蔣紅櫻 黃 旭 白彝華

1 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腎內科，云南省昆明市 650101； 2 昆明醫(yī)科大學第二臨床學院教學部

隨著醫(yī)學模式轉變、疾病譜變化、環(huán)境因素改變及病因復雜化，醫(yī)學生的科研素質顯得越來越重要。我國高等醫(yī)學教育由于受傳統(tǒng)教育體制的限制，除研究生外，絕大多數(shù)醫(yī)學生很難得到規(guī)范的科研訓練。另外，多數(shù)醫(yī)療糾紛并不是因醫(yī)療技術引發(fā)的，而是由于醫(yī)患溝通不充分導致患者或其家屬對醫(yī)院、醫(yī)務人員不滿意引起的。這表明加強對醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)已勢在必行。為此本研究運用“興趣小組”教學模式探討以參與腎內科臨床科研的形式來培養(yǎng)醫(yī)學生與患者的溝通能力。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機選擇在昆明醫(yī)科大學高年級的醫(yī)學生12名，對他們進行慢性腎功能衰竭、血液透析和腹膜透析等腎臟專業(yè)知識以及與患者交流技巧的培訓。對照組：隨機抽取其中的6名學生，采用傳統(tǒng)的教學模式。實驗組：其余的6名醫(yī)學生成立“興趣小組”，參與昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腎內科的臨床科研課題“心理干預社會支持對慢性透析患者焦慮抑郁的影響研究”。讓實驗組學生在查閱文獻、收集資料的基礎上，提出問題，以未知的問題為基礎進行學習、探討，通過自行設計問卷、分析調查結果、提出見解、撰寫論文等形式進行訓練。

1.2 方法 （1）實習結束時兩組同學進行內科知識統(tǒng)一的書面考核，試卷中的最后一題為簡答題“實習過程中是否發(fā)現(xiàn)問題？并提出解決問題的辦法”。（2）通過參與疑難病例討論以及教學查房形式考核兩組醫(yī)學生匯報病史和分析病情的能力。（3）考核醫(yī)學生查閱文獻的能力，問卷調查的數(shù)量。同時考察他們處理數(shù)據(jù)的能力。最后考查學生能否以論文形式總結學習收獲。

2 結果與分析

2.1 歸納分析能力 兩組同學內科知識閉卷考試的專業(yè)知識部分成績無明顯差異。兩組同學在回答簡答題時有明顯的差異，實驗組回答了實習過程中發(fā)現(xiàn)的問題（包括患者的診治程序和教學安排欠妥當?shù)牡胤降龋瑫r至少能提出3種以上解決問題的辦法。對照組同學中僅2位回答了發(fā)現(xiàn)的問題，但未提出解決問題的辦法。

2.2 臨床診斷能力 在進行疑難病例討論以及教學查房時，實驗組同學能夠提前查閱相關資料和文獻，在討論過程中能夠根據(jù)患者的臨床資料分析相關依據(jù)，提出較準確的診斷和治療意見，具有較強的臨床邏輯思維能力。對照組同學僅能根據(jù)教科書提出不完整的診斷和治療意見。

2.3 綜合素質能力 實驗組同學通過查閱文獻，做出Hamilton焦慮量表和Hamilton抑郁量表調查問卷表。在透析醫(yī)生統(tǒng)一指導的條件下，先對患者進行解釋。所有量表測評員均由實驗組學生擔任，并經統(tǒng)一培訓。指導語嚴格按照量表要求進行，然后由患者完成問卷，個別文化程度低的患者均在測評員的講解下進行。并將Hamilton焦慮量表和Hamilton抑郁量表裝訂為一份，發(fā)放100份，回收95份，有效問卷92份，有效率為96.84%。

2.4 腎內科基本知識的掌握 實驗組醫(yī)學生能通過患者的臨床表現(xiàn)及其檢查資料進行綜合分析，能相對準確地對慢性腎功能不全做出診斷，并能提出相對合理的治療方案，與對照組同學相比掌握得較好。對于一些不要求學生掌握的內容如：血液透析和腹膜透析各自的優(yōu)缺點、適應證、禁忌證、具體的操作方法都有基本的了解。

2.5 科研能力 實驗組同學通過參與臨床科研課題，學會了查閱文獻，并將收集到的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理后，在老師的指導下撰寫論文。

2.6 溝通能力 進入臨床時，對兩組學生都進行了專業(yè)知識以及與患者交流技巧的培訓。在與患者交往過程中，對照組50%的醫(yī)學生面對患者時顯得無所適從，存在不敢細致、大膽地詢問病史和查體，部分患者對實習醫(yī)生表現(xiàn)出懷疑、挑剔、不滿、輕視和不信任等情緒。實驗組的醫(yī)學生采用Hamilton焦慮量表和Hamilton抑郁量表，調查了在我科的慢性腎衰、血液透析和腹膜透析患者1年隨訪過程中的焦慮和抑郁狀態(tài)的變化，發(fā)現(xiàn)腎衰患者焦慮、抑郁的發(fā)生率較高，其中透析患者更高。隨著時間的推移，患者在各時間段的心理狀態(tài)有一定的變化。所以在面對患者時充滿了同情心和愛心，都能設身

3 討論

3.1 醫(yī)患溝通能力和醫(yī)德品質的培養(yǎng) 醫(yī)科大學的學生前期的基礎醫(yī)學理論學習階段課程繁多，時間緊張，與臨床階段的銜接欠緊湊，學生缺乏感性認識，習慣死記硬背，在隨后的臨床實習中缺乏獨立思考和積極的實踐能力及應對能力。隨著法制的健全和人們法律意識的增強，醫(yī)患關系正逐步走向平等，患者有自主權、隱私權，他們有權拒絕接受實習生的問診、檢體及操作，只有在患者知情同意的基礎上，才能進行示教、觀摩［1］。對此，幾乎所有的學生和老師都感到無所適從，臨床實習遇到了前所未有的困難。

國內相關的調查研究顯示，影響醫(yī)學生與患者溝通的最主要因素為缺乏溝通技巧的培訓，之后依次為臨床經驗不足、患者對醫(yī)學生信任不足、工作任務繁忙、語言溝通障礙等［2］。這表明加強對醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)已勢在必行。要達到醫(yī)學教育的目的，必須重視醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，全面提高其素質和能力，使臨床醫(yī)學生逐步適應新型醫(yī)療模式的要求，盡快成為一名合格的臨床醫(yī)生［3］。

為了培養(yǎng)溝通能力，美國在臨床教學中應用FHM模式（Four habits model），醫(yī)學生通過培訓后，溝通能力能夠提高［4］。筆者通過對慢性腎功能衰竭的患者進行問卷調查的過程中，訓練學生與患者的交流能力，培養(yǎng)了醫(yī)學生熱愛患者、理解患者、幫助患者的理念。由于溝通能力的提高，患者很愿意和同學交流。這既是醫(yī)學知識的學習過程，也是醫(yī)生素養(yǎng)和醫(yī)德品質的培養(yǎng)過程。

3.2 打破傳統(tǒng)的教學模式 與美國醫(yī)學教育比較，我國的小組討論和輔導活動幾乎為零［5］。中國學生由于從小到大都是被動、接受式的灌輸教育，大多數(shù)學生在教改中難以適應轉換角色和改變學習方法。疑難病例討論過程中經常出現(xiàn)學生發(fā)言冷場或討論熱烈而走題等問題。主要是因為傳統(tǒng)的方法是老師教授為主，學生被動接受，“教師中心模式”仍然是當前主流教學模式［6］。遇到問題直接詢問老師，由老師解答，所以有必要建立符合當前國情的臨床實踐教學模式［7］。本研究顯示，實驗組同學通過參與臨床科研課題小組后，學生的學習由被動學習轉為主動學習，解決問題的辦法，由單一的詢問老師轉為查閱文獻、小組討論等多種形式，并能提出自己不同的見解。教學模式過去以教師為主，現(xiàn)在以學生為主；過去學生是被動學習，現(xiàn)在是主動學習；過去是以老師講授為主，現(xiàn)在以討論為主；過去以考試為主，現(xiàn)在以學生的能力為主。充分調動了學生學習的主動性和積極性。啟發(fā)了學生將所學各科知識融會貫通，有益于學生對知識的深入掌握，培養(yǎng)了學生解決實際問題的能力。

3.3 自學能力得到了提高 腎功能衰竭是腎內科常見的多發(fā)病，但是不同的病因導致的腎衰，處理方式和預后不盡相同，如果診斷錯誤而延誤了治療則有可能使原來可逆的腎衰變?yōu)椴豢赡?，致使患者要終身替代治療［8］。另外，慢性腎衰竭的診斷在教科書中的內容較多，重點不突出，醫(yī)學生不易迅速作出判斷。由于實驗組同學反復多次對這些患者進行問卷調查，為了能回答患者的問題，自己查閱相關文獻和書籍。與對照組比較，90%以上的同學對腎臟?？频闹R掌握較好。這樣培養(yǎng)了學生的交流技能、信息管理能力和自主學習的能力。這些習慣的培養(yǎng)和自學能力的提高將使醫(yī)學生在今后的工作中獲益匪淺［9］。

3.4 培養(yǎng)學生的科研興趣 盡量提供科研機會，培養(yǎng)醫(yī)學生的動手能力和創(chuàng)新能力［10］。實習初期，醫(yī)學生對臨床充滿了好奇，盡早地參與臨床科研過程，可以增加學生對臨床的興趣。在參與臨床科研課題的過程中，學習收集相關內容的背景資料，判斷研究新信息，學會主動去思考、探索新問題，并撰寫臨床論文。這樣使學生從普通的學習轉向研究型學習。研究表明［11］，醫(yī)學本科生對科研活動的了解程度是影響醫(yī)學本科生科研參與水平的重要因素。筆者通過讓學生做問卷調查的方式，在和患者溝通的過程中參加部分的臨床科研工作，通過科研，激發(fā)學生的學習興趣、主動去思考、探索新問題；在保證基礎教學順利進行的同時，著重培養(yǎng)學生掌握醫(yī)學科學研究的基本思維方法和能力；培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力，全面提高其素質和能力，使臨床醫(yī)學生逐步適應新型醫(yī)療模式的要求。在參與臨床科研中培養(yǎng)醫(yī)學生的整體能力，在臨床中不失為一種較為理想的方法。

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