莊智鳳，白發(fā)平

南通大學(xué)附屬醫(yī)院，南通 226000

干預(yù)抗菌藥物不合理使用 彰顯臨床藥師職能

莊智鳳，白發(fā)平

南通大學(xué)附屬醫(yī)院，南通 226000

結(jié)合我院臨床藥師在泌尿外科、呼吸科等臨床科室查房病例，對抗菌藥物的不合理使用進行有效干預(yù)，提高抗茵藥物使用的安全性、有效性和經(jīng)濟性，從而在臨床治療中彰顯藥師的職能。

臨床藥師；抗菌藥物；合理干預(yù)

自2002年1月實施的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》提出逐步建立臨床藥師制以來，國內(nèi)各大醫(yī)療機構(gòu)尤其三級甲等醫(yī)院都在積極開展臨床藥學(xué)工作。我院為綜合性三甲醫(yī)院，于2008年初開始著手建立臨床藥師下臨床的工作，先后在泌尿外科、呼吸科等開展臨床藥學(xué)工作?？咕幬锏氖褂靡恢笔桥R床合理用藥重點關(guān)注的問題，也是臨床藥師的主要工作內(nèi)容之一。現(xiàn)結(jié)合我院臨床藥師在臨床查房過程中干預(yù)抗菌藥物不合理使用的病例，彰顯臨床藥師在促進臨床合理用藥中的作用。

1 藥師對臨床用藥的干預(yù)

1.1 抗菌藥物的合理選用

患者，女，52歲。入院診斷：雙腎結(jié)石、泌尿系統(tǒng)感染。尿WBC、RBC滿視眼。MSCT雙腎、左輸尿管結(jié)石，左腎積水并左腎炎性改變；WBC 8.44×109/L，肌酐102.4 mmol·L-1，尿素8.12 mmol·L-1。醫(yī)生選用頭孢他啶2.0 g，bid，iv gtt聯(lián)合諾氟沙星0.4 g，qd，iv gtt進行抗感染治療，效果欠佳，后將頭孢他啶改為頭孢呋辛鈉3.0 g，bid，iv gtt效果依舊不明顯，再加用丁胺卡那0.4 g，qd，iv gtt。

臨床藥師指出，患者抗感染治療效果不明顯，說明不只是單純的尿路感染，患者左腎積水明顯腫大呈感染狀。若不做腎切除或引流，單用抗菌治療效果不佳；本病例患者的腎功能不正常，給正確選用抗菌藥物帶來困難；同時在應(yīng)用抗菌藥物前未做細菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗，反復(fù)更換抗菌藥延長治療時間，錯過了最佳治療時機。醫(yī)生同意藥師的建議，切除感染病灶，對其進行細菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗，選用頭孢呋辛鈉3.0 g，q12h，iv gtt；同時監(jiān)測肝腎功能，監(jiān)測真菌。由于治療方案的正確調(diào)整，患者病情得到控制。

1.2 抗菌藥物的用法用量

患者，男，32歲。臨床診斷：病毒性丙型肝炎、肝血管瘤，住院17天。醫(yī)生在長期醫(yī)囑治療方案中用干擾素300萬U，qd im，連用至出院；利巴韋林注射液0.8 g，加入5%葡萄糖注射液250 mL，qd，iv gtt，連用至出院；序貫口服利巴韋林片300 mg，qd；其他藥物治療按常規(guī)方案。

臨床藥師分析指出，治療慢性丙型肝炎，干擾素聯(lián)合利巴韋林是目前最佳方案[1]。利巴韋林800 mg·d-1需分次給藥。由于利巴韋林口服或靜脈給藥半衰期均為0.5～2小時，本病例中每日一次給藥不利于療效的持續(xù)發(fā)揮，藥師建議一日劑量的利巴韋林分兩次給藥為妥，考慮到患者接受治療的依從性，可靜脈給藥后每間隔8小時口服一次利巴韋林片，出院后口服利巴韋林每次300 mg，q8h為妥。醫(yī)生采納藥師的建議，達到良好的治療效果。

1.3 抗菌藥物的超量使用

患者，男，79歲。因急性膽囊炎住院。醫(yī)生處方：頭孢他啶4 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，bid，iv gtt，同時對癥治療。

臨床藥師查看用藥兩天后患者的檢驗報告單，發(fā)現(xiàn)患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶較正常值偏高，審查醫(yī)生處方后提出：頭孢他啶說明書及《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》[2]中都明確指出：對于大于65歲的老年人，劑量應(yīng)為正常劑量的1/2～2/3，日劑量不超過3 g，應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，而頭孢他啶的常用量1～2 g，bid，重度感染可以為2 g，tid。本病例中該患者為高齡患者，應(yīng)用頭孢他啶日劑量8 g，明顯超量。醫(yī)生接受藥師意見，并調(diào)整頭孢他啶為1 g，bid，iv gtt，3天后復(fù)查，血常規(guī)及生化指標均正常。

1.4 抗菌藥物的重復(fù)使用

患者，女，57歲。診斷：肺部感染。醫(yī)生處方：克林霉素0.9 g+0.9%NS 250 mL，qd，iv gtt，4天，口服阿奇霉素0.5 g，qd。

臨床藥師審方后認為，克林霉素屬于林可霉素類，阿奇霉素屬于大環(huán)內(nèi)脂類，兩者均屬于抑菌劑，為時間依賴性抗菌藥物，要求在體液中保持一定的有效濃度；兩者作用機制相同，均為作用于細菌核糖體的50S亞基，阻礙細菌蛋白質(zhì)合成，兩者均對肺炎鏈球菌、金葡菌、厭氧菌、流感桿菌和肺炎支原體有作用。而克林霉素對核糖體的親和力較強，與阿奇霉素同時競爭相同的靶位，產(chǎn)生拮抗作用，一般不主張聯(lián)合應(yīng)用。按照相關(guān)理論，抗菌劑和抑菌劑不能同時應(yīng)用，但臨床循證醫(yī)學(xué)研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑）和β-內(nèi)酰胺類（殺菌劑）聯(lián)用可以提高抗肺部感染的療效[3]。醫(yī)師同意藥師的建議，將克林霉素更換為頭孢呋辛1.5 g、bid，iv gtt，達到了良好的療效。

1.5 抗菌藥物的不良反應(yīng)監(jiān)控

患者，女，86歲，因患胸膜炎、胸腔積液入院。胸腔積液培養(yǎng)顯示腸球菌感染。給予萬古霉素0.5 g，bid，iv gtt聯(lián)合依替米星注射液0.2 g，bid，iv gtt進行治療，3天后患者出現(xiàn)耳鳴。醫(yī)生考慮是依替米星所致，咨詢藥師。

藥師提出：依替米星屬于氨基糖苷類，其耳毒性較強；雖然萬古霉素在較高濃度時才產(chǎn)生耳毒性，但對86歲高齡患者來說，低濃度的萬古霉素也可能產(chǎn)生耳毒性，兩者聯(lián)用更容易出現(xiàn)耳毒性。藥師認為患者出現(xiàn)耳鳴是兩者共同作用導(dǎo)致的不良反應(yīng)，建議先停用依替米星，繼續(xù)使用萬古霉素，同時監(jiān)測患者聽力及腎功能。醫(yī)生接受藥師意見，患者耳鳴現(xiàn)象消失，感染得到控制。

2 討論

2.1 抗菌藥物的合理應(yīng)用直接影響到抗感染治療的成效、病人用藥的安全性、細菌的耐藥性以及醫(yī)療費用。藥師應(yīng)當根據(jù)衛(wèi)生部2004年8月頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]對臨床抗菌藥物使用進行合理有效的干預(yù)，以提高臨床治療的安全性、有效性和經(jīng)濟性。

2.2 以上案例可以看出，臨床藥師對抗菌藥物使用的干預(yù)體現(xiàn)在幾個方面：①抗菌藥物的合理選用；②抗菌藥物的用法用量；③抗菌藥物的超量使用；④抗菌藥物的重復(fù)使用；⑤抗菌藥物的不良反應(yīng)監(jiān)控?？偨Y(jié)出幾點：①使用抗菌藥物要及早確立病原體，對癥用藥；②對治療效果不佳的患者，不能盲目、隨意地換藥，應(yīng)及時作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以幫助合理選用抗菌藥物；③聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物需要有明確指征，不合理的聯(lián)合用藥，只會增加相應(yīng)的不良反應(yīng)，同時也增加藥費；④特別注意老人、孕婦、兒童這類特殊群體的用藥劑量、不良反應(yīng)、藥物相互作用，具體到一種藥物，使用前更要詳細閱讀藥品說明書，一般情況下不要超過說明書規(guī)定的劑量。

2.3 雖然醫(yī)師有豐富的治療知識和經(jīng)驗，但藥學(xué)專業(yè)知識則相對較欠缺，如有些醫(yī)生將控、緩釋長效制劑與半衰期長的藥物混為一談，而藥師正可以彌補這一不足，協(xié)助醫(yī)生提高藥物治療的安全性和有效性。臨床藥師應(yīng)充分掌握《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，從抗菌藥物的抗菌譜、藥動學(xué)特點、不良反應(yīng)和藥物相互作用等方面闡發(fā)清楚，在臨床治療中發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢，使醫(yī)生接受并采納自己的干預(yù)和建議，合理使用抗菌藥物。

3 結(jié)語

不合理使用抗菌藥物，不僅造成了醫(yī)療資源的浪費，而且容易使細菌產(chǎn)生耐藥性。一旦耐藥性的產(chǎn)生，感染將會難以控制，從而對治療造成極大的困擾，嚴重時甚至危及患者生命。臨床藥師深入臨床，利用藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢，參與臨床治療已成為醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向，這就要求作為臨床藥學(xué)主體的臨床藥師，要不斷學(xué)習(xí)、完善知識結(jié)構(gòu)、提高醫(yī)學(xué)理論和實踐水平，在醫(yī)、藥、護臨床治療團隊中發(fā)揮應(yīng)有的作用，對臨床抗菌藥物使用進行合理干預(yù)，提高抗菌藥物使用的安全性、有效性和經(jīng)濟性，從而在臨床治療中彰顯藥師的職能。

[1] 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).第12版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：334-9.

[2] 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南.第1版[M].重慶：重慶出版社，2009：58.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-5.

[4] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號，2004.

R969.3

A

1673-7806（2014）02-191-02

莊智鳳，女，主管藥師 E-mail:563905683@qq.com

2013-11-25

2013-12-16