賴以毅 何春軍 陳浩樑 吳偉志 黃梓基 廣東省廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院 510140

對(duì)于經(jīng)過正規(guī)非手術(shù)方法治療癥狀無明顯改善的腰椎間盤突出癥患者，就需用通過手術(shù)摘除髓核的方式來進(jìn)行治療。傳統(tǒng)切開手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、易并發(fā)下腰椎不穩(wěn)和骨質(zhì)增生。因此，目前臨床多采用各種微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，椎間盤鏡手術(shù)就是其中應(yīng)用較廣的一種手術(shù)方法。2011年1月－2012年12月，筆者采用椎間盤鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者65例，現(xiàn)將其報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組65例，男38例，女27例。年齡30～65歲，平均年齡36.4歲。所有患者均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。入院后所有患者均進(jìn)行CT或MRI檢查，膨隆型5例，突出型45例，脫垂游離型15例。L3～4病變者6例，L4～5病變者35例，L5S1病變者15例，L3～4和L4～5同時(shí)病變者5例，L4～5和L5S1同時(shí)病變者4例。病程1～5年，平均3.5年。本組患者均在外院或我院接受過3個(gè)月以上系統(tǒng)的非手術(shù)治療，但癥狀、體征均無明顯改善，部分患者癥狀加重。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉起效后使患者俯臥，腹部懸空。透視確認(rèn)病變椎間隙后進(jìn)行定位標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾后開始手術(shù)。于病變椎間隙后正中線旁開1cm處做長(zhǎng)約2cm的縱形切口，切開皮膚及皮下組織后充分止血。自切口插入擴(kuò)張?zhí)坠苤敛∽冏甸g隙，安裝并固定通道管。置入并連接相關(guān)設(shè)備，整焦距使手術(shù)野清晰顯示。清除視野中的肌肉組織，顯露并以槍式咬骨鉗咬除病變間隙上位椎板下緣及黃韌帶。以神經(jīng)根拉鉤牽開硬膜囊和神經(jīng)根，調(diào)整工作通道，使其進(jìn)一步深入，然后用髓核鉗摘除髓核和變性的椎間盤。反復(fù)沖洗手術(shù)野，退出工作通道并止血，最后縫合切口并以無菌敷料包扎。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素3d預(yù)防感染，48h后佩戴腰圍開始下床活動(dòng)，3個(gè)月后開始逐漸恢復(fù)正常工作。

3 結(jié)果

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照日本整形外科學(xué)會(huì)腰痛疾患療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算改善率，改善率＝（治療后評(píng)分－治療前評(píng)分）／（總分－治療前評(píng)分）×100%。治愈，改善率100%；顯效，改善率＞60%；有效，25%≤改善率≤60%；無效，改善率＜25%［2］。

3.2 療效評(píng)定結(jié)果 所有患者均獲得6～24個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間14個(gè)月。65例患者的切口均甲級(jí)愈合，隨訪期間未發(fā)生感染、硬膜外血腫及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)按照上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，治愈22例，顯效38例，有效5例。

4 討論

隨著年齡的增長(zhǎng)，人體椎間盤組織的水分和膠原蛋白逐漸減少，開始發(fā)生退行性改變，加之血液循環(huán)差、腰椎負(fù)重大等原因，腰椎間盤受到外傷等誘因后就很容易發(fā)生纖維環(huán)破裂、髓核突出，壓迫鄰近組織，出現(xiàn)腰腿疼癥狀［3］。

手術(shù)和非手術(shù)是目前治療腰椎間盤突出癥的兩個(gè)大的方向。絕對(duì)臥床休息、藥物、推拿、牽引、理療等非手術(shù)方法可使85%以上的腰椎間盤突出癥患者的癥狀緩解或消除［4］。但對(duì)于已確診為腰椎間盤突出癥，經(jīng)過嚴(yán)格非手術(shù)治療無效或馬尾神經(jīng)受壓者可考慮行髓核摘除術(shù)。傳統(tǒng)的開放式椎板切除手術(shù)會(huì)使脊柱正常結(jié)構(gòu)受到破壞，術(shù)后患者易出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)和骨質(zhì)增生，影響手術(shù)效果［5，6］。因此，椎間盤鏡等微創(chuàng)手術(shù)方法開始越來越多的用于臨床。

腰椎后路椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)是Foley和Smith于1997年研制出的，近年來隨著它的不斷完善和手術(shù)操作的規(guī)范，它已成為腰椎間盤突出癥的有效治療手段之一［7］。與傳統(tǒng)的椎板切開手術(shù)相比，后路椎間盤鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、活動(dòng)早等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被廣大骨科臨床醫(yī)生和患者所接受［8，9］。趙永等［10］的研究表明，后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥具有術(shù)野清晰、神經(jīng)根減壓徹底、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。萬里等［11］通過對(duì)287例采用椎間盤鏡治療的腰椎間盤突出癥患者的臨床資料的回顧性分析，進(jìn)一步證實(shí)了后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥所具有的高效、微創(chuàng)、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)。而本組患者治療結(jié)果也充分體現(xiàn)了這一點(diǎn)。

本組患者的治療結(jié)果提示，椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小、療效好、安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)〔S〕.南京：南京大學(xué)出版社，1994：201－202.

［2］王興中.復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療〔J〕.中醫(yī)正骨，2013，25（3）：69－70.

［3］李殿發(fā)，馬憲平，趙春嶺.小切口開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（5）：158－159.

［4］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：8.

［5］劉運(yùn)濤，呂景波，李新軍.顯微椎間盤鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥182例〔J〕.中醫(yī)正骨，2013，25（2）：49.

［6］侯樹勛，李明全，白巍，等.腰椎髓核摘除術(shù)遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)〔J〕.中華骨科雜志，2003，23（9）：513－516.

［7］張春霖，唐恒濤，于遠(yuǎn)洋，等.腰椎后路椎間盤鏡手術(shù)及療效分析〔J〕.中華骨科雜志，2004，24（2）：84－87.

［8］呂宏樂，劉全喜，翁習(xí)生，等.后路顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥〔J〕.中華骨科雜志，2004，24（4）：249－252.

［9］蔣正帥，蔣光明，陳明湖.椎間盤鏡與開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床療效分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（35）：5－6.

［10］趙永，崔松體.MED椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥〔J〕.中醫(yī)正骨，2010，22（8）：57－58.

［11］萬里，廖中東，汪冬生.椎間盤鏡系統(tǒng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥287例〔J〕.頸腰痛雜志，2004，25（6）：407－409.