孫久君，何朝暉，唐玖寧，車(chē)旭東

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科400016）

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是臨床上常見(jiàn)的一種十分兇險(xiǎn)的疾病。初次出血病死率和致殘率高達(dá)40%和33%［1］。動(dòng)脈瘤破裂后即面臨再出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命與健康。因此，一旦確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，就應(yīng)積極進(jìn)行外科治療。外科治療的方式主要有開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，兩種方式各有利弊。無(wú)論選擇何種手術(shù)方式，手術(shù)后患者的預(yù)后一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。本研究回顧性分析本科最近2年收治的218例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后行手術(shù)治療患者的資料，對(duì)年齡、入院時(shí)Hunthess 分級(jí)、手術(shù)方式、CT Fisher 分級(jí)等可能影響患者預(yù)后的因素進(jìn)行多因素分析，旨在探討各危險(xiǎn)因素與aSAH患者預(yù)后的關(guān)系，提高aSAH患者臨床診治水平，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本科2011年8月至2013年7月經(jīng)頭顱CT明確診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，然后行頭顱CTA或DSA確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并行外科手術(shù)治療的患者。排除有嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病、其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。符合條件的患者共218例，其中男79例，女139例。選擇開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)140例，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)78例。

1.2 方法 記錄每個(gè)患者的性別、年齡、既往高血壓、吸煙狀況、手術(shù)方式、術(shù)中動(dòng)脈瘤是否破裂、術(shù)后是否發(fā)生癥狀性血管痙攣等資料。對(duì)患者入院時(shí)的情況進(jìn)行Hunt-hess 分級(jí)，對(duì)患者發(fā)病后初次CT結(jié)果進(jìn)行Fisher 分級(jí)。

1.3 癥狀性血管痙攣的判斷 （1）患者臨床癥狀的改變（意識(shí)加深、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙、自主神經(jīng)功能障礙）；（2）頭顱CT排除顱內(nèi)血腫、腦積水等顱內(nèi)其他因素；（3）頭顱CTA、DSA或MRA提示血管痙攣。

1.4 預(yù)后的評(píng)價(jià) 采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GOS）評(píng)價(jià)預(yù)后，分為滿(mǎn)意（GOS＞3 分 預(yù)后佳或輕度殘疾）和不滿(mǎn)意（GOS≤3分 嚴(yán)重殘疾，植物狀態(tài)或死亡）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS9.2 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間計(jì)數(shù)資料單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，先對(duì)可能的因素進(jìn)行單因素分析，再將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic 回歸模型進(jìn)行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分別對(duì)性別、年齡、入院時(shí)Hunt-hess 分級(jí)、既往高血壓、吸煙狀況、手術(shù)方式、術(shù)中動(dòng)脈瘤是否破裂、CT Fisher分級(jí)、是否發(fā)生癥狀性血管痙攣9 個(gè)指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)，各自變量賦值見(jiàn)表1。其中年齡、入院時(shí)Hunt-hess 分級(jí)、高血壓、手術(shù)方式、是否發(fā)生癥狀性血管痙攣、CT Fisher 分級(jí)6 項(xiàng)指標(biāo)均與患者手術(shù)預(yù)后有顯著相關(guān)性（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 aSAH患者外科治療預(yù)后影響因素變量賦值

表2 aSAH患者外科治療預(yù)后單因素分析［n（%）］

續(xù)表2 aSAH患者外科治療預(yù)后單因素分析［n（%）］

2.2 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、入院時(shí)Hunt-hess分級(jí)、高血壓、手術(shù)方式、CT Fisher 分級(jí)、是否發(fā)生癥狀性血管痙攣6 項(xiàng)指標(biāo)納入多因素Logist ic 分析，結(jié)果提示年齡、入院時(shí)Hunt-hess 分級(jí)、是否發(fā)生癥狀性血管痙攣、CT Fisher分級(jí)4 個(gè)指標(biāo)是aSAH患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 aSAH患者外科治療預(yù)后多因素Logistic 回歸分析

3 討 論

aSAH患者可于任何年齡階段發(fā)病，但平均發(fā)病年齡明顯低于其他類(lèi)型的腦卒中患者。文獻(xiàn)報(bào)道年齡是SAH患者預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)因子，年齡越大的患者預(yù)后越差［2］。本研究也提示年齡是患者外科治療預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＝0.0198）?？赡苁请S著年齡的增大，患者血管彈性和順應(yīng)性下降從而對(duì)血管舒縮因子的反應(yīng)性下降所致。同時(shí)，老年患者往往合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)后康復(fù)能力相對(duì)較差，這也是導(dǎo)致老年患者預(yù)后不良的一個(gè)重要原因。然而，也有學(xué)者認(rèn)為年齡與患者預(yù)后的關(guān)系不大，對(duì)于老年患者應(yīng)該根據(jù)其個(gè)體的生理狀態(tài)選擇是否手術(shù)治療［3］。

Hunt-hess 分級(jí)是目前評(píng)估aSAH患者病情嚴(yán)重程度的一個(gè)重要臨床指標(biāo)。Rosengart 等［4］研究提示Hunt-hess 分級(jí)越高，患者預(yù)后越差。Hunt-hess 分級(jí)1～3級(jí)患者入院后的主要問(wèn)題是預(yù)防再出血和腦血管痙攣，積極的手術(shù)可以改善患者預(yù)后，對(duì)于Hunt-hess 分級(jí)4 級(jí)以上患者無(wú)論是否選擇手術(shù)治療預(yù)后均較差［5］。本研究也提示入院時(shí)Hunt-hess 分級(jí)是患者外科治療預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＝0.024）。分析可能原因是分級(jí)越高，患者病情越重，患者并發(fā)再出血、腦血管痙攣、腦積水、肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，對(duì)于aSAH患者進(jìn)行入院時(shí)Hunt-hess 分級(jí)可幫助判斷預(yù)后。

腦血管痙攣是動(dòng)脈瘤破裂后的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡和致殘的重要原因［5］。由于術(shù)中對(duì)血管的機(jī)械刺激，使患者術(shù)后血管痙攣發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大，影響患者預(yù)后。本研究也提示癥狀性血管痙攣是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。對(duì)于aSAH患者，入院后常規(guī)給予鈣拮抗劑，術(shù)后給予3H（升壓、擴(kuò)容、血液稀釋?zhuān)┲委煟?］、適當(dāng)腰池腦脊液引流等預(yù)防血管痙攣的措施可以有效預(yù)防和逆轉(zhuǎn)腦血管痙攣，從而降低缺血性并發(fā)癥所致不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)［7］。

頭顱CT檢查是目前診斷腦動(dòng)脈瘤破裂引起S A H的首選方法。早期CT檢查顯示SAH的嚴(yán)重程度能較準(zhǔn)確地反映遲發(fā)性腦缺血發(fā)生的可能性［8］。Fisher 分級(jí)反映了SAH的出血量和分布位置［9］。Sacco 等［10］認(rèn)為Fisher 分級(jí)越高預(yù)后越差。本研究也提示CT Fiher 分級(jí)是患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。因此，對(duì)aSAH患者發(fā)病后應(yīng)及早進(jìn)行頭顱CT檢查，有利于評(píng)估患者病情和對(duì)預(yù)后的判斷。

綜上所述，本組研究多因素分析提示患者年齡、Hunt-hess分級(jí)、癥狀性血管痙攣、CT Fisher 分級(jí)是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，單因素分析提示患者預(yù)后還與既往高血壓、手術(shù)方式有關(guān)。但aSAH患者預(yù)后的影響因素較多且復(fù)雜，相關(guān)的研究結(jié)果也各有差異［11-12］。要想進(jìn)一步明確aSAH患者預(yù)后的影響因素，需要大樣本、前瞻性、多中心臨床研究來(lái)證實(shí)。盡管如此，在臨床實(shí)際工作中，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，采取個(gè)體化治療方案，以減低aSAH患者致殘率和病死率，改善患者預(yù)后。

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