宋瓊珠，歐陽(yáng)松云，孫培宗，陳瑞英

復(fù)雜性睡眠呼吸暫停綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宋瓊珠，歐陽(yáng)松云，孫培宗，陳瑞英

復(fù)雜性睡眠呼吸暫停綜合征;持續(xù)氣道正壓通氣;文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

患者，男，46歲。因睡眠時(shí)打鼾15年，呼吸暫停2年，加重4 d于2012年2月6日入院。入院時(shí)查體：體型勻稱，口唇發(fā)紺，咽腔無(wú)狹窄，心肺聽(tīng)診未聞及異常，腱反射、肌力正常?；颊?年前外院確診為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)后不規(guī)律持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療8個(gè)月，效果可。4 d前睡眠時(shí)呼吸暫停、憋醒次數(shù)增多，入睡快，入睡1～2 min即呼吸微弱，隨即憋醒，醒后心慌、胸悶、大汗、驚恐感，睡眠連續(xù)性中斷，處于睡眠剝奪狀態(tài)。入院后查血常規(guī)、甲狀腺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D、肺功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、鼻竇磁共振、頭顱磁共振平掃及腦血管成像均無(wú)明顯異常。因病情不能耐受多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)，故直接行雙水平壓力滴定。滴定中發(fā)現(xiàn)多次中樞性睡眠呼吸暫停事件(CSA)，發(fā)生快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，伴低通氣，應(yīng)用呼吸興奮劑洛貝林、尼可剎米持續(xù)泵入，據(jù)癥狀調(diào)整給藥濃度。滴定結(jié)果：治療壓14.5/7.5 cm H2O,備用頻率(F)14次/min，呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)17次/h，最低指脈氧飽和度(SpO2)82%,平均SpO291.5%。后結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科及精神心理科意見(jiàn)，在給予FLEXO雙水平呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣、呼吸興奮劑靜脈滴注、多索茶堿片口服治療的基礎(chǔ)上輔以抗焦慮及抑郁、助眠、改善腦細(xì)胞代謝藥物治療。睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，憋醒次數(shù)減少，驚恐減輕。治療13 d后再次行壓力滴定，結(jié)果：治療壓16.5/7 cm H2O,F 14次/min，AHI 3.7次/h，最低SpO288%,平均SpO292.6%。囑其戒煙酒,院外維持CPAP治療。2013年6月26日因戴呼吸機(jī)不適來(lái)院復(fù)診，查動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒋殴舱衲X血流灌注顯像(PWI)正常。行PSG+全腦電圖,7 h睡眠過(guò)程中發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停事件(OSA)55次，低通氣141次，未發(fā)現(xiàn)CSA；無(wú)異常腦電波。行壓力滴定：治療壓16/7 cm H2O,F 14次/min，AHI 1.7次/h，最低SaO290%,平均SaO296%。按此滴定結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)后院外繼續(xù)CPAP治療，隨訪至今睡眠質(zhì)量明顯改善。

討論研究發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用CPAP治療OSAHS過(guò)程中，當(dāng)達(dá)到或接近最佳治療壓力點(diǎn)時(shí)，OSA基本清除后會(huì)出現(xiàn)以CSA為主的呼吸紊亂[1，2]。Gilmartin等[1]2005年首次把這種現(xiàn)象稱為復(fù)雜性睡眠呼吸紊亂，復(fù)雜性睡眠呼吸暫停綜合征(CompSAS)即來(lái)源于此，目前關(guān)于這種疾病仍有爭(zhēng)論，且機(jī)制不明?，F(xiàn)存在以下解釋：(1)應(yīng)用CPAP解除上氣道梗阻后，可能致CO2張力低下，若動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)低于CO2呼吸暫停閾值，就可能發(fā)生CSA，隨著CPAP治療延長(zhǎng)，引起呼吸暫停的CO2閾值逐漸下降，CSA就會(huì)逐漸消失[3]。此患者治療16個(gè)月后復(fù)查PSG未發(fā)現(xiàn)CSA,支持這種解釋。(2)CompSAS的呼吸暫?？赡苡蓜?dòng)脈血CO2平衡失調(diào)導(dǎo)致。睡眠時(shí)，對(duì)低碳酸血癥非常敏感的呼吸暫停閾值及高敏感的通氣化學(xué)反應(yīng)受體都可因CO2的變化導(dǎo)致呼吸暫停，且非快眼動(dòng)睡眠(NREM)期CO2的儲(chǔ)備量變化較大，故容易發(fā)生呼吸暫停[1]。此患者滴定過(guò)程中發(fā)現(xiàn)CSA大部分發(fā)生在NREM期與此相吻合。(3)CPAP滴定過(guò)度可致CSA，高水平的CPAP治療可能使肺牽張感受器激活，抑制中樞性呼吸運(yùn)動(dòng)；另外CPAP治療可致睡眠片段化和睡眠分期遷移，使通氣控制不穩(wěn)定，也可能導(dǎo)致CSA[1，3，4]。

綜上所述，CompSAS是在CPAP治療OSA過(guò)程中當(dāng)OSA完全或大部分消失時(shí)出現(xiàn)的CSA，這也意味著CPAP治療CompSAS的難度相當(dāng)大。目前尚無(wú)針對(duì)CompSAS的系統(tǒng)療法。但CPAP仍為首選，結(jié)合氧療、增加死腔通氣、吸入CO2、興奮呼吸中樞作用的藥物及鎮(zhèn)靜劑、避免過(guò)度CPAP滴定治療等[5]。目前有研究適應(yīng)性壓力支持通氣(ASV)對(duì)此類患者療效佳[6]，可根據(jù)呼吸情況自動(dòng)按需調(diào)節(jié)通氣量和必要時(shí)強(qiáng)制通氣，使患者的呼吸頻率和潮氣量維持穩(wěn)態(tài)，從而糾正睡眠紊亂。但由于價(jià)格高及缺乏長(zhǎng)期治療耐受性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)影響了其應(yīng)用。有研究觀察6例CPAP治療效果不佳的CompSAS患者，在傳統(tǒng)正壓通氣治療基礎(chǔ)上增加0.5%～1.0%的CO2后AHI下降，但此方法相關(guān)研究很少，尚未進(jìn)入臨床應(yīng)用[7]。本例患者在雙水平CPAP治療的基礎(chǔ)上，輔以呼吸興奮劑、抗抑郁焦慮及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物等治療，取得好的治療效果。需注意的是SAS由于長(zhǎng)期缺氧及睡眠障礙等造成精神心理疾病已為共識(shí)，在治療過(guò)程中要注意評(píng)估患者的精神心理狀況，必要時(shí)輔以藥物治療，以免精神狀況影響對(duì)CPAP的耐受及混淆臨床癥狀[8，9]。

通常情況下CPAP治療SAS效果佳，但若治療過(guò)程中出現(xiàn)CompSAS，則對(duì)CPAP反應(yīng)不佳，故SAS患者在CPAP治療過(guò)程中應(yīng)2～3個(gè)月定期至醫(yī)院復(fù)查PSG，重新滴定確定合適治療壓出現(xiàn)，出現(xiàn)不適應(yīng)復(fù)診，以減少CompSAS等難治性SAS出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。一旦疑診CompSAS，需據(jù)病情做好鑒別診斷(與其他睡眠呼吸障礙疾病、腦血管或?qū)嵸|(zhì)疾病、脊髓病變等鑒別)及結(jié)合多學(xué)科會(huì)診綜合診治，以達(dá)到最佳治療效果。目前關(guān)于CompSAS研究甚少且療效不確切，進(jìn)一步研究、總結(jié)其發(fā)病機(jī)制及治療方案迫在眉睫。

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450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸睡眠科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.05.030

2014-01-10)