吳虎全 山西省陵川縣人民醫(yī)院外科 048300

隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高，人們?nèi)粘ｏ嬍车膬?nèi)容也逐漸地豐富了起來。飲食結(jié)構(gòu)的變化給人們的健康帶來好處的同時(shí)，也增加了人們健康的壓力。現(xiàn)如今膽囊疾病的發(fā)病幾率出現(xiàn)逐漸上升的勢頭，其中要數(shù)慢性結(jié)石性膽囊炎最為常見［1］。傳統(tǒng)的藥物保守治療方法已經(jīng)出現(xiàn)了許多誤差，不再能夠完美地應(yīng)對膽囊疾病的治愈，在藥物保守治療無效時(shí)，手術(shù)治療變得越來越熱門。腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、安全性高、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)為廣大患者所信賴，在臨床中的應(yīng)用也越來越普遍［2］。我院采用腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)已取得令人滿意的成果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2003年5月－2013年5月收治的60例慢性膽囊炎患者，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。對照組進(jìn)行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，觀察組給予腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)中的出血量以及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。所有患者均經(jīng)過B超檢查確診存在膽囊壁層次不清或瘢痕化，膽囊前三角區(qū)、壺腹部下端邊界模糊。并且排除了出凝血機(jī)能障礙、心肺功能不全、糖尿病、Mirizzi綜合征等其他腹腔鏡手術(shù)禁忌的患者。60例中男38例，女22例；年齡39～63歲，平均年齡（47.68±10.31）歲；病程2～7年，平均病程（5.35±1.62）年；體重56～83kg，平均體重（63.82±8.46）kg。兩組患者在年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 在手術(shù)之前，對患者進(jìn)行健康宣教，向患者詳細(xì)闡述疼痛的原因、手術(shù)方案以及手術(shù)的治療過程，消除患者的焦慮和恐懼，讓患者更加配合手術(shù)。所有患者都采用氣管內(nèi)插管以及靜脈復(fù)合麻醉。對照組患者進(jìn)行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，觀察組患者進(jìn)行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療方案。具體方法：通過四孔法進(jìn)行手術(shù)操作，建立二氧化碳?xì)飧埂⒛懩?、壺腹和膽囊管的交界處暴露出來，并將膽囊周圍的粘連部分分離開來。如果粘連部分中有粗血管，膽囊動(dòng)脈解剖不清時(shí)可以采用刀頭進(jìn)行慢速擋切斷膽囊動(dòng)脈，保證粘連部分有一定的張力，以防止對十二指腸等相關(guān)部位造成損傷。然后使用抓持鉗將肝臟邊緣提起，牽引膽囊底，沿著膽囊底分離膽囊床間隙，當(dāng)分離超過壺腹部后，找到膽總管進(jìn)行結(jié)扎。在手術(shù)的過程中，需要注意防止器械通過熱量傳導(dǎo)而損傷膽總管和右肝管，并且不能擠壓膽囊。分離壺腹部的時(shí)候要將膽囊頸和膽囊管呈一個(gè)銳角，必要時(shí)，當(dāng)膽囊管和膽總管粘連比較嚴(yán)重的時(shí)候，可將膽囊頸部切開，游離需要在探明膽囊管方向后再進(jìn)行，用鈦夾夾閉膽囊管。手術(shù)的同時(shí)需要嚴(yán)密關(guān)注患者各方面的生化指標(biāo)。手術(shù)完成后要在患者的肝下留置多孔引流管并使用抗生素防止感染。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量比較 見表1。經(jīng)比較，觀察組患者的住院時(shí)間更短，手術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療效果情況比較（）

注：與對照組比較，P＜0.05。

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d） 手術(shù)中出血量（ml）對照組 3092.42±17.387.51±1.82106.49±25.11觀察組 3067.36±14.964.12±0.9651.95±12.21

2.2 兩組手術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者在手術(shù)后并發(fā)癥較少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。并發(fā)癥主要有不同程度的皮下氣腫、肩頸酸痛等。見表2。作為腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥，這些癥狀都是由手術(shù)中二氧化碳?xì)埩羲?，未?jīng)特殊處理均好轉(zhuǎn)。

3 討論

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的不斷廣泛應(yīng)用和技術(shù)水平的不斷提高，手術(shù)的適應(yīng)證也得到了很好的拓展。腹腔鏡手術(shù)在治療膽囊疾病上具有創(chuàng)傷小、安全性高并且價(jià)格適中的優(yōu)勢，其臨床應(yīng)用如今已越來越廣泛。作為膽道外科中常見的手術(shù)方式之一，腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)總共分為順行性切除和逆行性切除兩種模式。其中，順行性切除是從膽囊管開始進(jìn)行的，主要優(yōu)勢有手術(shù)中出血量少、操作簡便等，目前順行性切除術(shù)是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的首選術(shù)式［3］。然而這種方法并不適用于所有情況，如果膽囊炎癥比較嚴(yán)重或與周圍組織器官粘連緊密、膽囊管和膽囊動(dòng)脈不易顯露時(shí)，應(yīng)該采用逆行性切除術(shù)。

逆行性切除術(shù)，顧名思義，是由底部開始進(jìn)行切除的。逆行性切除逐步向膽囊頸部推進(jìn)，以此來防止膽總管以及周圍血管的損傷［4］。需要注意的是，在手術(shù)開始進(jìn)行前，必須對患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查，準(zhǔn)確地評(píng)估患者進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，測量出膽囊壁的厚度、粘連程度等膽囊周圍器官組織的情況，才能保證手術(shù)的順利完成和手術(shù)質(zhì)量的提高。由于部分患者膽囊壁瘢痕化且層次不清，所以在將膽囊床和膽囊壺分離膽囊壁的時(shí)候?qū)用娴目刂票容^難把握，進(jìn)行的時(shí)間也比較久，如果手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不夠豐富就有可能造成膽囊床深面的肝臟或者靠近后三角壺腹部下緣的肝總管以及右肝管損傷。逆行膽囊切除時(shí)，如果擠壓到膽囊就有可能誘發(fā)膽總管結(jié)石，并且在分離膽囊壺腹部周圍時(shí)盡可能保持膽囊頸與膽囊管呈一個(gè)銳角。腹腔鏡下逆行膽囊次全切除術(shù)具有操作簡便的優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)樾g(shù)式只需要將膽囊的前壁切除，保留了膽囊床處膽囊后壁，防止層次不清時(shí)分離膽囊壁會(huì)導(dǎo)致滲血。腹腔鏡下逆行膽囊次全切除術(shù)優(yōu)先將膽囊內(nèi)的結(jié)石處理干凈，這能夠防止后續(xù)膽囊切除過程中結(jié)石滑入膽總管從而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。此外，三角區(qū)內(nèi)的處理也比較方便，可以根據(jù)具體情況在近壺腹部結(jié)扎切斷膽囊管或者在黏膜面縫合膽囊管內(nèi)口。然而，膽囊次全切除有一個(gè)重要的缺陷，即術(shù)式要求切開膽囊，切開后有可能造成結(jié)石在腹腔內(nèi)散落，所以在膽囊切除后必須要進(jìn)行腹腔沖洗引流。

根據(jù)本文結(jié)果，采用腹腔鏡下逆行膽囊次全切除術(shù)可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)中出血和補(bǔ)液量也不高，這有助于提高手術(shù)的安全性，更加適合心、肺功能較差的患者。雖然腹腔鏡下逆行膽囊次全切除術(shù)增加了切開膽囊取出結(jié)石以及膽囊切除后沖洗腹腔置引流管的過程，但在總的手術(shù)時(shí)間上仍具有優(yōu)勢［5］。

綜上所述，采用腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療慢性膽囊炎所造成的創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更短，手術(shù)后患者恢復(fù)更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得臨床推廣。

［1］魯葆春，任培土.膽囊逆行切除在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，15（4）：451－452.

［2］韓文秀，孟翔凌，徐阿曼.腹腔鏡膽囊切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的防治體會(huì)〔J〕.安徽醫(yī)藥，2011，13（7）：763－764.

［3］楊尚風(fēng)，黎穎.腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎療效觀察〔J〕.山東醫(yī)藥，2011，51（6）：68－69.

［4］王維剛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)療效對比分析〔J〕.中國醫(yī)藥，2012，4（10）：781－782.

［5］何震宇，聞浩，李方龍，等.腹腔鏡下逆行法膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜性膽囊疾病的臨床分析〔J〕.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，28（3）：392－393，399.