鐘俊賢 中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院，廣東省東莞市 523220

顱腦創(chuàng)傷后容易并發(fā)腦疝，創(chuàng)傷性腦疝的病死率和致殘率較高［1］，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，目前臨床主張采取手術(shù)治療，臨床治療創(chuàng)傷性腦疝的術(shù)式較多，筆者近年來采用大骨瓣開顱聯(lián)合天幕切開術(shù)在治療創(chuàng)傷性腦疝上取得了滿意療效，現(xiàn)將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月－2012年6月間收治的43例創(chuàng)傷性腦疝患者，所有患者入院時均伴有不同程度的嘔吐、昏迷、視神經(jīng)乳頭水腫及瞳孔散大，術(shù)前經(jīng)頭顱CT及MRI檢查確診。其中男25例，女18例，年齡19～70歲，平均年齡（42.1±1.8）歲。受傷原因：車禍傷37例，高空墜落傷4例，擊打傷2例。入院時GCS評分：5～4分31例，3分12例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行氣管插管全身麻醉，先于顴弓上耳屏前做一1cm切口，于耳廓上方向后上方延伸至顱頂正中線，然后沿正中線向前，直至額部發(fā)際做切口。游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇2～3cm，顱骨鉆5枚孔，骨瓣翻向顳側(cè)，骨窗前至額極，下界于顴弓，后達(dá)乳突前方，蝶骨嵴向深部咬除，顯露蝶骨平臺及顳窩。清除腦內(nèi)、膜下血腫及失去活性腦組織。選擇天幕的中間區(qū)及內(nèi)側(cè)區(qū)的前方為天幕的切開部位，直視下切開1～2cm，擴(kuò)大天幕裂孔，予以徹底止血，此時可以見到腦脊液外滲，然后將外溢的腦脊液緩慢吸盡。使用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗基底池，并放置引流管，按解剖層次縫合頭皮。

2 結(jié)果

術(shù)后1～2d復(fù)查頭顱CT或MRI，36例患者環(huán)池以及鞍上池區(qū)可以全部顯示，7例患者術(shù)后出現(xiàn)彌散性腦水腫，環(huán)池及鞍上池區(qū)仍然顯示不清。術(shù)后2例出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，1例出現(xiàn)腦積水，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%。術(shù)后隨訪1年，恢復(fù)良好27例，中殘7例，重殘4例，植物狀態(tài)2例，死亡3例。

3 討論

重型顱腦損傷患者可出現(xiàn)幕上腦腫脹、顱內(nèi)血腫等，從而繼發(fā)顱內(nèi)持續(xù)性高壓，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性腦疝的形成［2］。目前臨床多主張采取手術(shù)治療，以防止腦疝的進(jìn)一步發(fā)展，從而解除對患者生命的威脅，降低死亡率，改善患者預(yù)后。

手術(shù)治療創(chuàng)傷性腦疝的方式較多，傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)能充分顯露額極、顳極及腦的底部，有利于徹底清除病灶和止血。骨窗位置低，能有效降低顱前窩、顱中窩之顱底出血以及術(shù)后顱底腦脊液漏的發(fā)生率［3］。但是單純的大骨瓣開顱術(shù)并不能降低幕上的高壓，腦疝復(fù)位的力量不存在，疝回位不及時能夠?qū)е履X基底池出現(xiàn)閉鎖，中腦及腦干導(dǎo)水管受壓，同時大腦后動脈受壓而梗死，會導(dǎo)致顱腦壓惡性升高［4］，從而進(jìn)一步加重病情，且大骨瓣開顱術(shù)的適應(yīng)證較窄，不是適合所有患者。本文采用大骨瓣開顱聯(lián)合天幕切開術(shù)治療創(chuàng)傷性腦疝取得了較好的臨床療效，治療后患者的預(yù)后較好，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較低，這與文獻(xiàn)［5］報道一致。術(shù)中切開天幕，擴(kuò)大天幕裂孔，能夠使顳葉溝回疝迅速復(fù)位，從而有效解除了腦組織的受壓情況，以盡快恢復(fù)腦脊液循環(huán)，減少了腦梗死、腦水腫及腦血管痙攣的發(fā)生率［6］。

綜上所述，采用大骨瓣開顱聯(lián)合天幕切開術(shù)治療創(chuàng)傷性腦疝臨床療效好，術(shù)后并發(fā)癥少，患者預(yù)后好，死亡率低，是一種理想的治療術(shù)式，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

［1］ Ratcliff C，Colantonio A，Eseobar M，et al.Long－tern survival following traumatic brain injury〔J〕.Disabil Rehabil，2005，27（2）：305－314.

［2］ 陳二濤.創(chuàng)傷性腦疝后雙側(cè)枕葉腦梗死伴Anton綜合征一例報道〔J〕.上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，30（12）：1494－1495.

［3］ 梁建廣，王敦英，華建興，等.大骨瓣開顱加天幕切開術(shù)在創(chuàng)傷性腦疝手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，2010，31（7）：660－661.

［4］ 劉冬華.大骨瓣開顱加天幕切開術(shù)在82例創(chuàng)傷性腦疝手術(shù)中的臨床應(yīng)用〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2013，11（3）：552－553.

［5］ 林向東.大骨瓣開顱加天幕切開術(shù)用于創(chuàng)傷性腦疝手術(shù)中的效果觀察〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（22）：106－107.

［6］ 田向陽.大骨瓣開顱加天幕切開術(shù)治療創(chuàng)傷性腦疝的效果觀察〔J〕.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16（26）：3429－3430.