楊曉勇，夏祥國，李 昊，顧應(yīng)江，陳禮剛，冷繼剛

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川瀘州646000）

經(jīng)蝶入路最早由Schoffer 于1907年采用，目前絕大多數(shù)的垂體腺瘤都可經(jīng)鼻蝶竇入路切除，且安全性高、并發(fā)癥少。本文回顧分析本院103例患者行經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤術(shù)，并不斷改進手術(shù)方式，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年1月至2013年1月在本院行經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤術(shù)患者103例，其中男46例，女57例；年齡17～74 歲，平均44.3 歲。伽瑪?shù)缎g(shù)后復發(fā)4例，經(jīng)鼻蝶竇術(shù)后復發(fā)2例，口服溴隱亭后效果不佳1例。頭痛29例；視力下降和（或）視野缺損60例；上瞼下垂2例；閉經(jīng)29例；泌乳18例；性功能減退14例；肢端肥大11例。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)分泌檢查 激素正常28例，泌乳素（PRL）升高42例，生長激素（GH）升高8例，促甲狀腺素（TSH）升高5例，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）升高4例，多激素升高16例。其中，同時伴有皮質(zhì)醇低下15例，伴甲狀腺功能低下9例。

1.2.2 影像學檢查 均行頭顱CT和MRI 檢查。垂體腺瘤直徑小于10 mm 1例，10～＜20mm 60例，20～＜30 mm 38例，≥30 mm 4例。

1.2.3 手術(shù)方式 術(shù)前有皮質(zhì)醇低下者，術(shù)前3 d 給予氫化可的松100 mg／d 靜脈滴注。術(shù)前1d 以氯霉素液滴鼻并修剪鼻毛。經(jīng)口插管全身麻醉患者，取仰臥位頭正中，常規(guī)消毒鋪巾，僅暴露雙側(cè)鼻腔。碘復棉球反復消毒雙側(cè)鼻腔，以3 mg 腎上腺素配5 m L 生理鹽水紗條填入雙側(cè)鼻腔3～5 min，取出右側(cè)鼻腔紗條，將擴鼻器深入蝶竇開口前方。于骨性鼻中隔交界處折斷骨性鼻中隔推向?qū)?cè)，撐開窺鼻器，分離黏膜充分顯露蝶竇前壁及雙側(cè)蝶竇開口。用骨鑿鑿開蝶竇前壁，聚維酮碘沖洗蝶竇，剝離蝶竇黏膜，鑿開鞍底骨質(zhì)，電灼硬腦膜后切開，多數(shù)情況下可見腫瘤涌出。用活檢鉗、刮匙等切除腫瘤組織，鞍膈塌陷復位，顯微鏡下見腫瘤切凈。2007～2008年均用明膠海綿壓迫徹底止血，偶有腦脊液漏取自體脂肪塊堵塞，并常規(guī)使用耳腦膠固定修補鞍底。2009～2012年，均用纖絲包裹明膠海綿后壓迫止血，常規(guī)使用耳腦膠固定修補鞍底。2012～2013年，常規(guī)使用纖絲速即紗包裹明膠海綿后壓迫止血，但不再使用耳腦膠或其他材料固定修補鞍底。取出窺鼻器，復位鼻腔黏膜及骨性鼻中隔，用直徑約1 cm、長約8 cm的空心硅膠管涂抹石蠟油后，分別塞入雙側(cè)鼻腔，絲線固定。5 d 后拔出。術(shù)后平臥10 d，頭抬高15 °～30 °。把2009年以前的病例分為A組（n＝31），2009年以后的病例分為B 組（n＝72），其中術(shù)前激素正常而術(shù)后也正常及術(shù)前激素異常而術(shù)后有不同程度恢復視為手術(shù)有效；術(shù)前激素正常而術(shù)后異常及術(shù)前激素異常而術(shù)后無明顯改變視為手術(shù)無效。按上述分組法，分析有無尿崩，無尿崩視為有效，有尿崩視無效。即明膠海綿壓迫＋耳腦膠固定法、纖絲包裹明膠海綿后壓迫＋耳腦膠固定法、紗包裹明膠海綿后壓迫法3 種方法處理鞍底，無腦脊液漏視為有效，有腦脊液漏視為無效。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

103例患者，鏡下全切除88例，其直徑小于20 mm的均達到全切除；次全切除15例，其中直徑大于30 mm的4例均僅能次全切除。典型病例術(shù)前3 d 及術(shù)后10 個月復查MRI，見圖1。

圖1 典型病例MRI 檢查結(jié)果

2.1 術(shù)后臨床表現(xiàn) 術(shù)前頭痛29例，術(shù)后頭痛不同程度的緩解28例，其中頭痛完全消失9例；術(shù)后頭痛無緩解1例。術(shù)前視力下降和（或）視野缺損60例，術(shù)后不同程度的改善51例，無改善9例；無術(shù)后視力下降和（或）視野缺損加重病例。

2.2 術(shù)后內(nèi)分泌改變 術(shù)前激素異常75例，術(shù)后激素恢復正常水平34例，不同程度下降23例，多激素中某一激素恢復正常余激素不同程度下降6例，無明顯改變12例；其中術(shù)前伴有皮質(zhì)醇和甲狀腺功能低下24例，術(shù)后不同程度上升22例，無明顯改變2例；術(shù)前激素正常術(shù)后激素低下9例。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 一過性尿崩29例，電解質(zhì)紊亂3例，經(jīng)補液等對癥處理后均恢復正常。一過性腦脊液鼻漏19例，未經(jīng)特殊處理，均自愈；腦脊液鼻漏1例，該例患者未行修復術(shù)，患者要求自動出院。無顱內(nèi)感染、死亡病例。

2.4 有效率比較A組手術(shù)有效率為54.8%（17／31），B 組手術(shù)有效率為75.0%（54／72），其差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.113，P＜0.05）。關(guān)于尿崩，A組有效率為58.1%（18／31），B組有效率為77.8%（56／72），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.163，P＜0.05）。明膠海綿壓迫＋耳腦膠固定法有效率61.3%（19／31）；纖絲包裹明膠海綿后壓迫＋耳腦膠固定法有效率87.3%（48／55）；紗包裹明膠海綿后壓迫法有效率100.0%（17／17），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝13.502，P＜0.05）。

3 討 論

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見良性腫瘤之一，經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤已成為目前治療絕大多數(shù)垂體腺瘤的首選方法［1］。

3.1 適應(yīng)證及禁忌證 臨床上常按垂體腺瘤直徑大小分類，直徑小于10 mm的稱為微腺瘤，10～30mm的為大腺瘤，大于30 mm的為巨大腺瘤。對于垂體微腺瘤的治療，目前尚有爭論。張宏偉等［2-3］認為經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體微腺瘤是安全而有效的，而且短期療效顯著。但國外部分學者更支持藥物治療泌乳素及生長激素型垂體微腺瘤，尤其是對于未育女性［4-6］。近年來，由于伽瑪?shù)兜陌l(fā)展，伽瑪?shù)吨委煷贵w微腺瘤成為治療垂體微腺瘤的又一方法，梁軍潮等［7］研究表明，伽瑪?shù)吨委煷贵w微腺瘤遠期引起垂體功能低下的發(fā)生率低，而對改善垂體功能低下有明確的效果。幾乎所有的大腺瘤都可采用經(jīng)鼻蝶竇入路切除，除（1）瘤體向鞍上發(fā)展，瘤體大部位于鞍上，僅小部位于鞍內(nèi)，呈倒葫蘆狀；（2）瘤體呈扁平橫向生長，侵入一側(cè)或雙側(cè)海綿竇；（3）影像學提示腫瘤質(zhì)地較硬者（MRIT2 加權(quán)像信號越低則腫瘤質(zhì)地越韌［8］）；（4）鼻腔或鼻旁竇炎癥；（5）嚴重心肺疾病或全身狀況差，不能耐受手術(shù)及麻醉者。

3.2 手術(shù)體會及術(shù)后并發(fā)癥的預防 熟悉掌握局部區(qū)域的解剖和變異是提高手術(shù)安全性和準確性的前提。術(shù)前矢狀位及冠狀位CT成像非常必要，一方面可以了解蝶竇氣化及分隔情況，對是否適合經(jīng)鼻蝶入路及術(shù)中尋找鞍底提供準確依據(jù)；另一方面可以評估鞍底骨質(zhì)厚度，對術(shù)中鑿開鞍底所需力度提供依據(jù)，避免用力過大，造成硬腦膜或其他組織的不必要損傷。

入路處理：嚴格沿中線方向深入，避免損傷海綿竇及頸內(nèi)動脈神經(jīng)等重要組織。打開蝶竇后聚維酮碘消毒，剝離蝶竇黏膜。蝶竇與外界相通，而常規(guī)消毒不能到達此區(qū)域，且部分患者存在慢性副鼻竇炎，故打開蝶竇后應(yīng)予以消毒，既可減少顱內(nèi)感染機會，也可減少局部感染。術(shù)后尿崩的主要原因是術(shù)中損傷垂體柄或（和）垂體后葉，而術(shù)后激素紊亂則與術(shù)中腫瘤殘余或損傷正常垂體組織有關(guān)，故術(shù)中腫瘤處理為本手術(shù)的關(guān)鍵。腫瘤處理：多數(shù)垂體腺瘤質(zhì)地脆軟，容易刮除，此時吸引器的選擇和使用很重要，（1）吸引器管徑1.0～1.5 mm為宜；（2）避免使用尖頭吸引器，防止刺破蛛網(wǎng)膜和損傷正常垂體組織；（3）使用吸引器時，前端勿伸入腫瘤組織，控制吸引器力量，以剛好能吸走刮出的瘤組織即可，以避免吸除腫瘤同時損傷垂體正常組織。2009年因上述要點的改進而使得術(shù)后激素的有效恢復（有效率分別為A組54.8%，B組75.0%）及尿崩的減少（有效率分別為A組58.1%，B 組77.8%）得到改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。鞍底處理：術(shù)中損傷鞍隔或破壞蛛網(wǎng)膜，術(shù)后腦脊液漏可能性大，此時需行鞍底修復［9］。本組病例中3 種方式處理鞍底，即明膠海綿壓迫＋耳腦膠固定法、纖絲包裹明膠海綿后壓迫＋耳腦膠固定法、紗包裹明膠海綿后壓迫法有效率分別為61.3%、87.3%、100%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后腦脊液漏病例減少的原因可能為：（1）耳腦膠能夠粘連局部組織，起到封閉鞍底的作用，但由于耳腦膠與正常組織相溶性差，在一定程度上阻礙了蛛網(wǎng)膜破口粘連及局部組織生長愈合，可能導致腦脊液鼻漏。本組病例中，自2012～2013年，17例手術(shù)均未破壞鞍隔，采用纖絲速即紗包裹明膠海綿后壓迫止血，但不再使用耳腦膠或其他材料固定修補鞍底，術(shù)后均未發(fā)生腦脊液漏。（2）隨著術(shù)者對手術(shù)技術(shù)的提高，蛛網(wǎng)膜破裂減少，從而使得腦脊液漏減少。

尿崩、腦脊液漏及激素紊亂是經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，目前對于尿崩的處理已很明確，在適當?shù)难a液量上加用氫氯噻嗪，若效果不佳，可改用口服彌凝或皮下注射垂體后葉素。本組病例中，一過性尿崩40例，在經(jīng)上述治療后均恢復正常，其中3例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，經(jīng)補液等對癥治療后也都恢復正常。本組病例中，腦脊液漏19例，均為一過性，術(shù)后1～3 d，患者自訴口咽部偶有少量液體流過，部分患者可見鼻腔硅膠管旁滲液。予以平臥、盡量避免咳嗽及用力擤鼻，3～5 d 后，上述癥狀消失，拔除鼻腔硅膠管后，未見腦脊液漏。對于術(shù)后激素仍高于正常水平，且多次復查均較高的患者，多為腫瘤殘留，治療有藥物治療和伽瑪?shù)吨委焹煞N。國外學者道使用卡麥角林、奧曲肽、蘭瑞肽及培維索孟等藥物對于治療泌乳素瘤及生長激素瘤術(shù)后激素仍較高者，可以降低激素水平，改善臨床癥狀，甚至可以控制腫瘤生長［10-14］。而對于其他激素類腫瘤則少有術(shù)后藥物治療的報道。伽瑪?shù)吨委煷贵w腺瘤已較常見，張振江等［15］認為垂體瘤術(shù)后腫瘤殘余而行伽瑪?shù)吨委熓切兄行У摹?/p>

總之，經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)是一種安全有效的方法，但是要求手術(shù)醫(yī)師既要對鞍區(qū)解剖高度熟悉，又要有豐富的顯微外科操作經(jīng)驗，方能取得良好的手術(shù)效果。

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