羅 毅，劉路培，黃振宇，黃善華，羅翠瓊，龍春萍

（廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院：1．急診科；2．醫(yī)務(wù)科 545006）

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療目前已經(jīng)是重癥監(jiān)護病房（ICU）患者的常規(guī)治療之一［1-2］。國外一項調(diào)查表明，在ICU中50%的患者有痛苦的經(jīng)歷，70%以上的患者出現(xiàn)焦慮和躁動［1］。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可以使患者的焦慮和躁動得到有效減輕或消除，改善睡眠且誘導(dǎo)遺忘、減輕或消除痛苦和恐懼感，使舒適程度大大提高。ICU患者常發(fā)生強烈應(yīng)激反應(yīng)，這樣會增加機體耗氧量，不利于病變器官功能恢復(fù)。而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可以減輕或消除ICU患者的不適或疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)［3］，使機體耗氧降低、器官代謝降低，促進病變器官功能恢復(fù)［4］。布托啡諾是阿片受體激動-拮抗劑，其對κ受體有激動作用，對μ受體既有激動作用也有拮抗作用，與σ受體結(jié)合力低［5］。其與κ∶μ∶σ受體的結(jié)合力為25∶4∶1［6］。布托啡諾具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用［7-8］，已在麻醉科中廣泛應(yīng)用。但目前關(guān)于布托啡諾在ICU中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的研究較少，本研究擬觀察布托啡諾在急診ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，為急診ICU患者實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時的用藥提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇本院急診科ICU收治的成年嚴重創(chuàng)傷患者60例，患者分為兩組：布托啡諾組30例，其中男21例，女9例，年齡20～45歲，平均（33．0±2．6）歲，胸部創(chuàng)傷6例，腹部創(chuàng)傷10例，全身多發(fā)傷14例；芬太尼組30例，其中男20例，女10例，年齡21～43歲，平均（34．0±1．6）歲，胸部創(chuàng)傷8例，腹部創(chuàng)傷9例，全身多發(fā)傷13例。兩組患者入科時均需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。兩組患者性別、年齡、入科時Ramsay評分和視覺模擬評分（VAS）、原發(fā)疾病等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 兩組患者入科后常規(guī)吸氧。邁瑞PM-7000監(jiān)測儀監(jiān)測患者的血壓、心率（HR）、血氧飽和度（Sp O2）和心電圖。按照原發(fā)病的實際情況給予對癥、抗感染、營養(yǎng)支持、補液及保護重要臟器功能等治療。布托啡諾組患者先靜脈注入布托啡諾10μg／kg負荷劑量，然后3 mg布托啡諾加0．9%生理鹽水至20 mL，微泵持續(xù)靜脈輸注；而靜脈注入咪達唑侖0．04 mg／kg負荷劑量后，30 mg咪達唑侖加0．9%生理鹽水至20 mL，微泵持續(xù)靜脈輸注。芬太尼組患者先靜脈注入芬太尼1μg／kg負荷劑量，然后0．3 mg芬太尼加0．9%的生理鹽水至20 mL，微泵持續(xù)靜脈輸注；而靜脈注入咪達唑侖0．04 mg／kg負荷劑量后，30 mg咪達唑侖加0．9%的重理鹽水至20 mL，微泵持續(xù)靜脈輸注。兩組患者的藥物開始輸注速度均為2 mL／h。之后每隔2 h依據(jù)患者的VAS評分和Ramsay評分調(diào)整輸注速度，以保持患者的VAS評分“≤3分”和Ramsay評分2～4分。VAS評分：用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強度。Ramsay評分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜并且積極配合治療；3分為嗜睡，但是能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但是可以被呼喚醒來；5分為處于睡眠中，對呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深度睡眠狀態(tài)，對呼喚刺激無反應(yīng)。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者用藥前的平均動脈壓（MAP）、HR、Sp O2、VAS評分、Ramsay評分。記錄兩組患者用藥后1、2、4、8、12、24 h的MAP、HR、Sp O2、VAS評分、Ramsay評分、藥物輸注速度。記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、尿潴留、頭暈、瘙癢等。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13．0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗和重復(fù)測量資料方差分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者VAS評分、Ramsay評分、藥物輸注速度的變化情況 在各個時間點兩組患者的VAS評分、Ramsay評分、藥物輸注速度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。但用藥后各時間點兩組患者的VAS評分均明顯低于用藥前（P＜0．05）；而Ramsay評分均明顯高于用藥前（P＜0．05）。見表1。

2．2 兩組患者血MAP、HR和Sp O2的變化情況 在各個時間點兩組患者的MAP、HR和Sp O2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。兩組患者用藥后各時間點的MAP、HR均較用藥前明顯下降（P＜0．05）。兩組患者用藥后各時間點的Sp O2與用藥前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。

2．3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生狀況 布托啡諾組2例患者發(fā)生惡心、嘔吐，1例出現(xiàn)尿潴留，未觀察到頭暈、瘙癢等并發(fā)癥；而芬太尼組7例患者發(fā)生惡心、嘔吐，2例出現(xiàn)尿潴留，1例出現(xiàn)頭暈，未發(fā)生瘙癢患者。布托啡諾組患者惡心、嘔吐發(fā)生率較芬太尼組患者低（P＜0．05）。

表1 兩組患者不同時間VAS評分、Ramsay評分、藥物輸注速度的變化情況（±s）

表1 兩組患者不同時間VAS評分、Ramsay評分、藥物輸注速度的變化情況（±s）

a：P＜0．05，與用藥前比較；—：表示此項無數(shù)據(jù)。

時刻VAS評分（分）布托啡諾組 芬太尼組Ramsay評分（分）布托啡諾組 芬太尼組藥物輸注速度（mL／h）布托啡諾組 芬太尼組用藥前 8．45±1．21 8．32±1．60 1．28±0．34 1．25±0．40——用藥后1 h 2．30±0．81 a 2．35±0．72 a 2．61±0．55 a 2．68±0．43 a 2．23±0．35 2．22±0．51用藥后2 h 2．34±0．73 a 2．31±0．82 a 2．70±0．41 a 2．65±0．31 a 2．18±0．18 2．20±0．32用藥后4 h 2．41±0．69a 2．36±0．51 a 2．60±0．35 a 2．71±0．21 a 2．20±0．41 2．23±0．43用藥后8 h 2．39±0．45 a 2．40±0．39 a 2．58±0．51 a 2．63±0．54 a 2．19±0．20 2．21±0．41用藥后12 h 2．32±0．91 a 2．38±0．74 a 2．63±0．32 a 2．60±0．36 a 2．21±0．20 2．18±0．38用藥后24 h 2．42±0．85a 2．32±0．67 a 2．68±0．46 a 2．69±0．33 a 2．23±0．15 2．20±0．23

表2 兩組患者不同時間MAP、HR和Sp O2的變化情況（±s）

表2 兩組患者不同時間MAP、HR和Sp O2的變化情況（±s）

a：P＜0．05，與用藥前比較。

時刻MAP（mm Hg）布托啡諾組 芬太尼組HR（次／min）布托啡諾組 芬太尼組Sp O2（%）布托啡諾組 芬太尼組用藥前 92．8±11．3 93．2±8．7 97．2±9．3 96．6±10．1 98．8±1．2 98．5±1．6用藥后1 h 81．9±13．1a 82．3±10．2 a 81．7±8．9 a 82．4±9．2 a 98．4±1．6 98．1±1．9用藥后2 h 82．2±10．2 a 81．8±15．2 a 82．2±10．3 a 82．2±9．1 a 98．1±2．1 98．7±3．9用藥后4 h 82．4±12．1 a 81．9±13．2a 82．1±9．4 a 81．9±8．1a 98．4±2．5 98．5±2．4用藥后8 h 81．8±11．1a 82．1±12．3 a 81．8±9．6 a 82．3±6．4 a 98．5±1．8 98．3±2．1用藥后12 h 82．0±9．8 a 82．1±10．8 a 82．4±10．4 a 82．5±9．3 a 98．2±1．9 98．4±2．5用藥后24 h 82．4±13．5 a 82．2±11．5a 82．1±8．6 a 82．0±7．4a 98．5±2．3 98．2±1．9

3 討 論

本研究結(jié)果顯示用藥后各時間點兩組患者的VAS評分均明顯低于用藥前（P＜0．05），而Ramsay評分均明顯高于用藥前（P＜0．05），但在各個時間點兩組患者的VAS評分、Ramsay評分和藥物輸注速度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），表明布托啡諾與芬太尼的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)。布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用是通過興奮脊髓κ受體產(chǎn)生的［9］，鎮(zhèn)痛效果為布托啡諾∶嗎啡＝1∶5～8倍［7］，布托啡諾興奮脊髓κ受體還可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用［8］。關(guān)于布托啡諾的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，在麻醉科術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中的研究均表明布托啡諾與芬太尼的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)［10-12］，本文研究結(jié)果與以上研究一致。

布托啡諾很少抑制患者循環(huán)功能，對部分患者甚至升高血壓［13］，Vogelsang等［14］的研究中也顯示布托啡諾幾乎不影響循環(huán)功能。而芬太尼理論上對循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用也較小，部分患者可能會引起HR減慢［15］。但本研究中在各個時間點兩組患者的血壓和HR之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），表明本研究中兩種藥物對循環(huán)系統(tǒng)的影響差異不大。但兩組患者用藥后各時間點的MAP、HR均較用藥前明顯下降（P＜0．05），這可能與患者的疼痛減輕，應(yīng)激反應(yīng)減弱有關(guān)。

布托啡諾的呼吸抑制作用理論上較芬太尼弱，因為阿片類藥物的呼吸抑制作用與μ2受體激動有關(guān)，而布托啡諾主要激動κ受體，對μ受體既有激動作用也有拮抗作用［6］。在Talbert等［16］研究中30μg／kg的布托啡諾才輕微抑制患者呼吸功能，而抑制作用持續(xù)時間小于7 min，在隨后的進一步研究中即使短時間內(nèi)自愿者布托啡諾劑量達到15 mg／70 kg，布托啡諾的呼吸抑制作用并不隨累積劑量的增加而增強，表明布托啡諾的呼吸抑制作用有“封頂效應(yīng)”。芬太尼則主要激動μ受體，故其呼吸抑制非常明顯［17］。但本研究中在各個時間點兩組患者的Sp O2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），原因可能是：（1）本研究中兩種藥物應(yīng)用劑量均較小，在這個劑量下兩者對患者的呼吸抑制作用均非常輕微。既往的研究結(jié)果也表明兩種藥物在術(shù)后鎮(zhèn)靜中應(yīng)用時均對患者的呼吸無抑制作用［11，18］。（2）可能與ICU中患者持續(xù)吸氧有關(guān)，即使患者出現(xiàn)呼吸抑制，在吸氧情況下，患者也不表現(xiàn)為Sp O2下降。

惡心、嘔吐的產(chǎn)生也與興奮μ2受體有關(guān)，因μ2的興奮可導(dǎo)致胃、十二指腸平滑肌張力升高、胃腸排空減慢，而布托啡諾對μ受體的作用輕微，故胃腸道反應(yīng)輕。在本研究中布托啡諾組患者發(fā)生惡心、嘔吐也明顯少于芬太尼組，而尿潴留、頭暈、瘙癢等并發(fā)癥的發(fā)生率兩組則無明顯差異。兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率與之前的研究結(jié)果一致［18-19］?？傊?，布托啡諾因其獨特的藥理學(xué)作用，具有效果好且不良反應(yīng)少等優(yōu)點，值得在急診科ICU中用于患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。

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