宣之東，鄭雪，周利

超聲引導(dǎo)下淺表淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢的臨床應(yīng)用

宣之東，鄭雪，周利

目的探討超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)在診斷淺表增大淋巴結(jié)性質(zhì)中的應(yīng)用價(jià)值。方法收集2012年4月—2013年11月接受超聲引導(dǎo)下淺表淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢術(shù)患者154例臨床資料，統(tǒng)計(jì)淋巴結(jié)大小、部位以及病因?qū)Σ±碓\斷結(jié)果的影響。結(jié)果154例均取材成功，取材成功率為100%。淋巴結(jié)特征與明確診斷的關(guān)系：淋巴結(jié)部位，頸部51例，明確診斷48例(94.1%)；鎖骨上區(qū)63例，明確診斷61例(96.8%)；腋窩17例，明確診斷14例(82.3%)；腹股溝區(qū)23例，明確診斷19例(82.6%)。淋巴結(jié)直徑：<0.5 cm 2例，無(wú)1例明確診斷；0.5～1.0 cm 14例，明確診斷9例(64.3%)；>1.0 cm者138例，明確診斷者128例(92.7%)。淋巴結(jié)形態(tài)：形態(tài)異常者124例，明確診斷115例(92.7%)。與周圍組織器官的關(guān)系：與周圍組織有粘連者95例，明確診斷84例(88.4%)。病理診斷結(jié)果：惡性病變81例(52.6%)，其中腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移55例(35.7%)，惡性淋巴瘤26例(16.9%)；炎性反應(yīng)性增生淋巴結(jié)34例(22.1%)；淋巴結(jié)結(jié)核22例(14.3%)；假陰性5例(3.2%)；性質(zhì)不確定12例(7.8%)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)對(duì)淺表增大淋巴結(jié)診斷具有實(shí)時(shí)觀察、安全、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，標(biāo)本滿意率及病理診斷準(zhǔn)確率高，是淺表增大淋巴結(jié)定性診斷的首選方法。

淺表淋巴結(jié)；超聲引導(dǎo)；細(xì)針穿刺活檢

原發(fā)癌有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及無(wú)腫瘤病史者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大的定性對(duì)治療方案的選擇及患者預(yù)后判斷有重要的臨床意義。淋巴結(jié)的性質(zhì)在臨床疾病診斷中發(fā)揮著重要作用。高頻超聲是臨床常用的檢查淺表淋巴結(jié)的方法，結(jié)合各種超聲表現(xiàn)可以反映淋巴結(jié)內(nèi)部的構(gòu)成情況。近年來(lái)，超聲等影像技術(shù)不斷發(fā)展，許多新技術(shù)顯示出超聲新技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，如超聲彈性成像可根據(jù)淋巴結(jié)的彈性性質(zhì)判斷其良惡性。但有些新技術(shù)在淋巴結(jié)定性診斷方面顯示出一定局限性，例如，超聲造影對(duì)于提高常規(guī)超聲對(duì)淺表淋巴結(jié)的診斷效能作用有限[1，2]，致使超聲技術(shù)不能完全滿足淋巴結(jié)病變的臨床要求。以往臨床上多采用淋巴結(jié)摘除取材方法進(jìn)行病理活檢，但該方法創(chuàng)傷較大，并且對(duì)于位置較深的淋巴結(jié)實(shí)施摘除取材難度較大。隨著穿刺取材器械的進(jìn)步，淋巴結(jié)穿刺活檢技術(shù)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[3，4]?，F(xiàn)分析在超聲引導(dǎo)下淺表淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢術(shù)154例的資料，以探討淺表淋巴結(jié)穿刺活檢的關(guān)鍵技術(shù)及對(duì)臨床疾病的診斷意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年4月—2013年11月于我科行超聲引導(dǎo)下淺表淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢術(shù)154例，男89例，女65例，年齡18～86歲，中位數(shù)58.2歲。臨床診斷：惡性淋巴瘤26例，腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移55例，炎性反應(yīng)性增生淋巴結(jié)34例，淋巴結(jié)結(jié)核22例，假陰性5例，性質(zhì)不確定12例。

1.2 穿刺方法 使用PHILIPS IU-22彩色多普勒超聲診斷儀，美國(guó)產(chǎn)BARD自動(dòng)活檢槍，射程15～22 mm,穿刺針為BARD 21G槍用活檢針。穿刺前先行超聲檢查淋巴結(jié)區(qū)域，觀測(cè)淋巴結(jié)位置、大小、形態(tài)、邊界、深度、內(nèi)部回聲及與周圍器官的關(guān)系，定位穿刺入路。常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部浸潤(rùn)阻滯，根據(jù)淋巴結(jié)大小選擇合適的取材長(zhǎng)度，避免損傷后方血管等組織，在超聲引導(dǎo)下通過穿刺架孔將穿刺針沿穿刺引導(dǎo)線緩慢進(jìn)針至淋巴結(jié)內(nèi)，激發(fā)活檢槍后進(jìn)行組織切割，成功后迅速拔針；并觀察所取組織，根據(jù)取材的滿意度及檢驗(yàn)所需的組織量決定是否需要再次或多次取材，將組織條置于濾紙條上，浸入4%福爾馬林溶液瓶?jī)?nèi)固定，送病理檢查。穿刺結(jié)束，穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒后加壓包扎。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察淋巴結(jié)位置、大小、形態(tài)等與明確診斷的相關(guān)性，分析病理診斷結(jié)果，統(tǒng)計(jì)穿刺活檢并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)特征與明確診斷的關(guān)系 154例均取材成功，取材成功率為100%。淋巴結(jié)部位：頸部51例，其中性質(zhì)不確定者2例(3.9%)，假陰性1例(2.0%)，明確診斷48例(94.1%)；鎖骨上區(qū)63例，其中性質(zhì)不確定者1例(1.6%)，假陰性1例(1.6%)，明確診斷61例(96.8%)；腋窩17例，其中性質(zhì)不確定者2例(11.8%)，假陰性1例(5.9%)，明確診斷14例(82.3%)；腹股溝區(qū)23例，其中性質(zhì)不確定者3例(13.0%)，假陰性1例(4.3%)，明確診斷19例(82.6%)。淋巴結(jié)直徑：<0.5 cm 2例，其中假陰性、性質(zhì)不確定者各1例(1/2)；0.5～1.0 cm 14例，其中性質(zhì)不確定者4例(28.6%)，假陰性1例(7.1%)，明確診斷9例(64.3%)；>1.0 cm者138例，其中性質(zhì)不確定者7例(5.1%)，假陰性者3例(2.2%)，明確診斷者128例(92.7%)。 淋巴結(jié)形態(tài)：正常淋巴結(jié)形態(tài)類似腎臟，周圍為皮質(zhì)，呈低回聲，中間的高回聲團(tuán)為淋巴結(jié)門,正常淋巴結(jié)大小2～5 mm。病變累及淋巴結(jié)時(shí)可以引起淋巴結(jié)形態(tài)失常，淋巴結(jié)皮髓質(zhì)分界不清，比例失常，髓質(zhì)部分甚至消失。本研究中形態(tài)異常者124例，明確診斷者115例(92.7%)。與周圍組織器官的關(guān)系：與周圍組織有粘連者95例，明確診斷者84例(88.4%)。

2.2 病理診斷結(jié)果 154例超聲引導(dǎo)下淺表淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢組織中，惡性病變81例(52.6%)，其中腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移55例(35.7%)，惡性淋巴瘤26例(16.9%)；良性病變56例(36.4%)，其中炎性反應(yīng)性淋巴結(jié)增生34例(22.1%)，淋巴結(jié)結(jié)核22例(14.3%)；假陰性5例(3.2%)；性質(zhì)不確定12例(7.8%)。

2.3 并發(fā)癥 本組無(wú)1例發(fā)生大出血、迷走樣反應(yīng)、感染等并發(fā)癥。腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及惡性淋巴瘤中隨訪6個(gè)月者60例，均未發(fā)生腫瘤種植及擴(kuò)散。

3 討 論

淋巴結(jié)在人體免疫系統(tǒng)中有重要作用，是人體內(nèi)周圍淋巴結(jié)器官之一，在人體的頸部、腋窩、腹股溝區(qū)、皮下組織等都有分布，全身及局部感染、結(jié)核、淋巴結(jié)瘤及轉(zhuǎn)移癌等都可以表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大。淺表淋巴結(jié)腫大為多種疾病共有表現(xiàn)形式,是多種疾病重要的診斷線索,淋巴結(jié)增大是很多惡性腫瘤的首發(fā)體征，并且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是惡性腫瘤分期、制定治療方案及預(yù)測(cè)預(yù)后的重要依據(jù)。因此，確定淋巴結(jié)的性質(zhì)在臨床疾病診斷中發(fā)揮著重要作用[5，6]。

高頻超聲觀察病變淋巴結(jié)的二維圖像及血流情況有著其他影像檢查不可比擬的優(yōu)勢(shì)，淋巴結(jié)皮質(zhì)、髓質(zhì)厚度的比例以及淋巴結(jié)血供類型在判斷淋巴結(jié)良惡性方面優(yōu)于其他超聲指標(biāo),有重要臨床應(yīng)用價(jià)值[7]。但仍然不能完全確定組織性質(zhì)，對(duì)淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷遜于病理組織學(xué)檢查。目前對(duì)于淺表淋巴結(jié)的活檢方法主要有淋巴結(jié)手術(shù)活檢、指診下盲穿活檢、X線或CT引導(dǎo)下穿刺活檢、超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢以及二維超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。其中淋巴結(jié)手術(shù)活檢是最可靠的活檢方法，但創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高；指診下盲穿活檢不能準(zhǔn)確定位，難以確保取材的準(zhǔn)確性，并且不能觀察淋巴結(jié)周圍情況，易造成周圍組織及血管的損失；X線及CT引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)患者及操作者都會(huì)造成一定的放射性損害，因此臨床應(yīng)用受到限制；而超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)彌補(bǔ)了以上方法的不足，能夠減少創(chuàng)傷，提高診斷率，因此已成為診斷淋巴結(jié)性質(zhì)最直接、最簡(jiǎn)便的方法[8～10]。

本組154例均取材良好，組織診斷率為100%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[11，12]。本結(jié)果表明，淋巴結(jié)越大，病理學(xué)診斷率越高，當(dāng)淋巴結(jié)<0.5 cm時(shí)，即使所取組織量達(dá)到病理診斷需求，也難以得到準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷結(jié)果。本組中有假陰性5例及性質(zhì)不確定者12例，假陰性是指影像學(xué)及臨床高度懷疑惡性病變或結(jié)核等良性病變，而穿刺病理結(jié)果回報(bào)僅為描述性診斷(如取到的為皮膚、肌肉、脂肪、淋巴組織、纖維結(jié)締組織等)，然后經(jīng)再次淋巴結(jié)穿刺活檢、淋巴結(jié)摘除活檢或臨床隨訪6個(gè)月證實(shí)為炎性病變或結(jié)核等良性病變。性質(zhì)不確定者指影像學(xué)及臨床高度懷疑惡性病變或結(jié)核等良性病變，而穿刺病理結(jié)果回報(bào)僅為描述性診斷，但患者拒絕再次行穿刺活檢或淋巴結(jié)摘除活檢并放棄診斷治療失去隨訪者。分析原因主要有兩方面：(1)腫大淋巴結(jié)中所含腫瘤組織較少時(shí)難以取到陽(yáng)性組織；(2)當(dāng)淋巴結(jié)有液化壞死或膿腫形成時(shí)難以取到陽(yáng)性組織。因此，對(duì)于病理結(jié)果僅為描述性診斷的患者，應(yīng)充分結(jié)合臨床及影像學(xué)檢查，必要時(shí)可再次行穿刺活檢或淋巴結(jié)摘除活檢。

良好的取材是保證病理診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵要素[13],細(xì)針穿刺已經(jīng)廣泛應(yīng)用于原發(fā)性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)等組織活檢[14]。超聲引導(dǎo)下淺表淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢術(shù)有一些注意事項(xiàng)：(1)穿刺定位及進(jìn)針路徑的選擇：穿刺前應(yīng)重點(diǎn)掃查病變區(qū)域，仔細(xì)觀察病變所在的位置、大小、形態(tài)、邊界、深度、內(nèi)部回聲、血流分布及與周圍組織器官的關(guān)系，并準(zhǔn)確測(cè)量引導(dǎo)線經(jīng)過淋巴結(jié)的前后徑，以選擇正確的取材切割長(zhǎng)度；(2)進(jìn)針方法的選擇：應(yīng)調(diào)整好切割病變組織的長(zhǎng)度，繃緊穿刺點(diǎn)的皮膚，在超聲引導(dǎo)下避開大血管緩慢進(jìn)針，避免損失血管，穿刺動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確、快速，盡量避免損傷周圍器官；(3)病變淋巴結(jié)取材部位的選擇：應(yīng)盡量避開液化壞死區(qū)或膿腫區(qū)，盡量選擇邊緣的實(shí)性區(qū)域。

總之，超聲引導(dǎo)下淺表淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢術(shù)具有方便、準(zhǔn)確、廉價(jià)、高效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，操作時(shí)可實(shí)時(shí)監(jiān)視進(jìn)針全過程，可有效避免損傷血管等不良結(jié)果，安全性高，可成為惡性腫瘤術(shù)前評(píng)估、術(shù)后隨訪的重要手段。因此，超聲定位下的淋巴結(jié)穿刺活檢可以代替淋巴結(jié)切除活檢,可作為增大的淺表淋巴結(jié)定性診斷的首選方法。

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Applicationofultrasoundguidedfineneedlebiopsyforsuperficiallymphnode

XUANZhidong,ZHENGXue,ZHOULi.

DepartmentofUltrasound,CangzhouCentralHospital,HebeiProvince,Cangzhou061001,China

ObjectiveTo evaluate the clinical value of ultrasound guided fine needle biopsy in the diagnosis of superficial lymphadenectasis.MethodsFrom April 2012 to November 2013, 154 subjects were collected. All of them were treated with ultrasound guided fine needle biopsy of superficial lymph node. Their size, location, pathological types of the superficial lymphadenectasis were analyzed and their influence on pathological diagnosis were also studied.Results154 cases were drawn success sample, with a success rate of 100%. Relationship characteristics and diagnosis of lymph nodes: lymph site, neck in 51 cases, diagnosed in 48 cases (94.1%); 63 cases in supraclavicular region, a definite diagnosis in 61 cases (96.8%); armpit in 17 cases, diagnosed in 14 cases (82.3%), groin area of 23 cases, diagnosed in 19 patients (82.6%). Lymph node diameter: <0.5 cm in 2 cases without definite diagnosis, 0.5-1.0 cm in 14 cases with definite diagnose in 9 cases (64.3%), > 1.0 cm were 138 cases and diagnosed in 128 cases (92.7%). Lymph node morphology: morphological abnormalities were found in 124 cases and diagnosed in 115 cases (92.7%). Relationship with the surrounding tissues and organs: the surrounding tissue adhesions in 95 cases, diagnosed in 84 cases (88.4%). Pathological diagnosis: malignant lesions in 81 cases (52.6%), including 55 cases of lymph node metastasis (35.7%), malignant lymphoma of 26 cases (16.9%); inflammatory reactive hyperplasia of lymph nodes in 34 cases (22.1%); lymph node tuberculosis in 22 patients (14.3%); false negative in 5 cases (3.2%); nature uncertain in 12 cases (7.8%).ConclusionUltrasound guided fine needle biopsy for superficial lymph node is real time imaging. It is a minimally invasive technique. It is also safe and accurate. The rate of satisfactory specimens and pathological diagnosis were high. It is one of the best techniques in the diagnosis of superficial lymphadenectasis.

Superficial lymph node; Ultrasound guided; Fine needle biopsy

061001 河北省滄州市中心醫(yī)院超聲三科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.05.017

2014-03-05)