胡 婭，牟 玲

（解放軍第324 醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400020）

子宮角部妊娠（簡(jiǎn)稱宮角妊娠）是指受精卵附著在輸卵管近宮腔側(cè)，向?qū)m腔側(cè)生長(zhǎng)發(fā)育而不在間質(zhì)部發(fā)育［1］，其發(fā)病率低，且早期不易被發(fā)現(xiàn)。由于該種植部分的血液供應(yīng)豐富，一旦破裂就會(huì)大量出血導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者危及生命［2］?，F(xiàn)將本院收治的1例中期妊娠破裂致子宮切除，術(shù)后并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，年齡33 歲，G3P1。因“停經(jīng)3＋個(gè)月，引產(chǎn)過程中暈厥3＋h”于2010年8月29日由外院轉(zhuǎn)入本科。入科查體，心率：102 次／min，呼吸：26 次／min，血壓：91／47 mm Hg，重度貧血貌，煩躁，四肢厥冷，心肺（-），神志不清，腹部膨隆，如孕8 個(gè)月大小，移動(dòng)性濁音陽性。外院B超提示：腹腔內(nèi)大量積液。本院腹腔穿刺抽出10 m L不凝血。初步診斷：（1）子宮破裂；（2）失血性休克；（3）失血性貧血。追問家屬病史，患者末次月經(jīng)為2010年5月12日。停經(jīng)40＋d 時(shí)自測(cè)尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性，未曾就診及行B超檢查。自發(fā)現(xiàn)懷孕以來，無陰道流血、腹痛等不適。至停經(jīng)3＋個(gè)月時(shí)即8月27日到住家當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行B 超檢查發(fā)現(xiàn)胎兒畸形。于當(dāng)日再次到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院復(fù)查，仍提示胎兒畸形，腹腔囊性包塊。遂返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院要求引產(chǎn)，給予米非司酮片（150.0 mg）＋米索前列醇片（0.6 mg）藥物引產(chǎn)。于8月29日當(dāng)日口服米索前列醇600μg 后出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，于下午13：40左右突然暈厥，1 min 后清醒，訴頭昏、乏力、心慌、四肢濕冷，大小便失禁。遂由120 轉(zhuǎn)診來本院。入院后立即開放靜脈通道，吸氧、保暖，抗休克治療及術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔大量積血及血凝塊，約5000 m L。右下腹見一畸形胎兒（腹部透明，囊性膨大），長(zhǎng)約12 cm，周圍見血凝塊及胎盤組織，羊膜囊完整，子宮孕3＋個(gè)月大小，其右側(cè)壁至宮角部見一長(zhǎng)約10 cm大小破口，其內(nèi)見大量胎盤組織，未見宮內(nèi)膜組織，周圍組織明顯水腫。術(shù)中診斷：右側(cè)宮角妊娠破裂出血（術(shù)后病檢已證實(shí)）。因創(chuàng)面大無法修補(bǔ)與家屬溝通后，行子宮次全切除術(shù)。術(shù)中自體血液回輸約2300 m L，輸入紅細(xì)胞400 m L，血漿200 m L。術(shù)畢因血壓不穩(wěn)定，創(chuàng)面廣泛滲血，考慮DIC 轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。于術(shù)后6 h，發(fā)現(xiàn)患者腹部再次輕度膨隆，移動(dòng)性濁音陽性，行床旁B 超示腹腔內(nèi)積液，在普外科協(xié)助下，行盆腔引流術(shù)，引流出暗紅色不凝血約1000 m L。同時(shí)繼續(xù)積極輸入紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀補(bǔ)充血容量，糾正患者凝血機(jī)制，給予多巴胺、硝酸甘油維持循環(huán)，碳酸氫鈉糾正酸中毒［3-4］。密切觀察盆腔引流液情況等處理后，于術(shù)后第2 天，患者意識(shí)恢復(fù)清楚，拔除氣管導(dǎo)管后自主呼吸平穩(wěn)，無心慌、胸悶、呼吸困難等不適，于9月1日轉(zhuǎn)入本科，繼續(xù)給予抗炎對(duì)癥支持治療。9月4日腹部傷口拆線，Ⅱ／甲。9月5日開始出現(xiàn)不明原因的反復(fù)發(fā)熱。9月8日拔除腹腔引流管，9月13日捫及腹部切口下方一約7.0cm ×8.0 cm硬結(jié)，固定。B 超體示腹部切口下方約13.4cm ×10.8cm ×7.5 cm囊性包塊，形態(tài)欠規(guī)則，回聲不純凈，行穿刺術(shù)抽出陳舊性積血約2 m L?？紤]此包塊系術(shù)后DIC 時(shí)期切口皮下創(chuàng)面滲血包裹形成，患者術(shù)后反復(fù)發(fā)熱可能與此有關(guān)。因包塊較大，自行吸收困難，于9月16日再次行腹部切口皮下血腫清除引流術(shù)，術(shù)后7 d 傷口拆線，痊愈出院，患者從發(fā)病到平安出院共經(jīng)歷了29 d。

2 討 論

宮角妊娠是一種特殊類型的宮內(nèi)妊娠，臨床癥狀不典型，多在妊娠3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生流產(chǎn)或破裂［5］。而一旦破裂，可發(fā)生兇險(xiǎn)的出血，短時(shí)間內(nèi)可致死，是婦產(chǎn)科最為危急的急腹癥之一。超聲是目前診斷宮角妊娠的主要手段［6］。此患者孕1＋個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)懷孕后，未到醫(yī)院就診，錯(cuò)過了早期B超發(fā)現(xiàn)的機(jī)會(huì)，且患者孕早期一直無陰道流血及腹痛等不適，且有生育要求，故直到孕中期才到醫(yī)院就診，最后行B超發(fā)現(xiàn)胎兒畸形而需要引產(chǎn)。此時(shí)的B 超醫(yī)師認(rèn)為是常規(guī)產(chǎn)檢，因而只注重檢查胎兒發(fā)育的情況而忽略了胎盤位置是否異常。而以B 超為依據(jù)的婦科醫(yī)師在患者住院后也按常規(guī)給予息影藥物引產(chǎn)，即使開始宮縮較弱，也能誘發(fā)宮角妊娠著床處已很薄弱的子宮肌壁破裂而發(fā)生大出血。本例患者術(shù)后并發(fā)DIC，可能與患者在轉(zhuǎn)診來本院至手術(shù)的過程中，時(shí)間較長(zhǎng)，約3 h，耽誤了寶貴的搶救時(shí)機(jī)，腹腔出血大量消耗了凝血因子而發(fā)生術(shù)后腹腔再次滲血積液及腹部傷口處皮下血腫，而行引流術(shù)。該病例也加深了對(duì)DIC 并發(fā)癥的診斷及就治的認(rèn)識(shí)。首先，要早診斷，一旦患者出現(xiàn)出血，休克且血不凝，并且全身微循環(huán)栓塞癥狀時(shí)就應(yīng)考慮本病，并立即行血液學(xué)檢查和動(dòng)態(tài)觀察，特別是血小板進(jìn)行性下降是重要依據(jù)。其次，去除病因，本例患者就果斷的行子宮切除術(shù)，避免了進(jìn)一步的出血危及患者生命。治療上及時(shí)足量的補(bǔ)充凝血因子（新鮮血漿、冰凍血漿和冷沉淀等），及抗凝治療（肝素）等措施，患者DIC 得到有效控制，預(yù)后良好。

總之，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，要重視孕早期B超檢查［7］，尤其是陰道B超對(duì)宮角妊娠的診斷具有重要診斷價(jià)值，高度懷疑此病者，必要時(shí)行宮腔鏡、腹腔鏡等進(jìn)一步明確診斷。只要早發(fā)現(xiàn)、早治療，就可以減少誤診、漏診，降低子宮破裂的發(fā)生率，挽救患者生命。

［1］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1437.

［2］ 張秀梅.宮角妊娠誤診1例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（2）：185.

［3］ 侯代榮.產(chǎn)科DIC 19例救治體會(huì)［J］.山東醫(yī)藥，2010，54（51）：46.

［4］ 王改華，彭麗.產(chǎn)科DIC 15例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（7）：193-194.

［5］ 李巨.臨床婦產(chǎn)科急癥學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：71-72.

［6］ 王敏，馬宏偉，王海山，等.超聲檢查異位妊娠148例體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（2）：110-111.

［7］ 蔡益婷，徐望明，程佳，等.宮角妊娠的早期超聲診斷與生育需求下的處理［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，41（1）：106-108.