徐 濤 馬 巍 天津市薊縣人民醫(yī)院骨科 301900

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是目前中老年患者高發(fā)的一類骨折，占 髖部骨折的65%左右，目前有年輕化的趨勢，且女性患者發(fā)病率高。此類骨折多因直接外力導致，如摔倒、粗隆部著地或延股骨軸向的外力傳導所致，加之中老年患者多存在骨質(zhì)疏松，若處理不當，嚴重影響患者生活質(zhì)量，更有相當一部分患者死于該骨折的并發(fā)癥。該骨折分型分類方法較多，目前筆者主要采用Evan分型方法和AO分型方法，也有一部分醫(yī)師和學者采用Boyd或Griffin分類法。大家公認對于不穩(wěn)定型的轉(zhuǎn)子間骨折，只要患者無明顯手術禁忌，都要積極采取手術內(nèi)固定治療，有助于患者早期活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，內(nèi)固方法較多大約分為釘板類（DHS、Richard釘、LCP等）和髓內(nèi)固定類（PFN、重建釘、Gamma釘?shù)龋?］；隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，下肢大手術后出現(xiàn)的深靜脈血栓（DVT）及其并發(fā)的相關問題，尤其是出現(xiàn)肺栓塞（PTE）突發(fā)致死等問題已經(jīng)被大家重視，2009、2012年中華醫(yī)學會骨科分會發(fā)表的《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》［2］，已經(jīng)較明確的規(guī)范了術后抗凝的治療范圍及方法。

1 病歷摘要

患者張××，女性，農(nóng)民，58歲，入院前2h走路時踩冰滑倒，當時即感右髖部疼痛劇烈，無法站立及行走，急被家人送到我院急診科就診，當時查體患者右髖部輕度腫脹，壓痛明顯，右下肢有短縮及外旋畸形，有縱向叩擊痛，小腿及足踝部感覺運動正常，足背動脈及脛后動脈搏動良好，拍DR片，診斷為右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎型骨折，收住院治療。住院后根據(jù)患者DR片，對骨折進行分型，按Evan分型法為Ⅰd型，按AO分型方法為A2型3亞型。給予患者患肢持續(xù)皮膚牽引，適當補液，完善各項術前相關檢查，患者血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、D－二聚體、心電圖、心臟及雙下肢靜脈彩超均無明顯異常。入院后第7天，在腰硬聯(lián)合麻醉下行右股骨轉(zhuǎn)子間骨折切開復位LCP（解剖型鎖定加壓接骨板）內(nèi)固定術，術前未給予抗凝，手術歷時100min，出血約500ml，輸全血400ml，沖洗傷口后，檢查傷口無明顯活動性出血，關閉傷口后放置負壓引流管1枚。術后給予足底泵和下肢靜脈循環(huán)泵，12h后開始抗凝，給予低分子肝素鈉4 250IU皮下注射，以后1次／d，術后第1個24h引流量為175ml，第2個24h引流量為45ml，給予拔出引流管。右大腿輕度腫脹，轉(zhuǎn)天，右大腿腫脹明顯，皮膚發(fā)亮，患者訴脹痛不能忍受，注射鹽酸曲馬多效果不理想，小腿僅有輕度腫脹，急查凝血功能、D－二聚體、下肢血管超聲，回報右大腿肌間血腫形成約3cm×3cm×15cm，肌間靜脈血栓形成，D－二聚體4.83mg／L（FEU），部分凝血活酶時間36.5s（正常值22～35cm），其他凝血功能指標正常。

處理及結果：患肢制動，立即停用低分子肝素，停用肝素24h后口服利伐沙班10mg qd，2d后查凝血功能、D－二聚體、下肢靜脈彩超，血腫有縮小趨勢，暫時觀察，未行拆除縫線清除血腫放置引流，化驗D－二聚體3.79mg／L，凝血酶原時間35.2s，其他凝血功能正常，4d后右大腿腫脹較前消退明顯，凝血酶時間32s（正常值14～21s），其他凝血功能正常，患者由于個人原因，術后9d自動出院，繼續(xù)口服利伐沙班，14d患者來院拆線，患肢無明顯腫脹，傷口甲級愈合，建議患者查下肢彩超，患者未查，1個月后又來院復查，查下肢血管超聲，未發(fā)現(xiàn)明顯液性區(qū)及靜脈血栓。

2 病例分析

縱觀該患者的治療過程，診斷和分型應無明顯爭議，手術方面由于我院是基層醫(yī)院，受到手術器械及手術室條件和設備等因素影響，選取切開復位LCP內(nèi)固定這一手術治療方法，一些醫(yī)者認為轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折，PFN（A）為目前主流之固定方案，認為出血少、固定穩(wěn)定，患者可以早期負重，針對固定方式，目前仍是仁者見仁，智者見智，很多文獻都對內(nèi)固定選擇進行了論述和對照，但多為十幾例幾十例的小樣本對比，其結果可能受到手術醫(yī)師技術水平、器械掌握的熟練程度和術后患者醫(yī)從性的因素影響，缺乏有力大樣本統(tǒng)計的詢證醫(yī)學依據(jù)［3］；大多數(shù)專家還是認為手術方式選擇取決于骨折類型，對于小轉(zhuǎn)子處內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整，能夠復位后發(fā)生支撐作用，可以選擇多種固定方式，若內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整，建議采用中心髓內(nèi)固定，防止患者早期下地導致外側(cè)皮質(zhì)鋼板的應力集中，容易發(fā)生斷釘或斷板，當然手術及治療的成功與手術醫(yī)師的操作技術密切相關，還要術后要做好患者嚴密隨訪和復診工作。出現(xiàn)血腫后有些醫(yī)師認為應該拆除縫線，清除血腫，再次放置引流，筆者考慮到術中止血較為徹底，術后引流通暢，活動性出血可能性不大，如果非要進行血腫清除，也要等血腫機化后再行清除；術前由于該患者D－二聚體無明顯異常，下肢靜脈彩超無明顯異常，考慮到患者需用腰硬聯(lián)合麻醉，避免椎管內(nèi)出血，術前未行抗凝治療，多篇文獻認為入院當天即應行抗凝治療，術前12h停用低分子肝素類抗凝藥物，術后12～24h（硬膜外腔導管拔除后2～4h）再次應用抗凝藥物，以后1次／d［4］，筆者對這一觀點抱有保留意見，麻醉后是否出現(xiàn)椎管內(nèi)出血或血腫，除抗凝藥物的使用，還可能受到患者基礎疾病、血壓狀況和麻醉手法、進針位置等諸多因素影響，有些麻醉醫(yī)師術后放置硬膜外鎮(zhèn)痛泵，一般維持48h左右，那就意味著術后3d基本放棄了抗凝，這與筆者的抗凝主張相悖，也是一個需要聯(lián)合麻醉規(guī)范的問題。術后筆者應用低分子肝素抗凝，出現(xiàn)血腫及肌間靜脈血栓后，凝血各項指標基本上無明顯異常，所以沒有放棄抗凝，改用利伐沙班，考慮到低分子肝素類抗凝藥物不但抑制Ⅹa因子也同時抑制凝血酶發(fā)揮作用，而利伐沙班具有高選擇性，可直接作用于凝血瀑布的關鍵位點Ⅹa因子發(fā)揮抗凝作用。其無需抗纖維蛋白酶輔助，因而對Ⅹa因子的抑制更徹底，不僅可以抑制游離的Ⅹa因子，還可以抑制凝血酶原酶復合物中纖維蛋白結合的Ⅹa因子。其對已經(jīng)產(chǎn)生的凝血酶沒有直接作用，只是通過抑制Ⅹa因子的活性來調(diào)節(jié)凝血酶生成，因此不會影響凝血酶對止血系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能［5］。該患者的治療筆者經(jīng)嘗試，取得成功，認為利伐沙班對骨科大手術術后血栓的防治尤其對于部分中小型血腫形成病例相對應低分子肝素有積極意義。綜上所述術后血栓防止是目前比較熱點的話題之一，藥物預防只是一個方面，術前要做好每個患者血栓發(fā)生的風險評估，要做好基本預防、物理預防和藥物預防相結合，主動預防和被動預防相結合，只有這樣才能達到良好地效果。

［1］ 田偉.積水潭實用骨科學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：450－453.

［2］ 中華醫(yī)學會骨科分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南［J／CD］.中華關節(jié)外科雜志：電子版，2009，3（3）：380－383.

［3］ 李海.PFNA與LCP治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效對比分析〔J〕.浙江實用醫(yī)學，2012，17（2）：122－123.

［4］ 張姝江，譯.實施概要：抗血栓治療及血栓預防——骨科手術患者的靜脈血栓預防部分〔J〕／／美國胸科醫(yī)師協(xié)會循證臨床實踐指南（ACCP第9版）.中華關節(jié)外科雜志：電子版，2012，6（4）：641－642.

［5］ 呼自順.一種新型口服抗凝藥物－利伐沙班的藥效學及臨床療效評價〔J〕.天津藥學，2010，22（3）：61－64.