陳偉民，李 峰，黃達(dá)德，陳文廣

（廣東省廣州市第一人民醫(yī)院心胸外科510180）

心臟移植已成為治療終末期心臟病的惟一有效手段。但是供心短缺嚴(yán)重制約了心臟移植的進(jìn)一步發(fā)展。由于腦死亡供者（DBD）日趨匱乏，人們開(kāi)始尋找DBD以外的供體。更廣意義上的心臟死亡供者（DCD）器官重新得到重視，包括開(kāi)展DCD心移植的探索［1-5］。近年一種新的藥物Rho-激酶（ROCK）的抑制劑“法舒地爾”在保護(hù)器官抗缺血-再灌注（ischemia-reperfusion，I-R）損傷方面，效果顯著［6-7］。本課題旨在探討法舒地爾對(duì)豬缺血誘導(dǎo)的DCD心的保護(hù)機(jī)制及保存效果，為今后人類(lèi)缺血誘導(dǎo)的DCD供心保護(hù)、開(kāi)發(fā)和利用，提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 健康雜種家豬16只，雄性，體質(zhì)量（28±3）kg，由廣州醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各8 只。

1.2 試劑 鹽酸法舒地爾注射液，規(guī)格為30 mg／2 m L，購(gòu)自天津紅日藥業(yè)股份有限公司。其他化學(xué)試劑均為分析純，購(gòu)自廣州化學(xué)試劑廠。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法 參照本研究組既往的方法［8-9］進(jìn)行。

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 （1）動(dòng)物氯氨酮15～20 mg／kg肌肉注射誘導(dǎo)麻醉；氯氨酮2 mg／kg 間斷靜脈注射、持續(xù)異丙酚4～6 mg·kg-1·h-1 靜脈泵入維持麻醉；維庫(kù)溴銨2 mg／kg靜脈注射誘導(dǎo)肌松和0.1 mg ·kg-1 ·h-1 靜脈泵入維持肌松。麻醉成功后氣管切開(kāi)并插管、固定，呼吸機(jī)輔助呼吸，采用容量控制型通氣模式，吸入氧濃度（FiO2）40%～50%，潮氣量（VT）8～10 mL／kg（開(kāi)胸后12 m L／kg），通氣頻率（F）20～25次／min。進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)、鼻咽溫度監(jiān)測(cè)。解剖顯露頸靜脈，穿刺置管建立靜脈通道，測(cè)定中心靜脈壓；解剖顯露股動(dòng)脈，穿刺置管，接壓力換能器和心電監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓；抽血監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓╬ H 、PO2、PCO2、SO2%、HCT）。正中切口開(kāi)胸，撐開(kāi)胸骨，剪開(kāi)心包，顯露心臟。游離升主動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈、上腔靜脈、下腔靜脈，稍抬起心尖，顯露冠狀靜脈竇，細(xì)針穿刺采血，測(cè)定基礎(chǔ)心肌酶；頸靜脈注射肝素（3 mg／kg，要求ACT＞480 s），經(jīng)右心房荷包縫合，盲性插入冠狀靜脈竇逆行插管，引出冠狀動(dòng)脈血液，量筒測(cè)定半分鐘冠狀動(dòng)脈血流量（×2 為冠狀動(dòng)脈流量），冠狀動(dòng)脈血液立即回注入動(dòng)物血管內(nèi)。經(jīng)左心室心尖部荷包縫合處尖刀戳孔，插入測(cè)壓管，接換能器、BIOPAC MP150數(shù)據(jù)放大器及PO-NE-MAH數(shù)字化數(shù)據(jù)采集／左心壓力分析系統(tǒng)，測(cè)定左心室各項(xiàng)基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。

1.3.2 動(dòng)物放血、建立缺血誘導(dǎo)DCD心模型 經(jīng)主動(dòng)脈根部插入“Y”灌注針，固定。經(jīng)“Y”灌注針一側(cè)接頭連接右心吸引，開(kāi)始快速放血，誘導(dǎo)心臟停跳［心臟缺血至完全停跳，歷時(shí)（14±4）min］。血液引入人工心肺機(jī)儲(chǔ)血器中，加入其他成分（1000 mL 血加入肝素20000 IU、甲潑尼龍琥酸鈉500 mg、青霉素40 萬(wàn)IU、慶大霉素12 IU、葡萄糖1.1 g、普通胰島素10 IU）進(jìn)行預(yù)充。心臟缺血停跳后（血壓為零，心臟停止跳動(dòng)或室顫）繼續(xù)室溫下靜置，觀察25 min，完成DCD模型建立。

1.3.3 切心 心臟室溫下靜置25 min 后，迅速將上腔靜脈用絲線兩道高位結(jié)扎，于結(jié)扎線之間切斷上腔靜脈，下腔靜脈上鉗阻斷，高位主動(dòng)脈阻斷，于主動(dòng)脈根部灌注含法舒地爾的冷stanford 液（4 ℃，20mL／kg，60mm Hg 灌注），迅速剪斷下腔靜脈作右心減壓；迅速剪開(kāi)左心耳，行左心減壓。靠近心包返折處切斷所有右側(cè)肺靜脈、左側(cè)肺靜脈；心包腔放置冰泥（保持心臟局部深低溫）。灌注完畢后，在弓部主動(dòng)脈（左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈之間）處切斷主動(dòng)脈，在肺動(dòng)脈分叉處切斷主肺動(dòng)脈，切斷心臟后面附著的心包組織，取出心臟，立即置于冷stanford 液（4 ℃）中，心臟灌注插頭插入主動(dòng)脈，固定，迅速懸掛在langendorff 裝置上（圖1）。該裝置基于心臟langendorff灌注原理，并整合人工心肺機(jī)，自行構(gòu)建。人工心肺機(jī)儲(chǔ)血器中血，經(jīng)鼓泡肺充分氧合、加溫，主泵將氧合溫血泵至langendorff 灌注裝置儲(chǔ)血瓶中。通過(guò)調(diào)整儲(chǔ)血瓶液面高度，達(dá)到不同離體心臟灌注壓。由恒溫水浴加溫后，使灌注系統(tǒng)保持恒溫。心臟灌注過(guò)程中，冠狀靜脈竇回流血，以右心吸引回收至儲(chǔ)血器中，再次循環(huán)。

1.3.4 供心離體灌注 （1）平衡：供心懸掛在離體灌注裝置上后，開(kāi)啟離體心臟灌注系統(tǒng)，充分排氣后開(kāi)放供心灌注通路，開(kāi)始氧合溫血灌注，心臟復(fù)跳（自動(dòng)復(fù)跳，或必要時(shí)除顫）。平衡初始，以40 mm Hg 汞柱低壓灌注；復(fù)跳成功后，改為常規(guī)60 mm Hg 汞柱壓力灌注。右心室前壁放置一對(duì)起搏電極，予150 次／min 起搏；整個(gè)灌注實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，灌注系統(tǒng)恒溫在38.0℃，間斷監(jiān)測(cè)血?dú)猓╬ H、PO2、PCO2、SO2%、HCT）。經(jīng)左心耳置入左心室測(cè)壓水囊，接換能器、BIOPAC MP150數(shù)據(jù)放大器及PO-NE-MAH數(shù)字化數(shù)據(jù)采集／左心壓力分析系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；量筒收集1 min 冠狀動(dòng)脈回流血，為冠狀動(dòng)脈流量（coronary blood flow，CBF）；取冠狀動(dòng)脈回流血，測(cè)定心肌酶；平衡20 min。平衡結(jié)束后，要求HR維持在每分鐘（150±3）次左右、LVEDP 15～25 mm Hg、LVPDP≥90 mm Hg 及CBF保持穩(wěn)定，未達(dá)到要求的豬心剔出實(shí)驗(yàn)。（2）冷浸浴原位保存：平衡結(jié)束后，鉗閉主動(dòng)脈灌注通路，停止心臟氧合血灌注；關(guān)閉心臟起搏器；經(jīng)供心灌注管的側(cè)孔，予單純冷stanford 液再次灌注（4 ℃，10mL／kg，60mm Hg 重力），心臟停跳。同時(shí)，將含法舒地爾的冷stanford 液（1 L，4 ℃）加入儲(chǔ)心瓶，供心保留在原位不動(dòng)（儲(chǔ)心瓶外壁用足量冰屑包埋），作供心原位冷浸浴保存2 h。在此期間，停止恒溫水浴、體外循環(huán)機(jī)，氧合器血保持旁路循環(huán)。（3）供心復(fù)跳：供心保存結(jié)束后，立即摒棄儲(chǔ)心瓶中的stanford 液，生理鹽水灌洗儲(chǔ)心瓶及下游管道1 次。重新開(kāi)啟離體心臟灌注系統(tǒng)，開(kāi)放供心灌注通路，氧合溫血恢復(fù)灌注，心臟漸復(fù)跳（自動(dòng)復(fù)跳或必要時(shí)除顫），模擬臨床上心臟植入吻合成功后，主動(dòng)脈開(kāi)放心臟復(fù)跳過(guò)程。主動(dòng)脈開(kāi)放后復(fù)灌1 h，停止心臟灌注，取下供心，結(jié)束實(shí)驗(yàn)。

圖1 豬心臟langendorff 灌注裝置

1.3.5 對(duì)照組 對(duì)照組整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中不使用“法舒地爾”（用等量生理鹽水代替），其余同實(shí)驗(yàn)組。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.4.1 心臟血流動(dòng)力學(xué) 缺血前、平衡結(jié)束后、供心保存后的復(fù)灌期，持續(xù)監(jiān)測(cè)LVEDP、LVPDP、＋dp／dt、-dp／dt、HR。

1.4.2 CBF缺血前、平衡結(jié)束后、供心保存復(fù)灌后30 min、復(fù)灌后60 min 時(shí)點(diǎn)，用量筒測(cè)定1 min冠狀動(dòng)脈血流量，為CBF。

1.4.3 心肌酶測(cè)定 缺血前、平衡結(jié)束后、供心保存后的復(fù)灌后30 min、復(fù)灌后60 min 時(shí)點(diǎn)采冠狀靜脈回流血，測(cè)定肌酸激酶（creatine，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CKMB）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）。使用本院生化室全自動(dòng)血液生化儀及Beckman Coulter 公司試劑完成測(cè)定。

1.4.4 心肌組織含水量 灌注實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，取下心臟，取右心室心肌組織約2 g，試紙拭干水分，稱(chēng)濕質(zhì)量，80℃恒溫干燥24 h，稱(chēng)干質(zhì)量，按公式計(jì)算：心肌組織含水量（%）＝（心肌組織濕質(zhì)量-干質(zhì)量）÷心肌組織濕質(zhì)量×100%。

1.4.5 心肌梗死量（IV）上述心臟切除右心室，保留左心室，垂直左心室縱軸方向切成6 塊切片，標(biāo)本以1% 氯化三苯四氮唑（triphenyl tetrazoliumchloride，TTC）磷酸緩沖液染色20 min，10% 甲醛固定24 h，參照美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院BID醫(yī)學(xué)中心方法［10］，觀察并測(cè)定心肌IV：即將梗死面積描記于專(zhuān)用薄膜上，在PC機(jī)上采用圖像處理軟件測(cè)量每張切片斷面總面積（total area，TA）及斷面中各小梗死灶面積，計(jì)算累積梗死灶面積（infarction area，IA），切片稱(chēng)質(zhì)量。按下列公式計(jì)算出IV：每一切片梗死質(zhì)量（mg）＝｛［上斷面（IA÷TA）］＋［下斷面（IA ÷TA）］×切片質(zhì)量（mg）｝／2；IV＝∑各切片梗死質(zhì)量（mg）／∑各切片質(zhì)量（mg）。

1.4.6 心肌電鏡觀察 取左心室心尖部心肌組織標(biāo)本（1 mm3大?。?，立即置于4 ℃2.5%戊二醛固定，50%～100%乙醇多級(jí)脫水，環(huán)氧樹(shù)脂包埋，超薄切片，醋酸鈾染色，透射電鏡觀察。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，兩樣本t 檢驗(yàn)（兩樣本方差有顯著差別，采用t′檢驗(yàn)），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 所有動(dòng)物均完成實(shí)驗(yàn)，包括達(dá)到平衡、保存結(jié)束后成功復(fù)蘇。缺血前、平衡后兩組比較，各項(xiàng)心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1、2。

表1 缺血前心臟血流動(dòng)力學(xué)（±s）

表1 缺血前心臟血流動(dòng)力學(xué)（±s）

★：P＞0.05，與對(duì)照組比較。

組別 LVEDP（mm Hg）LVPDP（mm Hg）HR（次／min） ＋dp／dt -dp／dt 15±0.5124.7±4.7120±41949±38.61428±48.9實(shí)驗(yàn)組 16±0.3★ 123.9±5.2★ 121±5★ 1972±43.2★1403±44.7對(duì)照組★

表2 平衡后心臟血流動(dòng)力學(xué)（±s）

表2 平衡后心臟血流動(dòng)力學(xué)（±s）

★：P＞0.05，與對(duì)照組比較。

組別 LVEDP（mm Hg）LVPDP（mm Hg）HR（次／min） ＋dp／dt -dp／dt 22±2.1109±1.5150±31790±47.31358±40.4實(shí)驗(yàn)組 21±0.2★ 118±0.2★ 150±31803±45.7★1362±36.0對(duì)照組★

平衡開(kāi)始時(shí)（實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各1例）以及心臟保存結(jié)束復(fù)灌開(kāi)始時(shí)（實(shí)驗(yàn)組2例、對(duì)照組3例）供心需除顫復(fù)跳。復(fù)跳后心肌紅潤(rùn)，為竇性心律，自主HR為每分鐘128～142 次；所有心臟均給予起搏，每分鐘150 次起搏，轉(zhuǎn)為起搏心律，心臟收縮有力。兩組在復(fù)灌后30 min，實(shí)驗(yàn)組心功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3；在實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)（復(fù)灌后60 min），兩組心功能有下降趨勢(shì)，但實(shí)驗(yàn)組仍?xún)?yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表4。

2.2 CBF變化 缺血前、平衡后，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)灌后30 min、復(fù)灌后60 min，實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表5。

表3 復(fù)灌后30 min 心臟血流動(dòng)力學(xué)（±s）

表3 復(fù)灌后30 min 心臟血流動(dòng)力學(xué)（±s）

★：P＜0.01，與對(duì)照組比較。

組別 LVEDP（mm Hg）LVPDP（mm Hg）HR（次／min） ＋dp／dt -dp／dt 21±3.9128±3.0150±31780±60.41349±45.0實(shí)驗(yàn)組 17±0.2★ 142±3.6★ 150±32228±48.9★1870±48.5對(duì)照組★

表4 復(fù)灌后60 min 心臟血流動(dòng)力學(xué)（±s）

表4 復(fù)灌后60 min 心臟血流動(dòng)力學(xué)（±s）

★：P＜0.01，與對(duì)照組比較。

組別 LVEDP（mm Hg）LVPDP（mm Hg）HR（次／min） ＋dp／dt -dp／dt 35±3.9112±3.1150±31572±56.21144±41.2實(shí)驗(yàn)組 23±0.2★ 138±3.4★ 150±32043±42.5★1782±44.6對(duì)照組★

表5 不同時(shí)點(diǎn)CBF 測(cè)定（±s，m L／min）

表5 不同時(shí)點(diǎn)CBF 測(cè)定（±s，m L／min）

★：P＜0.01，與對(duì)照組比較。

組別 缺血前 平衡后 復(fù)灌后30 min復(fù)灌后60 min對(duì)照組212±21.6204±20.3170±18.6146±16.4實(shí)驗(yàn)組 214±22.7206±21.3198±12.4★ 176±15.4★

2.3 心肌酶 兩組缺血前、平衡后，各項(xiàng)心肌酶指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。復(fù)灌后30 min、復(fù)灌后60 min，兩組均顯著升高，實(shí)驗(yàn)組升高幅度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)圖2。

圖2 冠狀動(dòng)脈回流血心肌酶測(cè)定

2.4 心肌含水量 對(duì)照組（80.3%±1.2%）明顯高于實(shí)驗(yàn)組（77.9%±0.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.5 心肌梗死量 兩組心肌各切片標(biāo)本，肉眼可見(jiàn)散在、局灶性分布的梗死病灶。對(duì)照組（25.0%±0.4%）心肌梗死量明顯高于實(shí)驗(yàn)組（16.0%±0.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.6 心肌電鏡觀察 （1）對(duì)照組：細(xì)胞核橢圓形、不規(guī)則形，核膜清晰，肌纖維排列正常，閏盤(pán)、Z 帶欠清晰，線粒體輕度腫脹，部分嵴溶解，糖原顆粒減少（圖3）；（2）實(shí)驗(yàn)組：心肌細(xì)胞核呈梭形、長(zhǎng)桿狀、橢圓形，核膜清晰，常染色體呈細(xì)顆粒狀，異染色體分布在核膜內(nèi)側(cè)，心肌纖維排列有序，閏盤(pán)、Z帶清晰可見(jiàn)，肌原纖維間有桿狀線粒體，有豐富糖原顆粒。線粒體均勻排列，可見(jiàn)清晰的線粒體嵴和膜（圖4）。

圖3 對(duì)照組電鏡圖像（×10000）

圖4 實(shí)驗(yàn)組電鏡圖像（×10000）

3 討 論

3.1 豬DCD心動(dòng)物模型的探討（1）豬DCD心離體心臟灌注模型選擇：哺乳動(dòng)物離體心臟灌注系統(tǒng)的概念，是由Oscar Langendorff［11］在一個(gè)多世紀(jì)前提出的，在生理學(xué)和藥理學(xué)的研究中得到廣泛應(yīng)用。該技術(shù)使研究者在心臟無(wú)神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)等影響因素的條件下，可以研究其心功能、HR以及冠狀動(dòng)脈的特性等。通過(guò)升主動(dòng)脈向冠狀動(dòng)脈灌注，由于灌流液壓的作用，動(dòng)脈瓣關(guān)閉，灌流液順勢(shì)流入冠狀動(dòng)脈，從而使心臟維持跳動(dòng)數(shù)小時(shí)。其缺點(diǎn)為“非工作心”，不能改變心臟的前／后負(fù)荷做功。心臟只對(duì)開(kāi)放的循環(huán)回路系統(tǒng)泵血。為此，Neely及Morgan［12］在20 世紀(jì)60年代提出“工作心”模型，并用于研究氧耗和心肌負(fù)荷關(guān)系。本研究重點(diǎn)觀察心肌缺血-再灌注損傷，故仍采用Langendorff“非工作心”模型，其符合本實(shí)驗(yàn)的要求。（2）取心及主動(dòng)脈插管技巧：盡量留有足夠的主動(dòng)脈長(zhǎng)度，為此，需高位切斷主動(dòng)脈，以免插灌注管時(shí)，插管末端有堵塞冠狀動(dòng)脈開(kāi)口可能。因此，本研究均選擇在主動(dòng)脈弓部（左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈之間）橫斷主動(dòng)脈，取出供心，置于stanford 液（4 ℃）后，快速結(jié)扎弓部的頭臂分支血管，主動(dòng)脈斷端插入主動(dòng)脈灌注管，結(jié)扎固定，銜接至離體灌注裝置上。（3）判斷供心死亡的標(biāo)準(zhǔn)：以肉眼觀察心臟完全停止跳動(dòng)（或室顫）為心臟死亡標(biāo)準(zhǔn)，而非心電圖的改變。因心臟停跳早期，心電圖仍可有心電活動(dòng)，即“電-機(jī)械”分離現(xiàn)象。（4）灌注壓力選擇及心麻液使用：本研究體外灌注時(shí)，供心在切心前及平衡后需再次停跳時(shí)，均采用冷stanford 液（4 ℃）灌注。有實(shí)驗(yàn)表明，切心時(shí)不用冷心麻液，結(jié)合在Langendorff 模型上全程采用低壓（40 mm Hg）灌注，反而可提高供心保存質(zhì)量［13］。作者仍認(rèn)為，切心前使用stanford 液灌注；平衡結(jié)束后需再次停跳時(shí)，使用冷stanford 液灌注可使心臟迅速停跳。結(jié)合復(fù)跳前短暫控制性低壓（40 mm Hg）灌注，一旦心臟復(fù)跳后恢復(fù)常規(guī)壓力（60 mm Hg）灌注，在減輕心肌損傷方面應(yīng)更有效。

3.2 鹽酸法舒地爾對(duì)DCD供心的保護(hù)效果 （1）法舒地爾是一種蛋白激酶抑制劑，為細(xì)胞內(nèi)鈣離子拮抗劑。其抑制的對(duì)象ROCK，是一類(lèi)相對(duì)分子質(zhì)量為160 ×103的絲氨酸／蘇氨酸蛋白激酶，可以介導(dǎo)下游一系列蛋白［如：肌球蛋白輕鏈磷酸酶（MLCP）、肌球蛋白磷酸酶（MYPT-1）等］磷酸化／脫磷酸化反應(yīng)［14］。法舒地爾通過(guò)肌球蛋白輕鏈磷酸化，阻斷血管收縮過(guò)程的最終階段，擴(kuò)張血管及抑制血管痙攣；抑制其他縮血管物質(zhì)，阻止Ca2＋內(nèi)流，抑制無(wú)Ca2＋存在的條件下腎上腺素或前列腺素所引起的血管收縮反應(yīng)；增加煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）的形成，抵抗氧自由基，抑制細(xì)胞骨架蛋白的降解，具有抗細(xì)胞凋亡作用；對(duì)中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的聚集、變形、移動(dòng)、浸潤(rùn)和吞噬具有直接的抑制作用，拮抗炎癥因子分泌，發(fā)揮抗炎作用；增加內(nèi)源性NO合成酶（e NOS）的表達(dá)，促進(jìn)NO生成［15］，產(chǎn)生直接擴(kuò)血管作用。Shibata 等［6］證實(shí)，在缺血前及再灌注早期應(yīng)用法舒地爾，可減輕局限性心肌頓抑模型冠狀動(dòng)脈阻斷復(fù)制中的心肌頓抑損傷；Kobayashi等［7］也證實(shí)，使用法舒地爾，可改善UW液冷浸浴保存24 h 后的兔心心功能。再灌注前應(yīng)用法舒地爾，能夠有效預(yù)防內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及減輕心肌梗死的發(fā)展。尤其在再灌注早期，缺血的心肌中Rho 的表達(dá)明顯上調(diào)和ROCK激酶被激活［16］。本研究中，在stanford 灌注液中添加法舒地爾干預(yù)，觀察到兩組在實(shí)驗(yàn)結(jié)束后切取的心肌標(biāo)本，存在梗死病灶，都為少量、散在的梗死灶改變，但實(shí)驗(yàn)組的梗死量明顯小于對(duì)照組。因此，推測(cè)在切心前及供心冷保存期間應(yīng)用法舒地爾具有減輕I-R損傷的作用。（2）心肌酶：復(fù)灌后30 min、復(fù)灌后60 min 檢測(cè)各項(xiàng)心肌酶指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)均明顯升高，實(shí)驗(yàn)組升高幅度顯著小于對(duì)照組。由此，推測(cè)鹽酸法舒地爾可以減少心肌酶的漏出。（3）CBF：法舒地爾具有強(qiáng)大的血管舒張作用。Yada 等［17］在狗的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蜕弦灿^察到，ROCK抑制劑能擴(kuò)張血管及增加CBF，且呈劑量依賴(lài)性，最大效應(yīng)劑量為0.1 mg／kg。法舒地爾增加冠狀動(dòng)脈流量的作用，推測(cè)與冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能得到保存及直接擴(kuò)血管作用有關(guān)。血管內(nèi)皮功能改善，有助于心肌灌注的改善，以及冷保存期后心肌蓄積的毒性代謝廢物的排出。內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞釋放的NO下降。NO是由eNOS，以L-精氨酸為底物所合成，其可調(diào)節(jié)血管張力。（4）心功能變化：兩組在失血前各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組取心時(shí)，已用了法舒地爾，平衡結(jié)束后，與對(duì)照組比較，仍未見(jiàn)到血流動(dòng)力學(xué)變化的差異，可能與法舒地爾作用時(shí)效性有關(guān)，即此時(shí)法舒地爾尚未起效。冷浸浴保存結(jié)束后復(fù)灌30、60 min，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，包括反映心臟舒張功能的指標(biāo)（LVEDP、-dp／dt）和收縮功能的指標(biāo)（LVPDP、＋dp／dt）。推測(cè)在這些時(shí)間點(diǎn)，取心時(shí)使用的法舒地爾開(kāi)始起效，并與冷浸浴保存時(shí)使用的法舒地爾產(chǎn)生了疊加效應(yīng)。（5）法舒地爾介入的“時(shí)間窗”：本研究在缺血前不使用法舒地爾，是基于DCD器官獲取的原則，即在這個(gè)時(shí)段，不應(yīng)使用任何與獲取器官有關(guān)的，可能加速或?qū)е滤劳龅娜魏嗡幬铮ǔ藛岱取惐拥瓤山档凸┱呙撾x呼吸機(jī)時(shí)痛苦的藥物，盡管其可能在減輕痛苦同時(shí)，也可能存在加速死亡的重疊效應(yīng)）。盡管有人作鼠無(wú)心跳供體心的研究表明，供心缺血開(kāi)始后，降溫到32 ℃中度低溫，有助于復(fù)灌期心功能的恢復(fù)［18］，本研究仍采用室溫下放置的方法，不作任何取心前的提前干預(yù)措施。且本實(shí)驗(yàn)在供心保存結(jié)束后的復(fù)灌期也未使用法舒地爾。因已有資料表明，法舒地爾有較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，臨床上，主動(dòng)脈開(kāi)放后復(fù)灌早期使用，有可能導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血壓降低，并不推薦使用。綜上所述，本研究只限于在stanford 液切心前心臟灌注，以及stanford液供心保存中使用。

本實(shí)驗(yàn)證明，對(duì)stanford 液心臟切心前灌注、stanford 液（4 ℃）供心浸浴保存兩個(gè)時(shí)段，應(yīng)用Rho 激酶抑制劑“法舒地爾”進(jìn)行干預(yù)，可控制心肌梗死量，降心肌細(xì)胞酶，抑制心肌細(xì)胞凋亡，減輕心肌水腫，改善供心冠狀動(dòng)脈灌注，改善心功能，保存心肌超微結(jié)構(gòu)完整性。提示法舒地爾能夠減輕心肌I-R損傷，提高豬缺血誘導(dǎo)心臟死亡供者心保存效果。

（志謝：感謝本院麻醉科和體外循環(huán)組的大力協(xié)助和支持?。?/p>

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