□陳琴CHEN Qin

2009年衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》等三項(xiàng)強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院供應(yīng)室建設(shè)受到了前所未有的關(guān)注，專(zhuān)業(yè)化、集中化、信息化成為醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的發(fā)展趨勢(shì)。盡管當(dāng)前醫(yī)院消毒供應(yīng)室整體水平已有大幅度提高，但不少基層醫(yī)院消毒供應(yīng)室的管理現(xiàn)狀仍不容樂(lè)觀，其潛在的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)令人擔(dān)憂(yōu)?？h級(jí)以下的各類(lèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院及民營(yíng)、個(gè)體私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門(mén)診部數(shù)量眾多，分布相當(dāng)分散，其消毒供應(yīng)室在建筑面積、布局、流程、內(nèi)部設(shè)施、人員配置等方面均不符合國(guó)家消毒供應(yīng)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的基本要求，需要重新改、擴(kuò)建，但這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒滅菌物品用量普遍較小，如果每家都按照標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)消毒供應(yīng)室（一級(jí)醫(yī)院新建供應(yīng)室的成本約為20－30萬(wàn)元），可能造成資源浪費(fèi)。同時(shí)，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身經(jīng)營(yíng)的原因，盡量壓縮人員和硬件投入，沒(méi)有專(zhuān)職或兼職護(hù)士負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，即使新建消毒供應(yīng)室，其管理的規(guī)范化也是一大隱憂(yōu)。基于這種情況，隨著近年來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)的改革，民營(yíng)、私立醫(yī)院的大量興起，建設(shè)一個(gè)能提供快捷、高效、專(zhuān)業(yè)、經(jīng)濟(jì)的無(wú)菌物品區(qū)域化消毒供應(yīng)中心(central sterile supply department，CSSD，以下簡(jiǎn)稱(chēng))已成為可能。

區(qū)域化消毒供應(yīng)中心（CSSD）投資模式

1.政府投資模式。依托大型三級(jí)醫(yī)院，由政府出資，按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建立消毒供應(yīng)中心，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)菌物品下發(fā)下送、集中回收、清洗、打包、消毒、滅菌等工作。服務(wù)費(fèi)用由衛(wèi)生行政管理部門(mén)統(tǒng)一支付給三級(jí)醫(yī)院，或由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行支付給三級(jí)醫(yī)院。日常運(yùn)行與管理由三級(jí)醫(yī)院具體負(fù)責(zé)，衛(wèi)生行政管理部門(mén)負(fù)責(zé)中心與各配送醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)工作。

2.社會(huì)投資模式。由社會(huì)資金投資，建立一家獨(dú)立于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的社會(huì)化無(wú)菌物品消毒滅菌機(jī)構(gòu)，每天專(zhuān)車(chē)專(zhuān)人定時(shí)分批到各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行無(wú)菌物品下發(fā)下送，向區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供無(wú)菌物品消毒滅菌有償服務(wù)。

區(qū)域化消毒供應(yīng)中心的發(fā)展優(yōu)勢(shì)

1.區(qū)域化消毒供應(yīng)中心保障了消毒滅菌物品的質(zhì)量。有研究顯示，開(kāi)展區(qū)域化消毒供應(yīng)服務(wù)后無(wú)菌物品消毒質(zhì)量均較前提高[1]，究其原因，主要與開(kāi)展區(qū)域化消毒供應(yīng)服務(wù)的消毒供應(yīng)中心配備了完善的清洗、消毒、包裝、滅菌及運(yùn)送設(shè)備，工作人員都經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)并持證上崗，各項(xiàng)工作嚴(yán)格按照規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行和科學(xué)監(jiān)控，從可復(fù)用器械的清洗、檢查、包裝、滅菌、儲(chǔ)存和發(fā)放等各個(gè)環(huán)節(jié)執(zhí)行規(guī)范的管理和質(zhì)控、監(jiān)測(cè)，確保了滅菌物品的質(zhì)量。

2.標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的管理便于重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制。根據(jù)CSSD規(guī)范要求：必須定期對(duì)CSSD的清潔劑、消毒劑、潤(rùn)滑劑、包裝材料進(jìn)行質(zhì)量檢查；對(duì)器械和物品的清洗進(jìn)行監(jiān)測(cè)；用物理、化學(xué)和生物監(jiān)測(cè)檢查器械和物品的滅菌質(zhì)量并有臺(tái)帳，其中尤其加強(qiáng)了植入物清洗、消毒滅菌的監(jiān)測(cè)管理。做到了對(duì)清洗、包裝、滅菌各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制和可追溯。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理可以提高醫(yī)用物品的滅菌質(zhì)量，確保了醫(yī)療安全，方便和滿(mǎn)足了三級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的需求，避免了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因器械清洗、消毒、滅菌處理不規(guī)范造成的醫(yī)院感染[2]。

3.開(kāi)展區(qū)域化消毒供應(yīng)服務(wù)節(jié)約了運(yùn)營(yíng)成本。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自建供應(yīng)室不但首次投入需要巨額資金，而且每年的運(yùn)營(yíng)成本也比開(kāi)展區(qū)域化消毒供應(yīng)服務(wù)的供應(yīng)室高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，開(kāi)展區(qū)域化消毒供應(yīng)服務(wù)的供應(yīng)室1年平均運(yùn)營(yíng)成本為30萬(wàn)元，自建消毒供應(yīng)室平均每年運(yùn)營(yíng)成本為67萬(wàn)元[1]。特別是在基層醫(yī)院，如果每家醫(yī)院都去建一個(gè)現(xiàn)代化的消毒供應(yīng)室顯然是不可能的。區(qū)域化消毒供應(yīng)中心的建設(shè)，不僅避免了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自建供應(yīng)室的重復(fù)投資，降低了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療成本，保障了有限醫(yī)療資源的充分利用，節(jié)約了人力和物力。

區(qū)域化消毒供應(yīng)中心建設(shè)中存在的問(wèn)題

1.經(jīng)濟(jì)效益問(wèn)題。CSSD在建設(shè)和運(yùn)作過(guò)程中存在一些比較明顯的缺陷，影響消毒供應(yīng)工作的順利開(kāi)展，特別是規(guī)范化建設(shè)CSSD的高投入、高成本和低產(chǎn)出之間的矛盾，常常困擾著醫(yī)院管理人員和CSSD從業(yè)人員[3]。政府投資模式中CSSD，創(chuàng)建之初若沒(méi)有政府給予財(cái)政上的支持，區(qū)域化CSSD必然難以維繼；社會(huì)投資模式中CSSD若需回收成本，也需相當(dāng)長(zhǎng)一個(gè)運(yùn)營(yíng)周期。

2.定性定位問(wèn)題。自消毒供應(yīng)服務(wù)外包的形式出現(xiàn)后，許多大型醫(yī)院表現(xiàn)出濃厚的興趣，相比新、改（擴(kuò)）建消毒供應(yīng)室，外包更加省時(shí)、省事、省錢(qián)。那么，今后所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否都可以不設(shè)置常規(guī)消毒供應(yīng)機(jī)構(gòu)？社會(huì)投資辦的消毒供應(yīng)中心還將引出另一個(gè)問(wèn)題，即它的性質(zhì)是否屬于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的范疇？國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范中提出消毒供應(yīng)室工作人員須要有一定比例的專(zhuān)業(yè)護(hù)士，但按照《護(hù)士條例》規(guī)定，護(hù)士必須注冊(cè)在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如果這類(lèi)獨(dú)立設(shè)置、市場(chǎng)化運(yùn)作的消毒供應(yīng)機(jī)構(gòu)不是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，那么其護(hù)士如何解決執(zhí)業(yè)注冊(cè)[4]？基于此，政府投資CSSD模式更為適合。

3.資質(zhì)認(rèn)定問(wèn)題。2009年衛(wèi)生部頒布的《消毒供應(yīng)室標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范》中未予明確區(qū)域性消毒供應(yīng)中心的設(shè)置分類(lèi)、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范，衛(wèi)生行政部門(mén)是否應(yīng)將其納入消毒供應(yīng)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理？如果納入管理，那么區(qū)域性消毒供應(yīng)中心的資質(zhì)認(rèn)定應(yīng)由哪一級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)驗(yàn)收確認(rèn)？上述問(wèn)題需要立法才能統(tǒng)一協(xié)調(diào)。

4.專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)問(wèn)題。隨著近些年消毒供應(yīng)模式轉(zhuǎn)變，外科醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，新型醫(yī)療器械不斷地推陳出新，消毒供應(yīng)作為一門(mén)獨(dú)立的專(zhuān)業(yè)，已不再是簡(jiǎn)單重復(fù)洗洗刷刷的平凡工作，學(xué)科建設(shè)迫在眉睫。但由于歷史原因，國(guó)內(nèi)尚未形成完善的消毒供應(yīng)專(zhuān)業(yè)教育培訓(xùn)體系，消毒供應(yīng)室管理人員素質(zhì)能力偏低。另一方面，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，促使高科技醫(yī)療設(shè)備在供應(yīng)室推廣應(yīng)用，各種精密儀器價(jià)格昂貴，掌握操作方法，學(xué)會(huì)故障判斷，提出解決方案，成為了消毒供應(yīng)工作人員另一大挑戰(zhàn)[5]。

5.質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。盡管先進(jìn)的質(zhì)量追溯系統(tǒng)正在更大的范圍中推廣使用，但消毒供應(yīng)鏈中仍然存在一定的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。由于消毒滅菌不徹底造成醫(yī)源性感染，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生，其中涉及質(zhì)量環(huán)節(jié)追溯和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、當(dāng)事人責(zé)任認(rèn)定，需要制定相關(guān)法規(guī)予以明確[4]。

區(qū)域化消毒供應(yīng)中心建設(shè)的思路

1.加強(qiáng)政府引導(dǎo)。區(qū)域化CSSD初期投入的高成本以及后續(xù)運(yùn)營(yíng)成本長(zhǎng)期存在，如何既能確保區(qū)域化消毒供應(yīng)中心的可持續(xù)發(fā)展，又使各級(jí)各類(lèi)無(wú)消毒供應(yīng)室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)買(mǎi)得起這項(xiàng)服務(wù)，這就需要在政府引導(dǎo)下以支定收，明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將消毒滅菌費(fèi)用納入醫(yī)療成本使之合法化。

2.完善政策配套，加快修訂相關(guān)法律法規(guī)。以法律條文形式明確建立區(qū)域化CSSD所需具備的條件、資質(zhì)，在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的地位、屬性以及監(jiān)督管理部門(mén)。

3.建立專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)體系，重視軟實(shí)力積累。設(shè)立區(qū)域化CSSD專(zhuān)業(yè)人員不同工種的行業(yè)準(zhǔn)入門(mén)檻，完善上崗證制度。建立上崗后繼續(xù)教育制度，加強(qiáng)工作人員對(duì)新知識(shí)、新技術(shù)的掌握與運(yùn)用，提高對(duì)各種醫(yī)療器械管理水平，強(qiáng)化素質(zhì)能力，是探索實(shí)施區(qū)域化模式的重要基礎(chǔ)。

4.建立質(zhì)量追溯系統(tǒng)，充分發(fā)揮系統(tǒng)功能。在區(qū)域化CSSD以及其服務(wù)對(duì)象各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，建立功能強(qiáng)大的質(zhì)量追溯系統(tǒng)，實(shí)行集中化、專(zhuān)業(yè)化、信息化管理。為確保區(qū)域內(nèi)加盟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)用醫(yī)療器械質(zhì)量和數(shù)量的準(zhǔn)確無(wú)誤，把器械的回收、清洗、檢查、包裝、滅菌、儲(chǔ)存和發(fā)放等各個(gè)環(huán)節(jié)納入系統(tǒng)管理。在區(qū)域化CSSD系統(tǒng)設(shè)定子功能系統(tǒng)，包括消毒中心基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理、去污區(qū)管理、清潔區(qū)管理、護(hù)理區(qū)管理、倉(cāng)儲(chǔ)管理、收費(fèi)管理和系統(tǒng)管理[6]。在加盟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立子系統(tǒng)，通過(guò)外部網(wǎng)絡(luò)與CSSD系統(tǒng)聯(lián)系，以實(shí)現(xiàn)對(duì)器械集中供應(yīng)、分配，進(jìn)行數(shù)字化調(diào)配。通過(guò)發(fā)揮系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療器械消毒滅菌質(zhì)量的可追溯。

綜上，筆者建議獨(dú)立設(shè)置的區(qū)域化CSSD應(yīng)當(dāng)具備以下條件：管理人員具備一定年限相關(guān)專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)，有專(zhuān)業(yè)公司或大型醫(yī)院提供技術(shù)管理支持；技術(shù)人員具備醫(yī)院感染管理或消毒滅菌等相關(guān)專(zhuān)業(yè)背景，并具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)的工作經(jīng)歷；具有專(zhuān)業(yè)的電子質(zhì)控系統(tǒng)、電子追溯系統(tǒng)、客戶(hù)服務(wù)系統(tǒng)；有相關(guān)的行業(yè)認(rèn)證資質(zhì)；具有專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)體系；具有專(zhuān)業(yè)穩(wěn)定的物流管理體系；配備高質(zhì)量的消毒供應(yīng)設(shè)備，設(shè)施配套完善；制訂完整的突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案。依托醫(yī)院已有的消毒供應(yīng)中心（室）轉(zhuǎn)設(shè)為區(qū)域化集中消毒供應(yīng)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)取得《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（室）驗(yàn)收合格證》，并同時(shí)具備相關(guān)資質(zhì)條件。

1 梁飛鳳，曾苑，宋利芬.區(qū)域化消毒供應(yīng)中心的運(yùn)營(yíng)與成效分析[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012,11(6):60-61

2 孟愛(ài)珍，王志棣，華卓君.醫(yī)院感染控制方案在區(qū)域化消毒供應(yīng)中心的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21(20):4328-4329

3 楊素清，梁云連，阮麗萍，等.建設(shè)區(qū)域化消毒供應(yīng)中心的成本效益分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012,(3):52-53

4 趙莉萍.江蘇省區(qū)域化消毒供應(yīng)模式運(yùn)行情況調(diào)研報(bào)告[J].中國(guó)護(hù)理管理，2012,12(3):5-8

5 陳慧，黃浩.區(qū)域化消毒供應(yīng)中心工作定位的思索[J].齊魯護(hù)理雜志，2009,15(1):88

6 李華，汪洋，王雄.區(qū)域化消毒供應(yīng)中心管理系統(tǒng)的建設(shè)[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2012,29(8):761-762