謝楊新，周志平，許文，秦恩強(qiáng)，趙敏

慢性活動(dòng)性EB病毒感染15例臨床分析

謝楊新，周志平，許文，秦恩強(qiáng)，趙敏

目的分析慢性活動(dòng)性EB病毒感染病例的臨床特征，以指導(dǎo)臨床診治。方法回顧性分析15例慢性活動(dòng)性EB病毒感染患者的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療及隨訪結(jié)果。結(jié)果慢性活動(dòng)性EB病毒感染常見臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大，其他還有咳嗽、咯痰、皮疹、乏力、黃疸、鼻塞、流涕、咽痛、胸悶等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查異常最多見的是轉(zhuǎn)氨酶升高，部分伴有膽紅素升高，血液系統(tǒng)主要為全系或二系血細(xì)胞減少及淋巴細(xì)胞比例升高，包括貧血、白細(xì)胞降低、血小板減少，血清乳酸脫氫酶、鐵蛋白升高多見，且危重者明顯升高；所有患者均有抗EB病毒衣殼抗原IgG(EBVCA-IgG)抗體的升高，而其IgM抗體均為陰性，14例患者檢測(cè)了早期抗原EBEA-IgG抗體和核抗原EBNA-IgG抗體，EBEA-IgG抗體陽(yáng)性12例，而EBNA-IgG抗體陽(yáng)性10例；實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)外周血EBV-DNA均為陽(yáng)性，病毒載量(中位數(shù))為4.3×106copies/ml。15例患者中失訪1例；死亡8例，死亡原因分別為噬血細(xì)胞綜合征3例、間質(zhì)性肺炎3例、肝衰竭1例、心功能衰竭1例；余6例仍隨訪中。結(jié)論慢性活動(dòng)性EB病毒感染臨床表現(xiàn)多樣，預(yù)后差，病死率高，臨床上遇到發(fā)熱原因不明、肝脾或淋巴結(jié)腫大的病例應(yīng)及時(shí)行EBV-DNA和EB相關(guān)抗體檢測(cè)以盡早確診。

EB病毒感染，活動(dòng)性，慢性；臨床特征；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)屬于皰疹病毒γ亞科，是一種DNA病毒，廣泛分布于世界各地，人群一般普遍感染。國(guó)外報(bào)道，90%以上成人血清EBV抗體陽(yáng)性，而我國(guó)3～5歲兒童的EBV抗體陽(yáng)性率亦達(dá)90%以上。在急性EBV感染后，35%～50%的EBV感染表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)，病程多呈自限性，預(yù)后良好。但在極少數(shù)情況下，EBV感染的癥狀會(huì)反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)數(shù)月以上，即慢性活動(dòng)性EB病毒(chronic active Epstein-Barr virus，CAEBV)感染，臨床上以發(fā)熱、肝脾腫大為突出表現(xiàn)，還可有淋巴結(jié)腫大、貧血、皮疹、黃疸及對(duì)蚊蟲叮咬的變態(tài)反應(yīng)等，癥狀與IM類似，但持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間或反復(fù)，常伴外周血EB病毒載量的明顯升高和/或EB病毒相關(guān)抗體的異常改變,后期病情多發(fā)展為淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征、肝衰竭等，預(yù)后極差。雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)CAEBV感染的發(fā)病機(jī)制、臨床診斷以及治療等方面進(jìn)行了一些相關(guān)研究，但是由于臨床病例極少見，同時(shí)大部分醫(yī)師對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足，CAEBV的診斷仍存在較大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)將2008年5月—2013年8月我院收治的CAEBV感染病例15例總結(jié)如下，希望能進(jìn)一步提高對(duì)該疾病臨床及實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，有助于早期診斷。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年5月—2013年8月我院收治CAEBV感染15例，均符合Okano等[1]于2005年提出的CAEBV診斷建議指南：(1)持續(xù)或間斷IM樣癥狀；(2)異常的EBV抗體滴度、抗VCA和抗EA抗體滴度升高和/或受累組織和外周血中檢測(cè)到EBV基因組的升高；(3)慢性疾病無(wú)法用其他疾病解釋的。診斷CAEBV必須滿足上述所有指標(biāo)。15例中男6例，女9例，年齡3～48歲，中位數(shù)21歲。成人10例，少年兒童5例(16歲1例， 13歲1例，7歲1例，3歲2例)?；颊叽_診時(shí)病程3～36個(gè)月，中位數(shù)10個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 15例患者均表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫37.5～40℃，病程早期多為低～中等熱，后期病情進(jìn)展時(shí)多為高熱，15例患者均表現(xiàn)為脾腫大和淋巴結(jié)腫大，肝腫大11例，腹膜后和肝門淋巴結(jié)腫大5例。其他常見的表現(xiàn)包括：咳嗽、咯痰8例，皮疹7例，乏力6例，反復(fù)黃疸3例，鼻塞、流涕、頭痛4例，咽痛、胸悶3例，頭暈、畏寒3例，視物不清、視物模糊1例，反復(fù)眼瞼浮腫、面部腫脹1例，對(duì)蚊蟲叮咬后表現(xiàn)為高敏反應(yīng)1例，腹瀉2例，消瘦1例。

1.3 輔助檢查

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查： 肝炎患者15例，主要表現(xiàn)為ALT和AST輕中度升高，其中ALT 42～206 U/L，AST 58～704 U/L；總膽紅素升高者3例，其中1例最高至946 μmol/L。血液系統(tǒng)的異常主要為全系或二系血細(xì)胞的減少及淋巴細(xì)胞比例的升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(2～9.8)×109/L，中位數(shù)3×109/L，11例(73.3%)<4.0×109/L；出現(xiàn)貧血12例(80.0%)，血紅蛋白在60～109 g/L；出現(xiàn)血小板下降7例(46.7%)，最低計(jì)數(shù)為11×109/L?；颊吡馨图?xì)胞比例升高10例(66.7%)，為45%～80%。乳酸脫氫酶(LDH)水平升高13例(86.7%)，為204～3 446 U/L，中位數(shù)703 U/L；鐵蛋白水平升高11例(73.3%)，為206～>2 000 ng/ml，中位數(shù)670 ng/ml。病毒學(xué)檢查：運(yùn)用ELISA和熒光定量PCR方法對(duì)患者EBV 4種相關(guān)抗體(EBVCA-IgM、EBVCA-IgG、EBEA-IgG、EBNA-IgG)和外周血EBV-DNA進(jìn)行了檢測(cè)。15例患者EBVCA-IgM均為陰性，EBVCA-IgG均陽(yáng)性，EBVCA-IgG滴度1∶80～>1∶10 000，其中8例患者滴度>1∶2 560，2例<1∶640；14例患者檢測(cè)了EBEA-IgG抗體和EBNA-IgG抗體，其中EBEA-IgG抗體陽(yáng)性12例，陰性2例；而EBNA-IgG抗體陽(yáng)性10例，陰性4例，其中8例滴度<1∶640。所有患者檢測(cè)EBV-DNA均為陽(yáng)性，EBV定量4.1×103～2.7×108copies/ml，中位數(shù)4.3×106copies/ml。其他異常還包括：低白蛋白血癥8例，抗核抗體陽(yáng)性2例，IgA升高1例，下降1例；IgG升高2例；IgM下降2例。

1.3.2 影像學(xué)檢查： 伴有腹腔積液6例，胸腔積液3例，脾梗死3例,間質(zhì)性肺炎4例。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速6例，心律不齊1例。頭顱MR提示篩竇及上頜竇炎2例。

1.3.3 病理學(xué)檢查 15例患者中，10例進(jìn)行了組織學(xué)檢查，包括淋巴結(jié)活檢1例、肝穿刺活檢6例、脾切除活檢2例、骨髓活檢1例。脾臟病理表現(xiàn)：脾片狀壞死伴噬紅細(xì)胞現(xiàn)象，脾臟慢性瘀血，脾小體萎縮，部分脾小體中央見有灶狀壞死。淋巴結(jié)活檢顯示大量紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、骨骼肌纖維、梭形細(xì)胞、脂肪細(xì)胞，未見惡性腫瘤細(xì)胞。肝組織病理表現(xiàn)為肝細(xì)胞區(qū)域性水樣變性，散在點(diǎn)狀壞死，易見肉芽腫性結(jié)構(gòu)，肝竇內(nèi)混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可見分葉核白細(xì)胞，匯管區(qū)擴(kuò)大，大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，輕度界面炎。

1.4 并發(fā)癥 并發(fā)間質(zhì)性肺炎和呼吸衰竭3例，并發(fā)噬血細(xì)胞綜合征(hemophagocytic syndrome，HPS)而造成全血細(xì)胞明顯減少患者3例，并發(fā)心功能不全1例，反復(fù)出現(xiàn)肝衰竭1例。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 患者主要給予抗病毒治療(阿昔洛韋、更昔洛韋、膦甲酸鈉、干擾素等)、免疫抑制劑治療(糖皮質(zhì)激素如甲潑尼龍)以及靜脈輸注丙種球蛋白等治療，由于病例數(shù)較少，入組時(shí)間跨度大，治療方案并不完全統(tǒng)一，所以難以嚴(yán)格評(píng)價(jià)不同治療的效果。但總的來(lái)說(shuō)，阿昔洛韋、更昔洛韋、膦甲酸鈉、干擾素這些藥物的抗病毒療效差，治療后患者外周血EBV-DNA大部分無(wú)明顯下降，目前尚缺乏有效的抗病毒方法，激素雖能短暫控制癥狀，但停藥后仍反復(fù)。15例患者最長(zhǎng)已隨訪30個(gè)月，其中失訪1例；死亡8例( 成人6例，13和16歲各1例)，死亡原因分別為噬血細(xì)胞綜合征3例、間質(zhì)性肺炎3例、肝衰竭1例、心功能衰竭1例，從發(fā)病到死亡4～30個(gè)月，中位生存時(shí)間為10個(gè)月；其余6例仍在隨訪中，隨訪15個(gè)月時(shí)出現(xiàn)肺炎1例，目前仍在治療中，1例7歲患兒26個(gè)月時(shí)復(fù)查EBV-DNA轉(zhuǎn)陰，癥狀未再反復(fù)。

2 討 論

CAEBV感染病例臨床上罕見，目前的病例報(bào)告分布多存在顯著的地域性，主要分布在東亞地區(qū)，包括日本、韓國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)等[2，3]，而美國(guó)等西方國(guó)家較少，但目前尚缺乏基因遺傳差異的確切證據(jù)。對(duì)于CAEBV的診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了數(shù)次演變，以前強(qiáng)調(diào)慢性病例病程要在6月以上，但目前國(guó)際上多采用的是Okano等[1]于2005年提出的CAEBV診斷修訂建議指南，不再?gòu)?qiáng)調(diào)病程必須>6個(gè)月，所以更多的CAEBV得以診斷。由于CAEBV的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，同時(shí)并無(wú)特異性，目前對(duì)該疾病還缺乏足夠認(rèn)識(shí)，診斷經(jīng)驗(yàn)有較大的欠缺。

從實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)看，最多見的是肝功能異常，提示肝臟是EB病毒感染后侵犯的主要臟器之一。既往報(bào)道顯示CAEBV多有不同程度的血液學(xué)異常，包括貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少等。本組中，大部分病例白細(xì)胞總數(shù)下降，這與傳染性單核細(xì)胞增多癥的表現(xiàn)存在差別，因?yàn)閭魅拘詥魏思?xì)胞增多癥的特點(diǎn)之一為白細(xì)胞總數(shù)的升高，有助于兩者在臨床上的鑒別。同時(shí)慢性感染中貧血、血小板減少更多見、更明顯，提示在慢性EB病毒持續(xù)感染的過(guò)程中對(duì)造血系統(tǒng)的影響，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征而造成全血細(xì)胞的急劇下降。研究還發(fā)現(xiàn)部分CAEBV感染的病例最后發(fā)展為T/NK細(xì)胞淋巴瘤或白血病[4]，所以對(duì)CAEBV感染的早期診斷及干預(yù)尤為重要，因?yàn)樵诓l(fā)噬血細(xì)胞綜合征、淋巴瘤時(shí)往往病情已危重。另外本組中大部分患者存在乳酸脫氫酶、血清鐵蛋白的升高，而病情危重者尤其升高明顯，提示乳酸脫氫酶、血清鐵蛋白連續(xù)檢測(cè)對(duì)病情程度及預(yù)后的判斷具有一定價(jià)值。

在本組病例中，檢測(cè)外周血EBV-DNA及EBVIgG抗體均發(fā)現(xiàn)了升高。在CAEBV感染的患者中，大多存在EBV相關(guān)抗體的明顯異常，所以EBV相關(guān)抗體的滴度曾作為診斷CAEBV感染的必要條件之一，然而，隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)部分CAEBV感染患者抗VCA及抗EA抗體IgG并不完全升高，分析原因：(1)可能與機(jī)體對(duì)EBV特異性免疫應(yīng)答存在某些缺陷有關(guān)；(2)出現(xiàn)全部抗體的時(shí)間以及抗體滴度依據(jù)個(gè)人的體液免疫反應(yīng)而不同；(3)不同實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)抗體滴度可能存在差異，可比性不高，所以目前認(rèn)為抗體滴度改變并非診斷所必需[5]，而最主要的是受累組織和/或外周血有高滴度的EBV病毒載量。所以更為提倡的則是應(yīng)用分子技術(shù)檢測(cè)受累組織中EBV基因組，如運(yùn)用原位雜交針對(duì)組織檢測(cè)EBER(EB病毒編碼的小RNA)，熒光定量PCR檢測(cè)外周血EBVDNA，如外周血病毒載量超過(guò)102.5copies/μg DNA可作為CAEBV感染的診斷依據(jù)[6，7]。盡管正常人外周血及組織中也可以存在少量EBV-DNA，但CAEBV感染患者的病毒載量相對(duì)更高，本組中檢測(cè)EBV-DNA均為陽(yáng)性，為4.1×103～2.7×108copies/ml，中位數(shù)為4.3×106copies/ml，提示體內(nèi)存在大量的病毒復(fù)制。

目前對(duì)于CAEBV感染尚缺乏統(tǒng)一有效的治療方案，主要包括抗病毒治療(阿昔洛韋、更昔洛韋等)、免疫化學(xué)治療(激素、干擾素、白介素-2等)，但治療有效的病例多局限于個(gè)案報(bào)道，多為暫時(shí)緩解，很少有徹底根治的病例[8，9]。從本組病例來(lái)看，大多數(shù)CAEBV患者預(yù)后不佳，對(duì)治療反應(yīng)差，15例中8例患者已死亡，病死率接近60%，中位生存時(shí)間為10個(gè)月，病死率明顯高于國(guó)內(nèi)宋紅梅等[10]對(duì)CAEBV兒童患者的報(bào)道，可能與本組病例中成人發(fā)病患者較多有關(guān)。日本學(xué)者Kimura等[11]分析的108例EB病毒相關(guān)淋巴細(xì)胞增殖性病例中(包括80例CAEBV感染患者)，發(fā)現(xiàn)發(fā)病年齡≥8歲和肝功能異常是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以提示成年時(shí)發(fā)病的患者相比小于8歲的兒童來(lái)說(shuō)，具有更差的預(yù)后。對(duì)于CAEBV感染的治療，近來(lái)更多研究表明[12～14]，異體造血干細(xì)胞移植通過(guò)免疫重建，徹底消除EBV感染的細(xì)胞，有可能成為一個(gè)較有效的徹底的治療方法，但移植后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)50%，病死率較高，限制了其臨床應(yīng)用，同時(shí)Arai等[15]報(bào)道了1例移植后仍復(fù)發(fā)病例，所以對(duì)于移植時(shí)機(jī)的選擇目前仍尚無(wú)定論。

綜上所述，CAEBV感染可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但絕大多數(shù)均有持續(xù)或間斷發(fā)熱，伴有淋巴結(jié)、肝脾腫大，臨床上遇到以上表現(xiàn)且未明確病因的患者應(yīng)重點(diǎn)篩查EBV，單純的檢測(cè)EBVCA-IgM是不足的，因?yàn)樵诼愿腥緯r(shí)EBVCA-IgM大多為陰性，容易漏診，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行EBV-DNA的檢測(cè)以明確。CAEBV感染患者治療困難，一旦合并噬血細(xì)胞綜合征、肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥病死率高，所以臨床上應(yīng)引起各專業(yè)醫(yī)師的關(guān)注，探索更有效的治療方法。

1 Okano M，Kawa K，Kimura H，et a1．Proposed guidelines for diagnosing chronic active Epstein-Barr virus infection[J]．Am J Hematol，2005，80(1)：64-69．

2 Fujiwara S1, Kimura H, Imadome KI,et al.Current studies on chronic active Epstein-Barr virus infection in Japan[J].Pediatr Int，2014，56(2):159-166.

3 Kimura H．Pathogenesis of chronic active Epstein-Barr virus infection：is this an infectious disease，lymphoproliferative disorder，or immunodeficiency[J].Rev Med Virol，2006，16(4)：251-261．

4 Isobe Y, Aritaka N, Setoguchi Y, et al. T/NK cell type chronic active Epstein-Barr virus disease in adults: an underlying condition for Epstein-Barr virus-associated T/NK-cell lymphoma[J]. J Clin Pathol，2012，65(3):278-282.

5 Arai A, Imadome K, Watanabe Y，et al.Clinical features of adult-onset chronic active Epstein-Barr virus infection: a retrospective analysis[J].Int J Hematol, 2011,93(5):602-609.

6 Yamashita N，Kimura H，Morishima T．Virological aspects of Epstein-Barr virus infection[J]．Acta Med Okayama，2005，59(6)：239-246．

7 Kimura H, Hodlino Y，Hara S，et al．Differences between T cell-type and natural killer cell-type chronic active Epstein-Barr virus infeetion[J]．J Infect Dis，2005,191(4)：531-539．

8 劉金祿,王蕾,何曉峰,等.EB病毒、巨細(xì)胞病毒與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性研究[J].河北醫(yī)藥，2011,33(24):3754.

9 蔣春英，陶麗，宋揚(yáng).特發(fā)性血小板減少性紫癜與EB病毒感染的相關(guān)性[J].臨床誤診誤治，2010，23(12)：1145.

10 宋紅梅，吳曉燕，王薇,等.嚴(yán)重慢性活動(dòng)性EB病毒感染12例臨床回顧與隨訪[J].中華兒科雜志，2009，47(9)：682-686.

11 Kimura H, Ito Y, Kawabe S,et al. EBV-associated T/NK-cell lymphoproliferative diseases in nonimmunocompromised hosts: prospective analysis of 108 cases[J]. Blood，2012，119(3):673-686．

12 Sato E, Ohga S, Kuroda H, et al.Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for Epstein-Barr virus-associated T/Natural killer cell lymphoproliferative disease in Japan[J].Am J Hematol，2008，83(9)：721-727.

13 Kawa K,Sawada A,Sato M,et al.Excellent outcome of allogeneic hematopoietic SCT with reduced-intensity conditioning for the treatment of chronic active EBV infection[J].Bone Marrow Transplant，2011，46(1):77-83.

14 付麗娟，趙宏偉，徐燕梅.傳染性單核細(xì)胞增多癥患者外周血單個(gè)核細(xì)胞EB病毒DNA的臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)藥，2009，4(9):678.

15 Arai A, Imadome K, Wang L, et al. Recurrence of chronic active Epstein-Barr virus infection from donor cells after achieving complete response through allogeneic bone marrow transplantation[J].Intern Med，2012，51(7):777-782.

Clinicalcharacteristicsof15caseswithchronicactiveEpstein-Barrvirusinfection

XIEYangxin,ZHOUZhiping,XUWen,QINEnqiang,ZHAOMin.

DepartmentofInfectiousDiseases,Beijing302HospitalofPLA,Beijing100039,China

ZHAOMin,E-mail:drzhaomin@sina.com

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of chronic active Epstein-Barr virus (CAEBV) infection cases.MethodsRetrospective analyzed the clinical data, laboratory tests, treatment and follow-up results of 15 patients with chronic active EB virus infection.ResultsChronic active EB virus common clinical manifestations were fever, hepatosplenomegaly, lymphadenopathy, others including cough, expectoration, rash, fatigue, jaundice, nasal congestion, runny nose, sore throat, chest tightness and other symptoms, the most common laboratory abnormalities are elevated aminotransferases, some accompanied by elevated bilirubin, blood system mainly finding are the whole series or two lines cytopenia decreased and increased the proportion of lymphocytes, including anemia, leukopenia, thrombocytopenia ,increased serum lactate dehydrogenase and ferritin more common, and were significantly elevated in critically ill patients. All patients had anti-EB virus capsid antigen IgG (EBVCA-IgG) antibodies increased, while the IgM antibodies were negative, 14 patients in the early detection of antigen EBEA-IgG antibodies and nuclear antigen EBNA-IgG antibodies, EBEA-IgG antibody positive in 12 cases, while EBNA-IgG antibody positive in 10 cases. Real-time quantitative polymerase chain reaction detection of EBV-DNA in peripheral blood were positive, viral load (median) of 4.3×106copies/ml. In 15 patients, one case were lost of follow up; eight cases were dead, including three cases of hemophagocytic syndrome, interstitial pneumonia in three cases, one case of liver failure, heart failure in one case; rest 6 cases are still under follow-up.ConclusionDiagnosis of CAEBV infection is difficult due to the variety of clinical features. It is important to test EB virus antibody and DNA for diagnosis as early as possible because of its severe complications, poor prognosis and high mortality.

Epstein-Barr virus infection,active,chronic；Clinical characteristics;Laboratory detection

院長(zhǎng)創(chuàng)新基金資助項(xiàng)目(No.YNKT2011005)

100039 北京，解放軍第302醫(yī)院感染病中心

趙敏，E-mail:drzhaomin@sina.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.05.016

2014-01-24)