李丹,韓靜靜,吳杰,周本宏,宋金春,周延安

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院1.藥學(xué)部;2.醫(yī)院感染管理辦公室,武漢 430060)

·臨床藥師交流園地·

心房顫動并發(fā)肺動脈高壓患者的藥學(xué)監(jiān)護*

李丹1,韓靜靜2,吳杰1,周本宏1,宋金春1,周延安1

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院1.藥學(xué)部;2.醫(yī)院感染管理辦公室,武漢 430060)

目的 探討臨床藥師在參與房顫合并肺動脈高壓患者抗凝治療過程中所發(fā)揮的作用。方法記述臨床房顫合并肺動脈高壓患者的診治過程,客觀分析臨床藥師在其中所起的作用。結(jié)果臨床藥師在參與房顫合并肺動脈高壓患者的抗凝治療過程中,通過臨床觀察和分析病情,提出藥學(xué)方面的觀點和建議,對疾病的診治有重要意義。結(jié)論臨床藥師參與房顫合并肺動脈高壓患者治療的診治過程,提供了合理、有效、經(jīng)濟的用藥建議,是治療團隊不可或缺的成員。

臨床藥師;藥學(xué)監(jiān)護;心房顫動;肺動脈高壓;抗凝

心房顫動(房顫)是最常見的一種心律失常,在我國發(fā)病率為0.7%[1],且發(fā)病率隨年齡增長不斷增加。腦卒中15%由房顫引起,是房顫最嚴重的并發(fā)癥[2],其根本原因為心房失去有效收縮、心房增大使心房內(nèi)部分區(qū)域血液無流動等導(dǎo)致心房內(nèi)血栓形成。因此對房顫患者進行抗凝治療十分必要。當(dāng)并發(fā)有肺動脈高壓、心力衰竭、肝功能異常、胃出血等疾病時,患者的風(fēng)險和診治難度都進一步增大。臨床藥師作為醫(yī)療團隊的成員,可以協(xié)助臨床醫(yī)師制訂藥物治療方案,進行藥學(xué)監(jiān)護并評價療效。筆者通過對臨床藥師參與房顫并發(fā)肺動脈高壓患者的治療過程、用藥分析和藥學(xué)監(jiān)護,擬為臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護工作提供思路并積累經(jīng)驗。

1 病例簡介

患者,男,59歲。身高170 cm,體質(zhì)量88 kg,于2013年3月24日因“活動后胸悶、乏力2個月余,加重1周”入院?；颊?個月前活動后出現(xiàn)胸悶、氣短、四肢乏力,有時心前區(qū)不適,休息后好轉(zhuǎn),癥狀反復(fù)發(fā)作。1周前受涼后上述癥狀加重,咳嗽、咯白色黏痰,夜間憋醒,不能平臥入眠,曾到外院就診,心臟B超示全心擴大,二尖瓣返流(中度),肺動脈高壓(輕度),左室及右室收縮功能降低。給予呋塞米、美托洛爾、培哚普利等藥物治療,病情好轉(zhuǎn)。為求進一步診治來我院。

既往史:“胃出血”病史13年,否認原發(fā)性高血壓、糖尿病史。個人史:飲酒史20余年,現(xiàn)已戒酒13年。否認家族中有其他遺傳病及傳染病史,兒子死于“擴張型心肌病”。體檢:體溫36.0℃,心率80次·min-1,呼吸率19次·min-1,血壓93/73 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。頸靜脈充盈。雙肺呼吸音粗,雙肺底未聞及干濕性啰音。心界擴大,心音強弱不一,心律絕對不齊,心前各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝肋下3 cm,移動性濁音弱陽性。

輔助檢查:2013年3月24日心電圖示房顫,V1-V4呈QS波;肝功能生化示天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)53 U·L-1,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)88 U·L-1,總膽紅素(total bilirubin,T-BiL)32.30μmol·L-1,低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)3.00 mmol·L-1,葡萄糖(glucose,GLU)5.17 mmol·L-1,血肌苷(creatinine, CREA)93.00μmol·L-1。入院診斷:擴張型心肌病,二尖瓣返流(中度),心房顫動,按照美國紐約心臟病學(xué)會(New York heart Association,NYHA)分級心功能Ⅲ級;肺動脈高壓(輕度)。出院診斷:擴張型心肌病,二尖瓣返流(中度),心房顫動,心功能Ⅲ級(NYHA分級);肺動脈高壓(輕度);慢性乙型肝炎。

2 主要治療過程與藥學(xué)監(jiān)護

2.1 治療原則 擴張型心肌病的特征為左或右或雙側(cè)心室擴大,并伴有心肌肥厚;心室收縮功能減退,伴或不伴充血性心衰竭;室性或房性心律失常多見。擴張型心肌病的治療原則是:抑制基礎(chǔ)疾病和病因繼續(xù)對心肌的損傷;控制心力衰竭和心律失常;治療和延緩心室重構(gòu)。根據(jù)患者情況,制定以下治療方案:臥床休息,避免勞累;戒酒,限制水、鹽、飲食量;控制房顫,加強抗凝;應(yīng)用營養(yǎng)心肌、改善代謝、降低心臟前后負荷、增加心肌收縮力和糾正心功能等藥物治療;改善肝功能,保護胃黏膜。

2.2 藥物治療過程 2013年3月24日:患者入院后,醫(yī)師為其制定的給藥方案如下:呋塞米片20 mg, po,bid;螺內(nèi)酯片20 mg,po,bid;琥珀酸美托洛爾緩釋片11.875 mg,po,qd;埃索美拉唑鎂腸溶片40 mg,po, qd;二丁酰環(huán)磷腺苷鈣60 mg、門冬氨酸鉀鎂4 g、5%葡萄糖注射液250 m L,qd,靜脈滴注;多烯磷脂酰膽堿針20 mL、5%葡萄糖注射液250 mL,qd,靜脈滴注。

2013年3月25日:患者未出現(xiàn)胸悶、胸痛等。心率78次·min-1,呼吸率19次·min-1,血壓94/ 68 mmHg,檢查結(jié)果:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+沉渣+潛血、凝血五項均正常。病毒系列:乙肝表面抗原(+)、乙肝e抗體(+)、乙肝核心抗體(+)。

醫(yī)師查房分析,①患者頸靜脈充盈、肝肋下3 cm,心功能較差,有體液潴留;②ALT、AST升高,乙肝表面抗原(+)、乙肝e抗體(+)、乙肝核心抗體(+),患者肝臟功能有損害;③患者心界擴大,心音強弱不一,心率78次·min-1,心律絕對不齊,心電圖示有房顫,但心臟彩色B超示左心房、右心房、左心室均大,房顫轉(zhuǎn)復(fù)較困難,應(yīng)控制房顫心率約70次·min-1,已加用美托洛爾緩釋片;④患者房顫并發(fā)心功能不全、肺動脈高壓,均可導(dǎo)致血栓形成,最好應(yīng)用口服抗凝劑,如華法林[3]。但患者有胃出血史和肝功能不全,故應(yīng)用抗凝藥有一定風(fēng)險。

藥師分析:房顫患者根據(jù)危險因素對血栓的風(fēng)險進行評分很重要,因為大多數(shù)房顫的危害主要是血栓事件[1]。應(yīng)根據(jù)風(fēng)險評分口服抗凝藥或阿司匹林預(yù)防血栓形成[2]。同時所有口服抗凝藥的患者也都要進行出血的風(fēng)險評估(HAS-BLED評分)?？鼓委煈?yīng)該根據(jù)特定患者的卒中、血栓、出血及利弊來選擇。對于慢性房顫、年齡＜65歲、無危險因素,屬于低危人群患者,或口服抗凝藥受限的患者,應(yīng)接受抗血小板治療,僅用阿司匹林治療即可[4-5]。但左心力衰竭、高血壓、糖尿病、年齡≥75歲及有吸煙、短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)、血栓病史為血栓形成的主要危險因素[6]。只要患者存在一個主要危險因素即作為卒中的高危患者。該患者左心衰竭是一項主要危險因素,是卒中的高?；颊?需要口服抗凝藥或阿司匹林治療,同時考慮到該患者房顫、心功能不全[左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)≤35%]、肺動脈高壓均可導(dǎo)致血栓形成,故最好應(yīng)用口服抗凝藥。房顫可引起全身凝血活性增強,其血栓形成與房顫的不規(guī)則運動激活血小板、凝血系統(tǒng)以及心內(nèi)膜損傷有關(guān),尤其是凝血因子的激活。華法林可以抑制增高的凝血活性,同時提高和改善低血凝、低纖溶狀態(tài),有直接抑制血栓形成的作用。阿司匹林主要通過抑制血小板聚集物血栓素A2(thromboxane A2, TXA2)的生成,而起到抗血小板的作用。因此,在房顫預(yù)防血栓形成時華法林的作用強于阿司匹林[7],但華法林引起出血的發(fā)生率也高于阿司匹林。但該患者肝功能異常、既往有胃出血史、偶有飲酒,且對于肝功能不全的患者,其肝臟合成凝血因子的能力下降,使維生素K依賴的凝血因子合成障礙,對華法林的反應(yīng)增強,其出血風(fēng)險也會增加[8]。

此外,由于華法林治療窗較窄,劑量過小不能達到滿意的治療效果,劑量過大會導(dǎo)致致命性出血,因此,血漿藥物濃度微小的變化就能影響其療效。這也是華法林獨特的藥理學(xué)特點以及很多醫(yī)生對出血并發(fā)癥的過分擔(dān)心并頻繁監(jiān)測國際標準化比值(international normalized ratio,INR)的重要原因[9]。再者,華法林主要受到肝臟微粒體中的CYP2C9的代謝[10],而該酶在不同的人群中存在基因多態(tài)性,因此,不同的人群對該藥在體內(nèi)的處置也會存在很大差異。對于野生型快代謝者,該藥在體內(nèi)的清除會加快,可能達不到治療效果。而對于慢代謝者,華法林在體內(nèi)的清除相對較慢,出血風(fēng)險也會增加。而對于肝功能受損的患者,其代謝酶的活性降低,因此會導(dǎo)致華法林的清除率下降,血藥濃度升高,出血風(fēng)險同樣會增加。因此應(yīng)該降低導(dǎo)致出血的風(fēng)險因素后再應(yīng)用華法林,目前可暫時應(yīng)用阿司匹林,同時加強患者的出血監(jiān)測。

治療變化:醫(yī)師采納臨床藥師的建議,加用阿司匹林腸溶片,每晚0.1 g,抗凝,防止血栓形成。

監(jiān)護計劃:注意觀察病情變化及生命體征,包括心電圖、心率、血壓、出入量、脈搏、體質(zhì)量等;應(yīng)用β受體阻斷藥易導(dǎo)致體液潴留和心力衰竭惡化,注意患者是否再有胸悶、乏力發(fā)作及雙下肢水腫情況和體質(zhì)量變化;注意患者胃部癥狀,定期查肝功能和大便有無潛血,待無異常后可考慮應(yīng)用華法林,且若應(yīng)用華法令,要使INR維持為2.0～3.0;患者服用利尿藥,應(yīng)定期檢查血生化和體質(zhì)量變化。

監(jiān)測結(jié)果:患者未出現(xiàn)胃部不適癥狀,大便無潛血。

2013年3月31日:患者未出現(xiàn)胸悶、胸痛等。心率72次·min-1,呼吸率17次·min-1,血壓98/ 75 mmHg,體質(zhì)量82 kg,肝肋下2 cm。檢查結(jié)果:肝功能示AST 34 U·L-1,ALT 57 U·L-1;生化未見異常。

醫(yī)師查房分析:患者心臟結(jié)構(gòu)及功能均已發(fā)生變化,應(yīng)加用改善心肌重構(gòu)的藥物。但患者血壓偏低,有房顫,故未應(yīng)用血管緊張肽轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensinconverting enzyme inhibitor,ACEI)或血管緊張肽Ⅱ受體拮抗藥(angiotensin receptor blocker,ARB),而應(yīng)用β受體阻斷藥?；颊吣壳靶墓δ苡兴纳?體質(zhì)量減輕6 kg,肝臟有所減小,肝功能有所改善,可繼續(xù)當(dāng)前治療。

藥師分析:β受體阻斷藥可以抑制交感神經(jīng)活性,減慢心率,降低心肌耗氧量,并可以抑制和改善左室重構(gòu),在改善臨床情況和左室功能,降低心力衰竭患者遠期死亡率、住院率,以及預(yù)防猝死方面有獨特的作用。所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者病情穩(wěn)定,LVEF＜40%者,均必須應(yīng)用β受體阻斷藥,除非有禁忌證或不能耐受。但由于β受體阻斷藥對心肌收縮功能存在抑制作用,故在應(yīng)用時應(yīng)嚴密監(jiān)測患者心功能有無惡化,且β受體阻斷藥在治療心功能不全時需從極低劑量開始,如美托洛爾緩釋片11.875 mg,qd,每2～4周劑量加倍。該患者在外院已應(yīng)用美托洛爾緩釋片11.875 mg,1周,目前已應(yīng)用2周,心功能無明顯惡化,無明顯體液潴留,體質(zhì)量恒定,且心率和血壓尚可,可將美托洛爾緩釋片加量至23.750 mg,qd。但美托洛爾治療過程中可能出現(xiàn)體液潴留和心力衰竭惡化,仍需密切監(jiān)測血壓、心率、心電圖等,及是否有胸悶、乏力發(fā)作及雙下肢水腫情況和體質(zhì)量變化,另需監(jiān)測心電圖,防止心動過緩和房室阻滯的發(fā)生。

治療變化:醫(yī)師接受臨床藥師建議,將美托洛爾緩釋片加量至每天23.750 mg。

監(jiān)測結(jié)果:美托洛爾緩釋片加量1周后患者心率為55～65次·min-1,血壓94/72 mmHg,心電圖未見房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生,無胸悶、乏力發(fā)作,雙下肢水腫無加重,體質(zhì)量未見增加。

2013年4月4日:患者未出現(xiàn)胸悶、胸痛等。心率60次·min-1,呼吸率17次·min-1,血壓92/ 60 mmHg,體質(zhì)量82 kg。肝肋下2 cm,雙下肢水腫情況明顯減輕。心電圖示心房顫動,V1-V4呈QS波。

醫(yī)師查房分析:利尿藥應(yīng)用的目的是控制心力衰竭所致的體液潴留,一旦病情控制(水腫消退,體質(zhì)量穩(wěn)定),即可以最小有效量長期維持,一般需無限期使用?；颊唧w內(nèi)體液潴留狀況明顯減輕,可將呋塞米20 mg,po,bid,減為20 mg,po,qd。

藥師分析:β受體阻斷藥對心肌收縮功能的抑制作用可能導(dǎo)致液體潴留,而利尿藥的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌,特別是腎素-血管緊張肽系統(tǒng)(reninangiotensinsystem,RAS)。因而,利尿藥與β受體阻斷藥聯(lián)合應(yīng)用可降低不良反應(yīng)的發(fā)生。每日體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測利尿藥效果和調(diào)整利尿藥劑量的指標?；颊?周前應(yīng)用呋塞米20 mg,bid,目前體內(nèi)潴留狀況明顯改善,可應(yīng)用呋塞米20 mg,qd。在利尿藥治療的同時,應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。利尿藥可引起低鉀血癥、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常,故應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的電解質(zhì)狀況。慢性心力衰竭患者存在的RAS系統(tǒng)激活也包括醛甾酮水平增高。螺內(nèi)酯作為醛甾酮受體拮抗藥,可預(yù)防鉀、鎂的丟失,并改善擴張型心肌病患者的交感神經(jīng)活性,阻止去甲腎上腺素的攝取、減輕心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)[11-12]。螺內(nèi)酯的利尿作用很弱,慢性心力衰竭患者應(yīng)用螺內(nèi)酯主要是為了改善長期預(yù)后,也可以預(yù)防應(yīng)用袢利尿藥或噻嗪類利尿藥后出現(xiàn)低鉀癥狀[13]。因此,《歐洲心臟病學(xué)會(European Society of Cardiology,ESC)指南》提出醛甾酮受體拮抗藥的適應(yīng)證為LVEF≤35%、NYHAⅢ-Ⅳ級的心力衰竭患者,在已經(jīng)使用合適劑量的ACEI或ARB、β受體阻滯藥基礎(chǔ)上加用醛甾酮受體拮抗藥,而且應(yīng)該在出院前使用?；颊哐獕浩?有房顫,故未應(yīng)用ACEI或ARB而應(yīng)用了β受體阻斷藥,可在此基礎(chǔ)上應(yīng)用螺內(nèi)酯片?；颊呷朐簳r應(yīng)用螺內(nèi)酯20 mg,po,bid,3月31日電解質(zhì)無異常?？稍谶蝗诇p量為20 mg qd的同時將螺內(nèi)酯減為20 mg,po,qd,以防止電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。且要經(jīng)常監(jiān)測患者的電解質(zhì)情況。

治療變化:醫(yī)師接受建議將螺內(nèi)酯減量為20 mg, po,qd。

監(jiān)測結(jié)果:2013年4月7日患者電解質(zhì)無異常,體質(zhì)量82 kg,無胸悶、乏力發(fā)作,雙下肢水腫較前明顯改善。2013年4月7日查血常規(guī):血紅蛋白121 g·L-1。

3 出院帶藥指導(dǎo)

①美托洛爾緩釋片,每次23.750 mg(半片),qd,早餐后半小時口服,主要用于改善心功能,控制房顫。②拜阿司匹林腸溶片,每次100 mg(1片),晚飯前或飯后1 h,po,qd,主要用于抑制血小板聚集,預(yù)防血栓。③螺內(nèi)酯,每次20 mg(1片),每天下午16∶00,po, qd,主要用于改善心功能。④呋塞米,每次20 mg(1片),早餐后半小時口服,qd,主要用于利尿。

藥師囑咐:①低鹽飲食,限制水、鹽、飲食量,禁止飲酒或含酒精飲料,規(guī)律生活,不適隨診,1周后門診復(fù)查。②注意避免疲勞,低體力活動。③定期監(jiān)測肝功能、電解質(zhì)、出入量、大便潛血、體質(zhì)量等。④每天自測血壓和脈搏,如果出現(xiàn)異常,請及時就診。⑤如需接受外科手術(shù),應(yīng)在術(shù)前7 d停用拜阿司匹林腸溶片。⑥如果忘服,應(yīng)盡快補服。如果已超過12 h,則不要再服用漏服劑量,下次只需繼續(xù)按正常規(guī)律服藥。⑦用藥期間如出現(xiàn)任何持續(xù)存在的,或?qū)ι?、工作干擾較大的不適癥狀,都應(yīng)來醫(yī)院就診。

臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)未來發(fā)展的目標和方向。在該患者的治療過程中,臨床藥師靈活將藥學(xué)知識融入、貫穿到臨床工作,從抗凝藥物的選擇、β受體阻斷藥劑量的調(diào)整和監(jiān)護及利尿劑劑量的調(diào)整和監(jiān)護等方面提出了自己的見解,為臨床醫(yī)生制定治療方案提供了重要的參考。尤其是抗凝藥物的選擇方面,臨床藥師充分發(fā)揮了自己的專業(yè)知識。同時,筆者以該患者的臨床藥學(xué)監(jiān)護模式為切入點,不斷豐富自己的專業(yè)知識,更好地服務(wù)于臨床醫(yī)務(wù)人員和患者,使其不斷獲益,從中提高臨床藥師的地位,使臨床藥師成為臨床治療團隊中的一員,為促進醫(yī)院臨床藥學(xué)的發(fā)展提供基礎(chǔ)和保障,使藥物的應(yīng)用更趨向于科學(xué)化、經(jīng)濟化、合理化。

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DOI 10.3870/yydb.2014.06.039

R951

C

1004-0781(2014)06-0822-04

2013-05-07

2013-07-22

*武漢大學(xué)自主科研青年教師資助項目(2042014Kf0131)

李丹(1986-),女,湖北漢川人,藥師,博士,研究方向:藥物代謝、藥動學(xué)及臨床藥學(xué)。電話:027-88041911-88810,E-mail:lidandorren@126.com。

宋金春(1964-),男,主任藥師,博士,研究方向:藥劑學(xué)及臨床藥學(xué)。電話:027-88041911-88810,E-mail:songjc1234@126.com。