟發(fā)學生的學習興趣和學習效果?？梢源龠M學生的獨立學習能力，提高學生的創(chuàng)新性和團隊合作能力。[5～7]

在臨床見習和實習階段的教學過程中應(yīng)用PBL教學法主要以學生問題為展開教學，教師通過引導學生問題，將理論知識和實踐要領(lǐng)進行講述，學生主動性高，教學印象深，還可以提高學生獨立學習和思考的能力。通過教師的引導，可以使學生逐漸培養(yǎng)良好的臨床思維能力和臨床工作思路，有利于今后的臨床工作。

二、臨床路徑教學

臨床路徑是在使用系統(tǒng)方法，在循證醫(yī)學要求指導下，利用科學可靠的臨床研究證據(jù)，經(jīng)過相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜页浞终撟C而形成的對某一特殊病種臨床診治處理過程及總體規(guī)律的描述，能幫助醫(yī)生對于某一特定疾病各階段的診斷治療作出正確判斷、適宜的決策以及選擇最優(yōu)化診療方案的指導性原則。在臨床實踐中貫徹實施臨床路徑，將使臨床實踐更為專業(yè)化和標準化，規(guī)范了治療流程，減少醫(yī)療爭議的發(fā)生，規(guī)避了醫(yī)療風險，提高了治療的效果[1，2，8]。臨床路徑的設(shè)計與實施，促進了診療觀念更新、臨床研究發(fā)展及臨床診療模式轉(zhuǎn)換，在醫(yī)療質(zhì)量控制和評估這個日益重要的領(lǐng)域中發(fā)揮重要作用。

在學生見習、實習階段貫徹臨床路徑的教學方法將有助于學生建立良好的循證醫(yī)學思維，建立正確的臨床思維路徑，更好的指導臨床實踐，規(guī)范臨床操作，規(guī)避臨床風險，培養(yǎng)良好的臨床工作習慣。

三、PBL教學法在神經(jīng)外科臨床路徑教學階段的應(yīng)用

筆者醫(yī)院率先在臨床實踐中逐步規(guī)范了各種常見疾病的臨床路徑操作指南，在臨床實踐中起到了良好的指導性意義。在神經(jīng)外科的見習實習學生中逐步開展了臨床路徑的教學內(nèi)容，有助于學生在早期接觸臨床的過程中就逐步培養(yǎng)良好的職業(yè)習慣和臨床思維。

在此階段的教學中，筆者應(yīng)用PBL教學法，大大促進了學生學習臨床路徑的積極性，提高了教學效果。在具體實踐中，教師首先針對疾病的臨床路徑采用傳統(tǒng)教學方法進行簡要的講解，學生針對臨床路徑的各項條款進行針對性的提問，教師通過回答問題的方法，引導學生建立完善的臨床思維框架和思路，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，提出問題，并獨立解決問題，指導學生在臨床路徑的教學過程中將疾病的全貌逐步引出，最后結(jié)合典型病例，詳細講解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)軌，這樣可以將整個疾病的發(fā)生、發(fā)展、表現(xiàn)和治療方法及轉(zhuǎn)歸等進行系統(tǒng)講解，達到了良好的教學效果。

在臨床路徑的教學過程中應(yīng)用PBL教學法，需要教員充分備課，詳細熟悉臨床路徑的各項內(nèi)容的背景原因和循證醫(yī)學證據(jù)，準備好各個環(huán)節(jié)的關(guān)鍵問題，還要了解本學科的前沿問題。講授過程要重點突出、簡明扼要，引導的問題要既有深度，又要易于解決。同時需要學生認真預習教學內(nèi)容，根據(jù)教師提供的臨床路徑，結(jié)合書本內(nèi)容，充分發(fā)揮主觀能動性，查閱相關(guān)書籍及文獻，總結(jié)疾病的特點，發(fā)現(xiàn)問題后要踴躍提問，深入問題的本質(zhì)，便于更深刻理解疾病的進程。教師要準備部分國內(nèi)外最新的研究論文或綜述，介紹最新的診療進展，提出根據(jù)最新進展，臨床路徑可能修改和展望，更好的發(fā)動學生的積極性，提高學生探知未知問題的興趣[8～10]。

綜上所述，PBL教學法在神經(jīng)外科臨床路徑教學階段的應(yīng)用，主要以培養(yǎng)學生良好的臨床思維為目的，建立良好的臨床實踐框架思路，將系統(tǒng)的理論知識和臨床實踐技巧相結(jié)合，全面的傳授特殊疾病的臨床特點及診療常規(guī)，使見習和實習學生可以更好的理解教師講授臨床知識，并充分發(fā)揮學生的主觀能動性，在逐步建立科學的臨床思維和良好臨床研究作風，取得了良好的教學效果。

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